瓜蒌薤白桂枝汤加减辨治急性心肌梗死合并左心衰的临床观察*

端木鲁健　杨晓雪　古广年　张修伟　谢永侠（山东省鄄城县人民医院，山东鄄城274600）



瓜蒌薤白桂枝汤加减辨治急性心肌梗死合并左心衰的临床观察*

端木鲁健杨晓雪古广年张修伟谢永侠
（山东省鄄城县人民医院，山东鄄城274600）

【摘要】目的观察瓜蒌薤白桂枝汤加减辨证治疗急性心肌梗死合并左心衰的临床疗效。方法将患者160例按随机数字表法分为实验组和对照组各80例。对照组应用常规西药治疗方法，实验组在其基础上应用瓜蒌薤白桂枝汤辨证治疗。观察两组患者治疗前后心功能生化指标变化，疗效变化以及心脏超声指标变化。结果两组患者经治疗后脑钠肽（BNP）、肌钙蛋白（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）均较治疗前显著下降、动脉血氧合指数（PaO2/Fib）显著升高，且实验组改善更为明显（P＜0.05）。实验组总有效率为86.25%，显著高于对照组的52.50%（P＜0.05），且两组均有1例死亡。两组患者治疗后心脏超声均较之治疗前有所改善，以实验组改善更为显著（P＜0.05）。结论应用瓜蒌薤白桂枝汤加减辨证治疗急性心肌梗死合并左心衰具有显著的临床疗效，并可有效改善患者的心功能。

【关键词】瓜蒌薤白桂枝汤辨证论治心肌梗死左心衰

急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧引起的心肌坏死，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发休克、心律失常及心力衰竭，是威胁生命安全的危急重症。根据指南推荐，AMI合并左心衰的患者发病12h内为直接经皮冠状动脉介入术（PCI）的Ⅰ类适应症［1］，但首诊时患者多为半卧位或强迫坐位，PCI术无法进行［2］；药物控制病情后，PCI术中造影剂会加重心脏负荷进而加重心衰，增加死亡风险。因此合理的治疗方法是临床研究的重点。笔者采用瓜蒌薤白桂枝汤加减辨证治疗急性心肌梗死合并左心衰患者80例，疗效显著。现报告如下。

1　资料与方法

1.1病例选择纳入标准：所有患者均符合《内科学》中AMI诊断标准［3］，并经心电图确诊。排除标准：年龄≥65岁；病情进展迅速，需要主动脉球囊反搏；合并恶性肿瘤、严重肝肾及凝血障碍等器质性疾病的患者；心源性休克、血容量不足或任何其他临床紧急给予血管扩张剂者［4］；急性心肌梗死后合并机械性并发症者；需要机械通气或已行溶栓治疗的患者；智力或精神障碍，无法配合此次研究者。

1.2临床资料选取2011年1月至2015年9月间入院诊治的急性梗死合并左心衰的患者160例，将其按随机数字表法分为实验组80例和对照组80例。两组患者的基础资料的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　两组患者基础资料比较（n/%）

1.3治疗方法对照组应用常规西药治疗方法，实验组在其基础上应用瓜蒌薤白桂枝汤辨证治疗。常规西药治疗包括阿司匹林加氯吡格雷双联抗血小板、低分子肝素、阿托伐他汀钙、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、硝酸酯类、米力农等，2周为1个疗程。瓜蒌薤白桂枝汤基本方：瓜蒌皮20g，薤白15 g，桂枝15 g，丹参20g，桃仁12g，制附片20g（先煎），茯苓15 g，葶苈子20g，炙甘草10g，延胡索10g，生姜3片。高血压加天麻10g，钩藤15 g，夏枯草20g；心悸者加黄连10g，夜交藤20g，炙远志10g；肥胖者加山楂20g；合并肺部疾病者加炙冬花10g，炙紫菀10g。上述药物加800mL水浓煎300mL，每日服3次，每次100mL加白酒5滴。2周为1个疗程。

1.4观察指标观察两组患者治疗前后心功能生化指标变化，疗效变化以及心脏超声指标变化。心功能生化指标：脑钠肽（BNP）、肌钙蛋白（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、动脉血氧合指数（PaO2/Fib）。

1.5疗效标准参照《中药新药（冠心病心肌梗死）临床研究指导原则》制定［5］。显效：临床症状消失，心功能提高Ⅰ级及以上，左心室射血分数（LVEF）提高＞45%，左心室舒张末内径（LVEDd）回至10mm以上。好转：临床症状减轻，心功能提高Ⅰ级及以上，超声心动LVEF提高≥40%。无效：上述指标无改善或加重。总有效=显效+好转。心脏超声指标：LVEF、超声心动心搏出量（CO）、LVEDd与收缩末内径（LVEDs）。

