布托啡诺经鼻腔和静脉两种给药途径超前镇痛用于老年患者鼻内镜手术后镇痛的效果比较

孙德峰　吴　越　高淑敏　韩　俊　刘若传　王丽杰

(大连医科大学附属第一医院麻醉科，辽宁　大连　116011)

布托啡诺经鼻腔和静脉两种给药途径超前镇痛用于老年患者鼻内镜手术后镇痛的效果比较

孙德峰吴越高淑敏1韩俊刘若传王丽杰

(大连医科大学附属第一医院麻醉科，辽宁大连116011)

〔摘要〕目的比较布托啡诺经鼻腔和静脉两种给药途径超前镇痛用于老年患者鼻内镜手术后镇痛的效果。方法选择在全身麻醉下行鼻内镜手术且麻醉效果确切的老年患者93例，采用随机数字表法均分为3组各31例：布托啡诺经鼻腔给药超前镇痛组(A组)、经静脉给药超前镇痛组(B组)、对照组(C组)。于麻醉诱导前10 min，A组经鼻腔滴入布托啡诺2 mg；B组缓慢静注布托啡诺2 mg；C组以生理盐水2 ml缓慢静注。计算手术时间、气管导管拔除时间、麻醉后监测治疗室(PACU)停留时间、术中芬太尼和丙泊酚的用量。分别于术后1 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、18 h(T4)、24 h(T5)、30 h(T6)及36 h(T7)进行镇痛及舒适度评分，观察并记录三组患者术后镇痛中恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、头晕、尿潴留等不良反应。 结果于T6 、T7时 VAS镇痛评分A组明显低于B、C两组，舒适度评分明显高于B、C两组；于T2 至T5时VAS镇痛评分A、B两组明显低于C组，舒适度评分明显高于C组；A组镇痛时间明显长于B组；恶心、呕吐的发生率A、 B两组明显低于C组(P<0.05)。气管导管拔除时间及PACU停留时间A、B两组明显短于C组，舒芬太尼用量A、B两组明显少于C组(P<0.05)。 结论布托啡诺经鼻腔和静脉两种给药途径超前镇痛均可安全、有效地应用于老年患者鼻内镜手术后镇痛，且副作用较少，而经鼻给药途径更具优势。

〔关键词〕布托啡诺；经鼻腔/静脉给药；超前镇痛；鼻内镜；术后镇痛

鼻内镜手术由于创伤小、视野清晰、疗效显著等优点而被广泛地应用于慢性鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等治疗，但术后疼痛可使机体产生强烈的应激反应，引起血压升高，对于很多本已有高血压、冠心病的老年患者无异于雪上加霜。既往多用如吗啡、芬太尼等阿片类镇痛药进行术后镇痛，但常伴有恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应。阿片受体激动-拮抗剂布托啡诺是吗啡喃的衍生物，其通过激动k受体而产生镇痛作用，通过部分拮抗μ受体而降低恶心、呕吐等术后不良反应的发生，镇痛强度是吗啡的5倍，对δ受体几乎无活性〔1，2〕。本课题组前期研究表明，布托啡诺经静脉给药超前镇痛用于改良悬雍垂腭咽成形术患者术后镇痛效果确切〔3〕。且已有研究表明，布托啡诺经鼻腔给药起效快、达峰时间20 min，绝对生物利用度高〔4〕，而经鼻给药超前镇痛的效果如何尚不清楚。本研究旨在观察布托啡诺经鼻腔及静脉两种不同给药途径超前镇痛用于老年患者鼻内镜手术后的镇痛效果，以期探寻一种术后镇痛效果较好、副作用少的给药途径。

1资料与方法

1.1一般资料本研究已获本院医学伦理委员会批准，并与患者或其家属签署知情同意书。选择2011年1月至2013年11月在大连医科大学附属第一医院全身麻醉下行鼻内镜手术且麻醉效果确切的老年患者93例，男48例，女45例，年龄65～75岁，体重46～70 kg，美国麻醉医师协会(ASA)病情分级Ⅰ或Ⅱ级，无吸毒史，无明显神经系统疾病及甲亢病史，肝、肾功能未见明显异常，近期未服用抗凝及镇痛药。预计手术时间75～120 min。采用随机数字表法均分为布托啡诺经鼻腔给药超前镇痛组(A组)、经静脉给药超前镇痛组(B组)、对照组(C组)各31例。

