改良法经鼻置胃管的应用解剖学研究*

范光碧郑宇杰周正丽王云王晶汤华军



改良法经鼻置胃管的应用解剖学研究*

范光碧①郑宇杰①周正丽①王云①王晶①汤华军①

【摘要】目的：为临床提供改良法经鼻置胃管的应用解剖学信息。方法：选取30例无畸形和外伤的尸体标本，分别在传统法和改良法两种不同姿势下经鼻置胃管，对放置胃管穿经的鼻腔、咽、食管进行解剖和测量，传统法经鼻置胃管测量设为对照组，改良法经鼻置胃管测量设为试验组。结果：对照组舌骨后缘至咽后壁距离（28.34±1.22）mm，试验组舌骨后缘至咽后壁距离（25.65±0.98）mm，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组颅底至舌骨后缘距离（78.47±1.73）mm，试验组颅底至舌骨后缘距离（74.28±1.42）mm，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组鼻腔-咽-食管的角度为（94.00±1.02）°，试验组鼻腔-咽-食管的角度为（125.00±2.54）°，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：改良法置胃管能减小插管路径的曲度，减轻置管时对咽壁的刺激，降低咽反射强度，利于胃管的置入。

【关键词】改良法； 胃管； 应用解剖学

①西南医科大学人体解剖学教研室 四川 泸州 646000

Medical Innovation of China，2016，13（16）：001-004

First-author's address：Department of Anatomy，South West Medical University，Luzhou 646000，China

经鼻置胃管是一种临床各科经常会用到的常规护理操作技术，在鼻饲营养、胃肠减压、急救洗胃等工作中尤其重要［1-7］。但是，临床上各种原因所引起的胃管插入困难，误入气管诱发呛咳，呼吸困难，甚至患者死亡等也经常发生。另外，由于纤维胃镜的插入路径与经鼻胃管相同，因而也存在类似的插入困难及并发症问题。因此，如何科学、安全、高效并舒适地开展放置胃管、胃镜的临床操作，一直是临床护理置管技术研究领域中的一个热点和难点［8-15］。前期试验研究发现通过改变患者体位、姿势可明显减少对患者咽喉部神经的刺激，减轻患者恶心、呕吐等不良反应。本试验拟通过对不同姿势的尸体标本经鼻置胃管时进行解剖测量，阐明改良法经鼻置胃管的解剖学基础，探寻最佳的置管姿势和角度。

1　资料与方法

1.1一般资料 新鲜成人尸体标本30例，女8例，男22例，标本头颈、胸腹部无创伤和畸形，无手术史，标本由四川医科大学解剖教研室提供。实验工具包括：电动切割机（冀发，JFTCM-200-920）、游标卡尺（锡丰FH-200，精确到0.01 mm）、量角器（长鹿CL707301，精确到1度）、数码相机（索尼Sony，DSC-H400）、胃管（FreKa斗型15号）等。

1.2方法

1.2.1标本的选取与灌注固定 将30例头颈、胸腹部无创伤和畸形，无手术史的新鲜成人尸体标本进行股动脉插管，高压注入4%福尔马林固定液1000 mL，使全身组织器官充分灌注固定。

1.2.2标本的切割与解剖暴露 将灌注固定完毕的尸体标本，依次平放固定于电动切割解剖台，摆放一定要平整和端正，头颈躯干保持中线一致，启动电动切割机从上往下的方向沿正中矢状面进行快速切割，将尸体标本切割成基本对称的两半。切割后的标本，鼻、咽、喉左右对称，食管因尸体姿势和切割的误差有4例偏斜未完全切开，用手术刀将其剖成左右两半。

1.2.3试验标本分组、观察与测量 将切割后的标本平放于尸体测量台，采用仰卧姿势，对照组采用去枕自然仰卧位传统法置胃管；试验组采用改良法置胃管，将枕头置于患者的头和肩部，颈部再垫一个小枕，头向后仰，以减小咽部弯曲，分别观察鼻腔-咽-食管的角度和走行曲线变化，鼻腔内径、咽腔内径、食道内径的变化，并进行分析比较。

1.3统计学处理 使用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料采用（±s）表示，比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组经鼻置胃管鼻部的应用解剖学测量结果比较 对照组传统法鼻后孔与咽腔后壁的距离（17.35±1.25）mm，试验组改良法鼻后孔与咽腔后壁的距离（18.63±1.17）mm，改良法能明显增加鼻后孔与咽腔后壁的距离，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　两组鼻部的应用解剖学测量结果比较（±s）　mm