1.6统计学处理应用SPSS22.0统计处理分析。计量数据以（±s）表示，计量数据两组比较采用t检测，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1两组患者心功能生化指标比较见表2。两组患者经治疗后BNP、cTnI、CK-MB均较治疗前显著下降、PaO2/Fib显著升高，且实验组改善更为明显（P＜0.05）。2.2两组患者临床疗效比较见表3。结果示实验组总有效率高于对照组（P＜0.05）。两组均有1例死亡。2.3心脏超声指标见表4。两组患者治疗后心脏超声均较之治疗前有所改善，以实验组改善更为显著（P＜0.05）。

表2　两组患者治疗前后心功能生化指标比较（±s）

表2　两组患者治疗前后心功能生化指标比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别　时间BNP（pg/mL）cTnI（ng/L）CK-MB（U/L）PaO2/Fib（mmHg）实验组　治疗前（n=80）治疗后对照组　治疗前962.40±125.309.78±1.1066.80±13.80105.50±20.90231.60±21.50*△2.44±0.30*△18.20±8.60*△344.80±30.70*△954.60±121.709.73±1.1667.70±14.40103.70±20.60（n=80）治疗后401.20±64.50*5.29±1.33*30.50±9.00*201.50±31.30*

表3　两组患者疗效比较（n）

表4　两组患者心脏超声指标比较（±s）

表4　两组患者心脏超声指标比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别　时间LVEF（%）CO［L/（min·m2）］LVEDd（mm）LVEDs（mm）实验组治疗前（n=80）治疗后对照组治疗前34.30±1.80　3.70±1.20　59.20±6.30　46.30±7.7049.40±2.50*△5.40±1.30*△53.20±5.00*△39.50±9.00*△33.70±1.70　3.80±1.20　58.90±6.40　45.60±7.80（n=80）治疗后45.00±2.60*　4.90±1.00*　56.10±5.80　41.20±8.20

3　讨　论

AMI是欧美等发达国家常见病，美国每年约有150万人死于该病，我国该病的发病率呈明显上升趋势，每年新发病例至少50万［6］。临床诊治中，以急性左心衰起病的急性心肌梗死患者较为常见，如错失早期血运重建，则会加重心衰或导致心肌梗死范围延展，最终引起死亡。

急性心肌梗死属于中医学“胸痹”“真心痛”范畴，急性心肌梗死合并左心衰竭，为泵衰竭，属于中医学“心悸”“脱证”等范畴，临床表现为“心悸喘促、张口抬肩、肢冷汗出、鼻翼煽动、面色青紫或苍白”［7］，重者“旦发夕死，夕发旦死”，为本虚标实之证，气虚阳虚为本，瘀血饮邪为标，主要病理改变为“阳气极虚所致”。其病因病机多为阳气虚衰，气不化水，水邪凌心射肺［8］导致的呼吸困难、气促。故治法以温阳散寒、活血通脉、益气止痛为主。

瓜蒌薤白桂枝汤基本方中薤白辛温通阳、豁痰下气；桂枝宽胸散结、辛温助阳，且桂枝引药上行，加强温阳祛瘀作用，佐以瓜蒌皮疏肝郁、涤痰结、利气宽胸，三药通阳散结；桃仁、丹参行气止痛、活血化瘀，通利血脉而消痞；延胡索止全身各处痛，并可加强瓜蒌的行气化痰作用；生姜散寒发汗、和胃止呕、化痰止咳；附子回阳救逆、补火助阳、散寒除湿；葶苈子泻肺行水、定喘除痰，茯苓渗水利湿、宁心安神、健脾和胃；炙甘草养心益气，并避免温通之品耗伤心阴，调和诸药。全方共奏温散寒结、行气化痰、活血祛瘀的功效，解除胸痹。现代药理研究发现丹参具有显著增加冠状动脉血流、改善心肌收缩的作用；薤白则可显著改善ST段缺血状态［9］；附子中乌药碱则可兴奋β受体，增加心肌细胞环磷酰胺含量，增加心肌收缩力，并通过兴奋α受体降低心脏负荷。

