高血糖高渗状态和糖尿病酮症酸中毒伴血钠增高时皮质醇的变化

吴　宏　孙立娟　吕　斌　赵　彤　李艳华　王　倩

(吉林大学中日联谊医院内分泌科，吉林　长春　130033)

高血糖高渗状态和糖尿病酮症酸中毒伴血钠增高时皮质醇的变化

吴宏孙立娟吕斌赵彤1李艳华王倩

(吉林大学中日联谊医院内分泌科，吉林长春130033)

〔摘要〕目的探讨在高血糖高渗状态(HHS)和糖尿病酮症酸中毒(DKA)伴血钠增高时血浆皮质醇(F)、血钠、随机血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)、血浆渗透压的变化。方法分别测定HHS和DKA伴血钠增高症组8时、16时、0时各时段血F、血钠、随机血糖、HbA1c、血浆渗透压的浓度变化以及通过治疗后各指标恢复情况。结果两组随机血糖、HbA1c、血钠、各时段F均明显高于正常，但F节律均正常，高血糖高渗组渗透压升高，DKA伴血钠增高组渗透压正常；治疗后各时段F、血钠均可恢复正常，随机血糖、HbA1c均较治疗前明显下降，高血糖高渗组渗透压恢复正常。结论高血糖高渗状态和DKA伴血钠增高时各时段F、血钠、随机血糖、HbA1c均明显升高，但F节律正常，通过治疗后各时段F水平、血钠均恢复正常，血糖较前明显下降，可与F增多症进行鉴别。

〔关键词〕糖尿病酮症酸中毒；皮质醇；高血糖高渗状态

糖尿病酮症酸中毒(DKA)和高血糖高渗状态(HHS)是糖尿病严重的急性并发症〔1〕。皮质醇(F)增多症无典型向心性肥胖、多血质、紫纹、痤疮、多毛、乏力、浮肿、高血压等临床症状时，实验室检查提示随机血糖、血钠、各时段F水平升高；而DKA伴血钠增高和高血糖高渗状态时，随机血糖、血钠、各时段F水平也升高，易误诊为F增多症，两者需鉴别〔2〕。本实验拟分析HHS和DKA伴高钠血症时各时段F、血糖、血钠、糖化血红蛋白(HbA1c)、血浆渗透压的水平变化。

1资料与方法

1.1一般资料所有受试者均在自愿情况下参与本实验。随机收集2013年1～10月就诊于我院门诊及住院患者38例。其中DKA伴血钠增高组20例，其中男11例，女9例。平均年龄(40.2±5.49)岁，体重指数(BMI)(23.89±1.03)kg/m2。HHS组18例，其中男10例，女8例，平均年龄(41.6±7.40)岁，BMI(23.48±1.51)kg/m2。糖尿病符合1999年WHO公布的糖尿病诊断标准〔3〕。DKA符合糖尿病诊断标准同时血糖>11 mmol/L伴尿酮及酮血症，血pH<7.3 mmol/L及(或)血碳酸氢根<15 mmol/L，连续2次测血钠>145 mmol/L。高血糖高渗状态诊断标准：血糖达到或超过33.3 mmol/L，有效血浆渗透压达到或超过320 mOsm/L〔有效血浆渗透压=2×(Na++K+)+血糖〕，连续2次测血钠>145 mmol/L。两组经病史、症状、体格检查和实验室检查，排除继发性糖尿病、原发性肾上腺疾病、明显的精神异常，近半年内未服用过影响肾上腺的药物或食物，无酗酒。女性处于非月经期、妊娠期、哺乳期。

1.2方法全部对象入院后于8：00采静脉血送检HbA1c、F，16：00、0：00送检F；入院后即采血糖、血钠、血钾，并计算渗透压。血F采用EIMA法〔4〕。检测仪器为全自动电化学发光检测仪，同时采用配套的试剂盒。

1.3治疗所有受试者入院后均给予补液，小剂量胰岛素静点，监测血糖，根据血糖调整胰岛素用量。治疗2 w后随机采血同时复查血钠、血糖、血钾，并计算渗透压。于8：00采静脉血送检HbA1c、F，16：00、0：00送检F。

1.4统计学处理采用SPSS17.0统计学软件，组间比较进行t检验。

2结果

两组各时段血F均明显高于正常，但节律正常。HHS血糖、HbA1c、血钠、渗透压均升高，通过治疗后各时段血皮质醇、血钠、渗透压均恢复正常，血糖、HbA1c较前明显下降(P<0.05)。DKA伴血钠增高组血糖、HbA1c、血钠均升高，渗透压正常。通过治疗后各时段血皮质醇、血钠均恢复正常，血糖、HbA1c较前明显下降(P<0.05)，见表1。

