基于因子分析法的城市医疗体系协作评价研究

李亚运，钱东福，苗豫东



基于因子分析法的城市医疗体系协作评价研究

李亚运，钱东福，苗豫东

211166江苏省南京市，南京医科大学医政学院(李亚运，钱东福，苗豫东)；健康领域社会风险预测治理协同创新中心(李亚运，钱东福)

【摘要】目的探讨不同模式下城市医疗体系协作开展情况，提出改进意见，为未来的协作方式提供参考依据。方法本研究确定了3种主要的协作模式，分别是南京市中大医院、鼓楼医院和所辖社区卫生服务中心的松散协作模式(松散模式)；武汉市第五医院直管社区卫生服务中心模式(直管模式)；镇江市医疗集团模式(集团模式)。选取这3种协作模式下协作医院和社区卫生服务机构的医务人员与管理者为研究对象。于2013年9月对受访者进行实地调查，问卷内容包括基本信息、协作开展的基本情况及主要障碍、对协作的认知评价等。在文献阅读和专家咨询的基础上，结合课题组前期研究，选取13个指标用于评价协作现状。采用因子分析法提取主要成分，并对不同模式、职业类别受访者对协作现状的评价进行综合分析。结果共提取4个公因子，分别为慢性病预防与管理因子、诊疗服务因子、信息连续性因子、业务学习进修因子。松散、直管、集团模式受访者对协作现状评价的综合得分分别为-0.12、0.17、-0.08，医务人员、管理者对协作现状评价的综合得分分别为-0.02、0.05。结论慢性病预防与管理、诊疗服务、信息连续性、业务学习进修4个因子可对协作模式进行综合评价。不同模式在各个因子上的得分存在差异。管理者和医务人员对协作开展情况的评价不一致，需要建立有效的利益调整策略和适当的激励机制。

【关键词】卫生服务；合作行为；城市；因子分析法

李亚运，钱东福，苗豫东.基于因子分析法的城市医疗体系协作评价研究[J].中国全科医学，2016，19(19)：2241-2245.[www.chinagp.net]

LI Y Y,QIAN D F,MIAO Y D.Evaluation of the collaboration among different urban medical collaboration systems based on factor analysis[J].Chinese General Practice，2016，19(19)：2241-2245.

构建新型基本医疗服务体系，实现优势互补和分工协作，是新一轮医改方案的重要内容。2010年2月发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》也明确指出了要建立并完善公立医院与基层医疗机构的分工协作机制[1]。在这样的背景下，国内各地对于城市医疗服务体系整合与协作的探索方兴未艾，协作的模式也多种多样。不管何种模式，最终都将由医务人员和管理者参与落实，其对于协作现状的评价也更具有发言权。本研究选取了目前3种主要的协作模式，以医务人员和管理者为研究对象，运用因子分析法评价协作现状并进行比较分析，以期对未来的城市卫生服务体系协作提供实证依据。

1对象与方法

1.1研究对象根据文献检索及前期实地了解，本研究确定了3种主要的协作模式，分别是南京市中大医院、鼓楼医院和所辖社区卫生服务中心的松散协作模式(松散模式)；武汉市第五医院直管社区卫生服务中心模式(直管模式)；镇江市医疗集团模式(集团模式)。选取这3种协作模式下协作医院和社区卫生服务机构的医务人员与管理者为研究对象。纳入标准：(1)参与过社区卫生服务机构与大医院协作工作或对协作服务开展较为了解的医务人员或行政人员；(2)工作时间至少半年。排除标准：(1)调查期间不在岗的医务人员或行政人员；(2)不愿合作者。

1.2研究方法

1.2.1问卷调查于2013年9月对受访者进行实地调查，问卷内容包括基本信息、协作开展的基本情况及主要障碍、对协作的认知评价等。共发放问卷234份，剔除漏填问卷，实际回收有效问卷202份，有效回收率为86.3%。问卷数量满足因子分析要求。

1.2.2因子分析因子分析本质上是一种降维处理方式，其从变量相关系数的矩阵内部结构入手，对原变量中的信息重叠部分提取和综合成几个潜在的因子，并用这些因子去描述原来多个变量的相关关系[2]。