1.2麻醉方法术前常规禁食12 h、禁水6 h，未用术前药。入室后常规监测心电图(ECG)、血压(BP)、心率(HR)、脉氧饱和度(SpO2)，行桡动脉穿刺置管，用于监测有创动脉压。麻醉方法选用气管内插管全凭静脉麻醉。于麻醉诱导前10 min，A组经鼻腔滴入布托啡诺(商品名：诺扬，1 mg/ml，江苏恒瑞医药股份有限公司，批号13061534)2 mg；B组缓慢静注布托啡诺2 mg；C组以生理盐水2 ml缓慢静注。诱导方法：静注咪达唑仑0.1 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg 、异丙酚1.5～2.5 mg/kg、顺式阿曲库铵0.5 mg/kg。气管内插管(经鼻)完成后接麻醉机行机械通气，呼吸频率(RR)为8～12次/min，吸呼比(I∶E)为1∶2，潮气量(VT)为8～10 ml/kg，分钟通气量(MV)为100～120 ml/kg，氧浓度(FiO2)为95%～97%，术中调节潮气量以维持呼气末二氧化碳分压为35 mmHg左右。麻醉维持：舒芬太尼0.2 μg/kg、顺式阿曲库铵0.15～0.3 mg/kg间断静注，异丙酚3～5 mg·kg-1·h-1持续静脉输注。术中予以尼卡地平复合艾司洛尔持续静脉输注控制血压，并及时追加芬太尼及调整丙泊酚的输注速度以维持平均动脉压(MAP)波动幅度不超过基础值的30%。手术结束前15 min停止输注丙泊酚。待气管导管拔除、平均动脉压稳定后停止输注尼卡地平及艾司洛尔。术毕将患者转至麻醉后监测治疗室(PACU)，待患者完全清醒，肌力恢复，血氧饱和度达到术前水平时清除口内及咽部分泌物和血液，拔除气管导管，生命体征平稳且Steward苏醒评分≥4分后送回病房。 Steward苏醒评分标准：Ⅰ清醒程度：完全苏醒2分，对刺激有反应 1分，对刺激无反应 0分；Ⅱ呼吸道通畅程度：可按医师吩咐咳嗽 2分，不用支持可以维持呼吸道通畅 1分，呼吸道需要予以支持 0分；Ⅲ肢体活动度：肢体能作有意识的活动 2分，肢体无意识活动 1分，肢体无活动 0分。

1.3经鼻腔给药方法〔5〕嘱患者仰卧床上，头尽量后仰，使鼻腔低于口咽部，鼻孔朝上，用简易滴鼻器(2 ml注射器顶端连接带有接头的硬膜外导管，在距接头2 cm处截断)滴注布托啡诺稀释液，滴药时可将药液顺着鼻孔一侧缓慢流下，让鼻腔侧壁起缓冲作用，以免药液直接入咽部而影响药物吸收；双侧鼻腔轮流滴注并在滴药后轻按两侧鼻翼2～3次，使药液布满鼻腔，保持原体位1 min，使药液充分吸收后嘱患者转为诊疗位。

1.4观察指标计算手术时间、气管导管拔除时间、PACU停留时间、术中芬太尼和丙泊酚的用量。分别于术后1 h (T1)、6 h(T2)、12 h (T3)、18 h (T4)、24 h (T5)、30 h (T6)及36 h (T7)进行镇痛及舒适度评分，观察并记录3组患者术后镇痛中恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、头晕、尿潴留等不良反应。镇痛评分采用视觉模拟评分法(VAS)，0分为无痛，10分为剧痛，<3分为镇痛满意，3～4分为基本满意，>5分为镇痛不满意。舒适度评分采用布氏舒迁度模拟评级(BCS)模拟评级：0级为持续疼痛；1级为安静时疼痛；2级为安静时无痛，取加压油纱条时轻微疼痛；3级加压油纱条时无痛；4级触压伤口时亦无痛。

1.5统计学方法采用SPSS15.0统计学软件行方差分析、t检验及χ2检验。

2结果

2.13组患者一般情况和手术情况各指标比较3组患者一般情况、手术时间及丙泊酚用量比较差异无统计学意义(P>0.05)。气管导管拔除时间及PACU停留时间A、B两组明显短于C组，舒芬太尼用量A、B两组明显少于C组(P<0.05)。见表1。术中BP、HR 及SpO2值均在正常值范围内。

表1　3组患者一般情况和手术情况各指标的比较±s,n=31)

与C组比较：1)P<0.05

2.23组术后镇痛效果比较于T6 、T7时 VAS镇痛评分A组明显低于B、C两组，舒适度评分明显高于B、C两组；于T2 至T5时VAS镇痛评分A、B两组明显低于C组，舒适度评分明显高于C组(均P<0.05)，见表2，镇痛时间A组〔(45.8±6.7)h〕明显长于B组〔(26.7±2.4)h，P<0.05〕。