表1　两组治疗前后各项指标对比±s)

3讨论

应激是机体对有害刺激(应激原)做出的综合性反应，在应激原的刺激下，机体通过兴奋下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)而产生一系列神经内分泌反应，从而使机体在特殊情况下增强抵抗力，保持和恢复内环境的稳定〔1〕。应激时，交感神经-肾上腺髓质系统激活，大量儿茶酚胺、兴奋性氨基酸释放，造成HPA功能亢进，血液中F浓度增高〔2〕。过高的F可通过促进脂解，促进糖原异生，减少细胞对葡萄糖的摄取而减弱胰岛素的作用，造成或加重胰岛素抵抗(IR)，引起糖代谢紊乱。当应激原消除，神经内分泌功能可恢复至应激前水平，血糖也可恢复。

正常情况下，血清钠和血浆渗透压保持在一个很窄的范围内。二者的调节是通过丘脑下部的渗透压感受器、渴感中枢、抗利尿激素和肾脏来完成的〔5〕。当血钠升高后，血浆渗透压也随之升高，人体就会通过一系列调节功能进行调节。丘脑下部的渗透压感受器会感知。一方面通过垂体后叶增加ADH释放，减少排尿，增加对水的重吸收；另一方面通过渴感中枢使人产生渴感，从而大量饮水，因此来达到二者的动态平衡〔3〕。DKA时患者尿中大量葡萄糖及酮体所造成的渗透性利尿可带走大量的水和电解质，但失水多于失钠〔6〕。此外酸中毒时部分患者有呕吐、腹泻，亦造成机体失水多于失钠，可出现血钠增高〔7〕。HHS时脱水程度较DKA严重，可能与HHS起病缓慢，代谢失代偿时间更长以及老年患者摄水较少、体内缺水时渗透性渴感调节和摄水能力较低等原因有关〔8〕。更严重的脱水、高血糖、高渗透压进一步导致神志改变，使HHS患者摄水更少，加重高血糖、高渗，形成恶性循环〔9〕。随着病情的发展，脱水时间的延长，形成血钠增高。

F增多症是机体组织长期暴露于异常增高糖皮质激素引起的一系列症状和体征，也称库欣综合征(CS)〔10〕。由于垂体病变导致ACTH过量分泌致病者称之为库欣病〔11〕。由于F分泌的增多，导致促肾上腺作用，临床患者主要表现为向心性肥胖、高血压、继发性糖尿病、紫纹、满月脸、骨质疏松等症状，同时还伴有高血钠、低血钾〔12〕。但有时临床症状不典型时，需结合化验结果、功能试验及影像学进行诊断。在化验结果方面有时与DKA和HHS有很多相似之处，不易区分〔13，14〕。与DKA和HHS比较，它们的共同点是高血糖、高血钠、血F均升高，不同点：①DKA及HHS伴高钠血症时随机血糖明显高于正常，有时可达>33.3 mmol/L，HbA1c也明显高于正常，而F增多症时随机血糖轻度升高或仅为糖耐量异常，HbA1c可正常或轻度升高；②HHS和DKA伴血钠增高时血F水平明显高于正常，且节律正常，而F增多症各时段血F虽高于正常，但节律异常；③从影像学上看，HHS和DKA伴血钠增高时肾上腺或垂体影像学无明显改变，而F增多症时影像学可发现肾上腺或垂体增生、腺瘤、腺癌等；④HHS和DKA伴血钠增高时通过治疗后复查各时段血F、血钠水平均可恢复正常水平，而F增多症如不使用阻滞肾上腺皮质激素合成的药物或手术治疗，不能恢复正常水平〔15～17〕。因HHS和DKA伴血钠增高时随机血糖明显高于正常，不宜口服小剂量地塞米松试验，故不能通过该实验进行鉴别〔18〕。以上为二者的鉴别点，可通过以上分析加以鉴别，指导临床工作。

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〔2015-06-10修回〕

(编辑李相军)

通讯作者：孙立娟(1965-)，女，主任医师，硕士生导师，主要从事糖尿病及其并发症方面的研究。

〔中图分类号〕R587

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)10-2384-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.10.032

1吉林大学中日联谊医院超声科

第一作者：吴宏(1978-)，女，主治医师，在读硕士，主要从事糖尿病的临床研究。