在文献阅读[3]和专家咨询的基础上，结合课题组前期研究[4-5]，选取了13个指标用于评价协作现状，分别是：绿色转诊通道的实现程度(X1)、信息传递及时性(X2)、信息共享程度(X3)、社区医生到协作大医院进修情况(X4)、协作大医院提供业务培训情况(X5)、协作医院医生到社区坐诊情况(X6)、协作医院为社区卫生服务机构患者提供实验室检查服务情况(X7)、协作医院医生为社区提供会诊情况(X8)、协作医院医生职称晋升前到社区卫生服务机构服务一年情况(X9)、共同制定的慢性病治疗方案实现程度(X10)、协作医院医生提供慢性病防治指导情况(X11)、社区医生对协作医院的出院患者进行随访管理情况(X12)、协作医院对社区慢性病管理患者定期体检和病情评估情况(X13)。指标回答选项参考Likert量表，共5个维度：“非常好”“较好”“一般”“较差”“非常差”，分别对应5～1分。

2结果

2.1基本情况松散、直管、集团模式分别调查受访者61、75、66例，其中医务人员与管理者人数比为2.74∶1(148∶54)；社区卫生服务机构与医院人数比为2.37∶1(142∶60)。不同模式下受访者的性别、文化程度、职业类别间差异有统计学意义(P<0.05)；而年龄、工作年限、职称、工作机构间差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2基于因子分析法的协作现状研究

2.2.1适宜性分析因子分析要求原变量具有相关性。相关系数矩阵见表2。采用Bartlett球形检验，χ2=1 591.29，P<0.001，拒绝“H0：相关系数矩阵是单位阵”的假设。KMO=0.918。一般认为，KMO>0.900适合做因子分析。

2.2.2数据预处理因子分析首先需对数据进行同向化和标准化处理。本研究中所采用的13项指标均为正向指标，标准化处理则由SPSS软件自行完成。

2.2.3公因子提取采用主成分法提取公因子，首先提出特征值大于1的因子，得到2个因子，累积方差贡献率为63.51%。观察特征值发现，第3、4因子的特征值为0.976和0.757，接近于1，故考虑抽取因子的固定数量为4。此时，累积方差贡献率为76.84%，即这4个因子可解释原变量76.84%的信息(见表3)。

表1　不同模式下受访者的基本情况比较

注：a为F值；松散模式中，文化程度、职称分别均缺失2例，直管模式中，性别、职称分别缺失1、8例，集团模式中性别、文化程度、职称分别缺失2、2、3例

表2　原始变量的相关系数矩阵

注：-代表数据重复，不再予以表示；X1=绿色转诊通道的实现程度，X2=信息传递及时性，X3=信息共享程度，X4=社区医生到协作大医院进修情况，X5=协作大医院提供业务培训情况，X6=协作医院医生到社区坐诊情况，X7=协作医院为社区卫生服务机构患者提供实验室检查服务情况，X8=协作医院医生为社区提供会诊情况，X9=协作医院医生职称晋升前到社区卫生服务机构服务一年情况，X10=共同制定的慢性病治疗方案实现程度，X11=协作医院医生提供慢性病防治指导情况，X12=社区医生对协作医院的出院患者进行随访管理情况，X13=协作医院对社区慢性病管理患者定期体检和病情评估情况

表3　旋转前后总的解释方差

2.2.4因子旋转及命名为突出因子与其载荷较大的变量的联系，运用最大方差法对成分矩阵进行旋转(见表4)。13个变量的共同度为0.667～0.894，表明每个变量的大部分方差都可以被所提取的4个因子解释。从载荷矩阵可以看出，F1在协作医院医生提供慢性病防治指导情况、协作医院对社区慢性病管理患者定期体检和病情评估情况、共同制定的慢性病治疗方案实现程度、社区医生对协作医院的出院患者进行随访管理情况4个原始变量上有较大载荷，因此将F1命名为慢性病预防与管理因子。F2在协作医院医生为社区提供会诊情况、协作医院为社区卫生服务机构患者提供实验室检查服务情况、协作医院医生到社区坐诊情况、协作医院医生职称晋升前到社区卫生服务机构服务一年情况4个原始变量上有较大载荷，因此将F2命名为诊疗服务因子。F3在信息传递及时性、绿色转诊通道的实现程度、信息共享程度3个原始变量上有较大载荷，转诊的绿色通道建立在信息沟通顺畅的基础上，因此将F3命名为信息连续性因子。F4在社区医生到协作大医院进修情况、协作大医院提供业务培训情况2个原始变量上有较大载荷，因此将F4命名为业务学习进修因子。