在本次研究中，应用瓜蒌薤白桂枝汤加减辨证治疗的实验组在临床疗效、心功能评价中均优于对照组。在心脏超声指标的观察中，实验组NO水平显著高于对照组，提示瓜蒌薤白桂枝汤具有保护内皮并改善其功能紊乱的效果，从而保护衰竭的心肌细胞。瓜蒌薤白桂枝汤对AMI合并左心衰患者的神经内分泌调解作用与血管紧张素转化酶类似［10］，改善心衰患者的心室重构。在本次研究中，实验组治疗后LVEF显著升高，且LVEDd有LVEDs显著降低，与对照组差异有统计学意义，与既往研究结果符合。

综上所述，应用瓜蒌薤白桂枝汤加减辨证治疗急性心肌梗死合并左心衰具有显著的临床疗效，并可有效改善患者的心功能。

参考文献

［1］曹海宏，剧仲华.以急性左心衰为主要表现的急性心肌梗死20例临床分析［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2012，10（10）：1268-1269.

［2］郭渝南.加味瓜蒌薤白桂枝汤对糖尿病并无症状性心肌缺血患者的心电图改善作用［C］.中华中医药学会周围血管病分会第五届学术大会暨黑龙江省中医周围血管病2013年学术讨论会论文集，2013：395-398.

［3］阮艳梅.瓜蒌薤白白酒桂枝汤治疗不稳定型心绞痛的疗效观察［J］.时珍国医国药，2013，24（6）：1451-1452.

［4］杨恩泰.瓜蒌薤白桂枝汤加味治疗心肌缺血临床观察［J］.心血管病防治知识，2014，13（5）：49-51.

［5］顾旭，吕静静，李建杰，等.瓜蒌薤白半夏汤加桂枝治疗心肌桥致心绞痛1例体会［J］.中医临床研究，2013，26（12）：93-93.

［6］张承志，韩林涛，黄芳，等.“瓜蒌-薤白”药对对大鼠心肌缺血再灌注损伤的保护作用［J］.湖北中医杂志，2012，34（7）：19-21.

［7］潘彩霞.老年急性心肌梗死合并左心衰患者的护理对策探讨［J］.中国伤残医学，2014，22（15）：25-26.

［8］薛书斌.硝酸甘油联合氨酰心安治疗急性心肌梗死合并左心衰的临床观察［J］.临床合理用药杂志，2013，6（30）：64-64，66.

［9］雷燕，但汉雄，韩林涛，等.“瓜蒌-薤白”药对对大鼠抗急性心肌缺血的药效学研究［J］.湖北中医杂志，2013，35（1）：68-71.

［10］王艳英，鞠智卿，黄贤胜，等.不同院前急救方式对急性心肌梗死合并急性左心衰竭救治效果及预后影响研究［J］.河北医学，2015，21（8）：1487-1490.

中图分类号：R542.2+2

文献标志码：B

文章编号：1004-745X（2016）03-0487-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.03.036

*基金项目：山东省科技厅科研基金（2014SK093）

收稿日期（2015-11-19）

Clinical Study of Gualou Xiebai Guizhi Decoction Dialectical Treatment on Acute Myocardial Infarction with Left Heart Failure

DUANMU Lujian，YANG Xiaoxue，GU Guangnian，et al.
The People′s Hospital of Juancheng County，Shandong，Juancheng 274600，China.

【Abstract】Objective：To observe Gualou Xiebai Guizhi Decoction dialectical treatment on acute myocardial infarction with left heart failure to provide a reference for clinical treatment.Methods：160patients of acute infarction with left heart failure admitted to hospital diagnosis and treatment were randomly divided into the experimental group（n = 80）and the control group（n = 80）.The control group were treated with conventional Western medicine treatment，while the experimental group received Gualou Xiebai Guizhi Decoction dialectical therapy on its basis.Before and after treatment，changes of biochemical indices of cardiac function，effect change，and changes of echocardiographic indicators were observed.Results：Compared with before treatment，BNP，cTnI and CK-MB of both groups decreased significantly；PaO2/Fib increased significantly，and the experimental group was improved more significantly after treatment（P＜0.05）.In the experimental group，47 cases were markedly effective，and the total effective rate was 86.25%；the control group was 26cases，and the total effective rate was 52.50%.The difference between the two groups was significant（P＜0.05）.And one case of death in both groups.After treatment，the heart ultrasound of both groups was improved，and the improvement of the experimental group was more significant（P＜0.05）.Conclusion：The dialectical treatment of Gualou Xiebai Guizhi Decoction on acute myocardial infarction with left heart failure has significant clinical efficacy，and can improve cardiac function of patients.

【Key words】Gualou Xiebai Guizhi Decoction；Treatment based on syndrome differentiation；Myocardial infarction；Left heart failure