表1　两组鼻部的应用解剖学测量结果比较（±s）　mm

*与对照组比较，P＜0.05

最大径　　最小径　　至硬腭最小径　　至鼻中隔最小径　距咽腔后壁距离　　距鼻咽顶壁距离对照组（n=30）　12.32±0.87　7.19±0.58　7.66±0.57　7.46±0.48　17.35±1.25　11.49±1.06试验组（n=30）　11.75±0.46　6.74±0.33　7.64±0.61　7.19±0.43　18.63±1.17*　11.35±0.94组别　　鼻前庭　下鼻甲　鼻后孔

2.2两组经鼻置胃管咽部的应用解剖学测量结果比较 对照组传统法舌骨后缘至咽后壁距离（28.34±1.22）mm，试验组改良法舌骨后缘至咽后壁距离（25.65±0.98）mm，改良法明显缩小了舌骨后缘至咽后壁距离，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组传统法颅底至舌骨后缘距离（78.47±1.73）mm，试验组改良法颅底至舌骨后缘距离（74.28±1.42）mm，改良法明显缩短了颅底至舌骨后缘距离，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2　两组咽部的应用解剖学测量结果比较（±s） mm

表2　两组咽部的应用解剖学测量结果比较（±s） mm

*与对照组比较，P＜0.05

组别　　舌根最凸点咽腔最小径舌骨后缘至咽后壁距离会厌至腭垂距离颅底至舌骨后缘距离对照组（n=30）9.51±1.02 28.34±1.22 24.11±2.75 78.47±1.73试验组（n=30）9.97±0.54 25.65±0.98*23.49±3.13 74.28±1.42*

2.3两组食管的应用解剖学测量结果比较 对照组传统法食管第一狭窄的宽度（3.24±0.38）mm，试验组改良法食管第一狭窄的宽度（3.91±0.54）mm，改良法明显能增加食管第一狭窄的宽度，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3　两组食管的应用解剖学测量结果比较（±s）

表3　两组食管的应用解剖学测量结果比较（±s）

*对照组比较，P＜0.05

食管第三狭窄位置（%）　宽度（mm）　　位置（%）　宽度（mm）　　位置（%）　宽度（mm）对照组（n=30）C6（86.23）　3.24±0.38　 100.73±4.92　 T4（56.71）　3.53±0.72　 151.96±3.58　 T10（64.86）　4.72±0.28试验组（n=30）C6（87.45）　3.91±0.54*　99.12±3.78　 T4（57.46）　3.57±0.51　 149.95±4.15　 T10（65.24）　4.58±0.31组别　　食管第一狭窄　　第一、二狭窄间距（mm）食管第二狭窄　　第二、三狭窄间距（mm）

2.4两组不同姿势测量鼻腔-咽-食管的角度变化比较 传统法鼻腔-咽-食管的角度为（94.00±1.02）°，改良法鼻腔-咽-食管的角度为（125.00±2.54）°，改良法能显著增大鼻腔-咽-食管的角度，减小插管路径的曲度，两组比较差异有统计学意义（t=2.31，P=0.03）。

3　讨论

根据有关文献［10-17］报道，影响经鼻插入胃管成功率及其安全性的因素很多，主要有：（1）胃管的材质、规格、型号和插入时的硬度等因素。（2）神经和心理反应，主要指胃管刺激咽壁、喉口、食管壁等引发的恶心、呕吐、咽喉肌痉挛等，情绪则是护患配合的前提。（3）患者的体位和姿势变化，有坐位、半卧位、仰卧位、侧卧位、俯卧位等，但报道的文献多有矛盾之处。（4）患者的意识状态和配合能力，患者越清醒、越配合则越容易一次性插管成功，因而常规插管对患者的吞咽配合依赖性强。（5）是否运用特殊的插管（引导）技巧，例如饮水法、指压法、牵舌法、提下颌、拔管法或放气法等有利于成功插管的个性化护理操作。（6）咽、食管和喉部存在增加插管阻力的其他因素，如气管插管、异物停留和咽喉部、食管水肿或肌肉痉挛或麻痹等。（7）护士的技术水平、综合素质等。