表4　旋转后的成分矩阵

注：-代表<0.500

2.2.5因子得分与综合评价运用回归法计算受访者的因子得分以进行比较分析，同时为了反映不同模式、职业类别受访者对协作开展情况的评价，以各因子方差贡献率占总贡献率的比值作为因子的系数，计算出综合得分，F=(24.50×F1+22.63×F2+16.73×F3+12.98×F4)/76.84。不同模式、职业类别受访者在各个因子上的平均得分和综合得分及排序见表5。

表5不同模式、职业类别受访者在各因子上的平均得分和综合得分及排序

Table 5Average scores,comprehensive scores and sort for each factor of different modes and occupations

组别F1排序F2排序F3排序F4排序F排序模式 松散-0.2130.002-0.193-0.082-0.123 直管0.2210.1010.1410.2710.171 集团-0.052-0.1230.022-0.223-0.082职业类别 医务人员0.021-0.0420.071-0.172-0.022 管理者-0.0520.121-0.2020.4510.051

注：因子得分为正表明高于平均水平；得分为负表明低于平均水平

3讨论

本研究中，慢性病预防与管理因子和诊疗服务因子占了较大权重，这两项工作也是医院和社区卫生服务机构协作的主要内容，而信息连续和业务学习进修也是协作中必不可少的部分，因此综合评价模型能够较为客观地反映协作现状。同时，也提示未来的协作可以以慢性病服务提供和提升社区卫生服务水平为重要抓手[6]，实现区域卫生服务体系的整体协同发展。

3.1不同协作模式开展情况比较以南京为代表的松散模式开展方式为：医疗机构间签订合作协议，互相约定协作内容等，在同等条件下，优先以协作对象作为首要选择。基于合作协议的模式使得医院和社区卫生服务中心相互间的约束力较弱。以武汉为代表的直管模式开展方式为：在武汉市卫生局的指导下，武汉第五医院对辖区内公办社区卫生服务中心的人、财、物进行直接的全面管理。社区卫生服务机构的法人地位、公益性质以及职责不变[7]。以镇江为代表的集团模式开展方式为：大医院以资金和技术为纽带与社区卫生服务机构开展协作，同时成立相应的管理中心负责协调联系。但是双方的协作并不涉及人、财、物的转变[8]。

尽管3种模式受访者的性别、文化程度间有差异，但尚未有研究表明这两因素对于协作服务评价存在影响。从实际角度考虑，对于协作评价的准确性是与其工作年限相关的，而3种模式受访者的工作年限间并无差异，因此可认为受访者的基本情况差异对于协作服务评价无明显影响。从因子得分的平均值可以看出，直管模式下协作能够较为顺畅地展开，各因子的得分均位列第1，且与第2有较大差距。具体措施上，武汉第五医院派出专家团直管社区卫生服务机构，可有效规避机构目标、运行制度、利益分配的差异，形成真正意义上的

“一家人”。由于管理权和考核权的统一，双方的资源整合实现最大化。医院通过开展慢性病防治及其他协作项目可提高社会和经济效益，社区则提升了服务能力，形成双赢格局。集团模式下，由于成立了管理中心，统一制定标准、规范，信息连续性较高，同时上下联动有效开展了慢性病防治项目。但是协作医院参与社区卫生服务机构诊疗服务和社区卫生服务机构医务人员参与业务学习这两项工作开展的并不顺利，这与会诊、定期坐诊、带教和培训工作缺乏有效的经济激励措施有关，而社区医生则因工作琐碎，无暇参与繁多的培训[9]。松散模式下由于双方缺乏共同的利益诉求，因此在慢性病防治和信息连续上开展情况较差，表现出较低的协作度。但是在南京地区，其松散的协作模式中诊疗服务和业务学习进修情况较好，表明尽管总体协作是松散的，但是在共同提高医院和社区卫生服务机构的服务能力上，协作对象的目标是一致的，辅以适当的激励措施，可促使双方求同存异，使得协作顺利进行。