2.33组患者术后镇痛不良反应比较A、 B、C 3组恶心、呕吐发生率分别为12.9%、12.9%及25.8%，A、 B两组明显低于C组(P<0.05)；头晕发生率分别为12.9%、12.9%及9.7%，3组间差异无统计学意义(P>0.05)，3组患者均无皮肤瘙痒、呼吸抑制及尿潴留发生。

表2　3组患者术后镇痛效果比较

与B组比较:1)P<0.05;与C组比较:2)P<0.05

3讨论

术后麻醉消失出现创口疼痛及由此导致的心理反应均可引起较强烈的应激反应，其可以通过激活下丘脑-垂体-肾上腺轴和交感神经系统，改变机体的免疫应答状态，对机体、伤口愈合不利，甚至诱发各种严重的术后并发症，提高了术后死亡率〔6〕。因此充分有效的术后镇痛可提高患者术后安全系数，促进机体早日康复。

经鼻腔给药是一种方便、耐受性好、无创的经黏膜给药途径，鼻黏膜表面面积相当大，黏膜下血管异常丰富，其动脉、静脉、毛细血管互相交织成网状，极有利于药物的渗透和吸收，给药后药物可以迅速地从黏膜透入全身的血液循环而发挥治疗作用，避开胃肠代谢、降解及肝脏的首过代谢；经鼻腔给药的神经镇痛药可通过鼻嗅区直接进入脑脊液、经鼻腔呼吸区丰富毛细血管网吸收入血、部分流入口咽部的药物经过消化道黏膜吸收，再经过肝脏首过降解效应入血，故吸收完全、起效迅速、生物利用度高，而静脉给药途径却无此优势且常出现嗜睡、恶心、呕吐等并发症〔11〕。

本研究表明布托啡诺经鼻腔和静脉两种给药途径超前镇痛均可安全、有效地应用于老年患者鼻内窥镜手术后镇痛，且副作用较少，而经鼻给药途径更具优势，值得在临床上推广。

4参考文献

1Du BX，Song ZM，Wang K，etal.Butorphanol prevents morphine-induced pruritus without increasing pain and other side effects：a systematic review of randomized controlled trials〔J〕.Can J Anaesth，2013；60：907-17.

2Gupta R，Kaur S，Singh S，etal.A comparison of epidural butorphanol and tramadol for postoperative analgesia using CSEA technique〔J〕.J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2011；27(1)：35-8.

3孙德峰，杨林，于湛，等.布托啡诺超前镇痛用于改良悬雍垂腭咽成形术患者术后镇痛的观察〔J〕.中国医药指南，2013；11(9)：24-5.

4Davis GA，Rudy A，Archer SM，etal.Bioavailability of intranasal butorphanol administered from a single-dose aprayer〔J〕.J Health Syst Pharm，2005；62(1)：48-53.

5刘冬冬，王树波，张瑞芹，等.芬太尼与舒芬太尼鼻腔给药用于无痛肠镜的效果比较〔J〕.临床麻醉学杂志，2011；27(2)：163-6.

6Bonz AW，Lengenfelder B，Jacobs M，etal.Cytokine response after percutaneous coronary intervention in stable angina：effect of selective glycoprotein Ⅱb/Ⅲa recepter antagonism〔J〕.Am Heart J，2003；145(4)：693-9.

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8Kissin I.Preemptive analgesia〔J〕.Anesthesiology，2000；93(4)：1138-43.

9Hong JY，Lim KT.Effect of preemptive epidural analgesia on cytokine response and postoperative pain in laparoscopic radical hysterectomy for cervical cancer〔J〕.Reg Anesth Pain Med，2008；33(1)：44-51.

10Kim TH,Kang H,Choi YS,etal.Pre-and intraoperative lidocaine injection for preemptive analgesics in laparoscopic gastrectomy：a prospective，randomized，double-blind，placebo-controlled study〔J〕.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2013；23(8)：663-8.

11Anez Simon C，Rull Bartomeu M，Rodriguez Perez A，etal.Intranasal opioids for acute pain〔J〕.Rev Esp Anestesiol Reanim，2006；3(10)：643-52.

〔2014-11-03修回〕

(编辑赵慧玲/曹梦园)

通讯作者：高淑敏(1965-)，女，主治医师，主要从事神经电生理研究。

〔中图分类号〕R6

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)10-2450-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.10.065

1大连医科大学附属第一医院神经电生理科

第一作者：孙德峰(1969-)，男，主任医师，主要从事老年患者术后认知功能研究。