众所周知，临床用常规法经鼻置胃管时，很大程度上需要靠患者的配合吞咽去引导胃管进入食管，即在所有影响插管的因素中，成功的关键是减少对咽喉部神经的刺激和恶心、呕吐等不良反应［18-20］。咽喉部神经分布丰富，咽神经丛由舌咽神经、迷走神经咽支（内含副神经运动纤维）和交感神经的分支构成，管理咽部感觉和各肌的运动。另外还有迷走神经发出的喉上神经，也称上喉神经，为感觉和运动的混合神经。迷走神经离开颅底神经节后，分为内外两支。喉上神经在颈部两侧走行在颈内、外动脉的深部，途中分出细的外支管理环甲肌，分出较粗的内支穿过舌甲膜进入喉内，管理声带以上包括会厌的喉面感觉。迷走神经同时还发出喉返神经，也称下喉神经，左或右喉返神经的走行不同，由下向上抵达喉内，管理声带以下水平的气管感觉，以及喉内面的全部肌肉运动。通过改变患者体位、姿势以增大插管路径的空间，可以有效地减少插管时的神经反射，增大胃管插入路径（特别是从鼻腔至食管始部）上半段的空间尤为重要［21-23］。

本研究通过对传统经鼻腔放置胃管的方法进行改良，解剖测量发现：对照组传统法鼻后孔与咽腔后壁的距离（17.35±1.25）mm，试验组改良法鼻后孔与咽腔后壁的距离（18.63±1.17）mm，改良法能明显增加鼻后孔与咽腔后壁的距离，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组传统法舌骨后缘至咽后壁距离（28.34±1.22）mm，试验组改良法舌骨后缘至咽后壁距离（25.65±0.98）mm，改良法明显缩小了舌骨后缘至咽后壁距离，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组传统法颅底至舌骨后缘距离（78.47±1.73）mm，改良法颅底至舌骨后缘距离（74.28±1.42）mm，改良法明显缩短了颅底至舌骨后缘距离，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组传统法食管第一狭窄的宽度（3.24±0.38）mm，试验组改良法食管第一狭窄的宽度（3.91±0.54）mm，改良法明显能增加食管第一狭窄的宽度，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组传统法鼻腔-咽-食管的角度为（94.00±1.02）°，试验组改良法鼻腔-咽-食管的角度为（125.00±2.54）°，改良法能显著增大鼻腔-咽-食管的角度，减小插管路径的曲度，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。由实验数据分析可以看出，通过对传统经鼻腔放置胃管的方法进行改良，将枕头置于患者的头和肩部，颈部再垫一小枕，头向后仰，能减小咽部弯曲度，增大经过鼻腔留置胃管路径的插管空间，可减少对患者咽喉部神经的刺激，减轻患者恶心、呕吐等不良反应，使得一次性置管成功率得以提高，减轻患者的痛苦，有利于临床治疗和抢救工作的开展。

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The Applied Anatomic Study of Inserting the Gastric Tube through the Nasal Passage by the Improved Methods

FAN Guang-bi，ZHENG Yu-jie，ZHOU Zheng-li，et al

【Key words】Improved methods； Gastric tube； Applied anatomy

【Abstract】Objective：To provide applied anatomy information for clinical work about inserting the gastric tube through the nasal passage by the improved methods. Method：A total of 30 cases of specimens without deformity or trauma were chosen.They were inserted the gastric tube by two different methods.One was the traditional method， and the other was the improved method.Objects of anatomy and measurement were the nasal cavity，pharynx and esophagus.The control group was given traditional method，and experimental group was given improved method.Result：The distance of posterior edge in the hyoid bone to posterior wall of pharynx was （28.34±1.22）mm in control group，and the distance of posterior edge in the hyoid bone to posterior wall of pharynx was（25.65±0.98）mm in experimental group，the difference was statistically significant（P＜0.05）；the distance base of the skull to the posterior edge of the hyoid bone was（78.47±1.73）mm in control group，and the distance of the base of the skull to the posterior edge of the hyoid bone was（74.28±1.42）mm in experimental group，the difference was statistically significant（P＜0.05）；the angle of the nasal cavity-pharynx-esophagus was （94.00±1.02）° in the control group，and the angle of the nasal cavity-pharynx-esophagus was （125.00±2.54）° in the experimental group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：The improved method can reduce the curvature of the intubation path of the gastric tube，the stimulus of the pharynx wall when inserting gastric tube，and the intensity of pharyngeal reflex.So the improved method is conducive to insert the gastric tube.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.16.001

*基金项目：四川省教育厅基金项目（15ZB0151）；泸州市科技局基金项目（泸市科［2010］128号）

通信作者：汤华军

收稿日期：（2016-04-19） （本文编辑：周亚杰）