总之，在选取的3种模式中，综合来看，直管模式的协作开展情况优于集团模式，集团模式优于松散模式。综合得分的位次表明了行政力量在协作中的重要性。同时，在协作中需要协调处理好各方的利益诉求，针对各利益相关者的角色定位制定合理有效的利益调整策略[10]，此外，需要辅以适当的考核激励措施，使得医务人员有动力参与到协作服务之中。当利益诉求难以达成一致时，可在利益分歧较小的方面先行开展协作，最终实现以点带面的效果。

3.2不同职业类别人员对协作开展情况的认知比较本研究中3种模式受访者的职业类别间有差异，进一步探讨不同职业类别受访者对协作服务的评价，结果显示在各因子中，医务人员和管理者的认知评价并不完全一致。管理者认为在协作中，诊疗服务和业务学习方面开展情况较好。但作为这两项协作的最终落实人和参与者，医院人员对于这两项的评价并不高，这与医院人员工作繁重有关，倘若缺乏有效的考核激励，对于管理者下达的任务也只是疲于应付，实际效果并不佳。此外，管理者对于目前协作中的慢性病防治与信息连续的开展情况给予了较低的评价，体现了管理者对于这两项工作的重视与期望，但是就医务人员而言，承担这两项工作似乎是额外工作。对于额外的付出，若缺乏激励措施，则无法激发工作的积极性，只会安于现状，因此医务人员给出了目前开展情况尚可的评价。

管理者和医院人员对协作开展情况的评价差异归根到底是立场的不同，若要在政策期望效果和实际获得效果上取得一致，有赖于管理者和医务人员的换位思考，明确双方在协作中的关切点。管理者应通过制定适当的政策激励措施，激发医院人员参与协作的意愿，促进协作工作更有力的实施。

作者贡献：李亚运负责资料收集、撰写文章，并对文章负责；钱东福负责调查设计与评估，并对文章进行指导；苗豫东负责试验实施，并对文章进行审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：崔沙沙)

Evaluation of the Collaboration Among Different Urban Medical Collaboration Systems Based on Factor Analysis

LIYa-yun,QIANDong-fu,MIAOYu-dong.

SchoolofHealthPolicy&Management,NanjingMedicalUniversity,Nanjing211166,China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the situation of urban medical collaboration under different modes and come up with suggestions for improvement in order to provide references for further collaboration.MethodsThe study identified three major collaborative modes:loose cooperative mode of Nanjing Zhongda Hospital,Gulou Hospital and community health service centers (loose mode);the mode of community health service centers under the direct administration of the Fifth Hospital of Wuhan (direct administration mode);the medical group mode of Zhenjiang (consortium model).The medical workers and administrators of cooperative hospitals and community health service centers under the three collaborative modes were chosen as subjects.In September 2013,we conducted field investigations on the subjects,and the questionnaire content included basic information,the situation and major barriers of collaboration,and the evaluation of collaboration,etc.On the basis of literature reading and expert consultation and according to the preliminary studies,we selected 13 indexes for the evaluation of collaboration status.Main components were extracted using factor analysis,and comprehensive analysis was made on the collaboration status evaluated by subjects under different modes and of different occupations.ResultsFour common factors were extracted,namely chronic disease prevention and management,diagnosis and treatment,information continuity,and further education on professional work.The comprehensive scores given on collaboration status by subjects under loose mode,direct management mode and consortium mode were -0.12,0.17 and -0.08 respectively,and the comprehensive scores given on the collaboration status by medical workers and administrators were -0.02 and 0.05 respectively.ConclusionComprehensive evaluation on the collaborative mode can be performed in terms of four factors which are chronic disease prevention and management,diagnosis and treatment,information continuity,and further education on professional work.Difference exists in the score of each factor under each mode.Inconsistency exists in the collaboration status evaluated by managers and medical workers,thus effective strategies for benefit adjustment and proper incentive mechanism are needed.

【Key words】Health services;Cooperative behavior;Cities;Factor analysis

基金项目：国家自然科学基金面上项目(71173118)——医院和社区协作模式下慢性病医疗服务提供整合评估与改进策略研究；江苏省“青蓝工程”项目资助

通信作者：钱东福，211166江苏省南京市，南京医科大学医政学院，健康领域社会风险预测治理协同创新中心；

【中图分类号】R 197

【文献标识码】A

DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.19.003

(收稿日期：2016-02-10；修回日期：2016-04-15)

·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

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