VSD联合组织瓣修复颅骨修补术后钛网外露

吴杉英, 黄祖根, 薛华栋, 黄循镭, 王 彪, 王美水

颅骨修补术广泛应用于颅脑外伤、颅脑肿瘤或高颅压去骨瓣减压术后颅骨缺损的患者，以纠正颅骨缺损引起的颅骨缺损综合征及美容问题，保护脑组织不再受损[1-3]。作为颅骨替代物，钛网因具有良好的组织相容性，在颅骨修补术中被广泛应用。但由于感染、合并糖尿病、皮瓣分离过薄、钛网过大等原因，部分患者在颅骨修补术后出现钛网外露，其发生率为1.6%[4]。而一旦发生钛网外露，常规的清创、换药效果不理想，伤口迁延不愈，如不及时解决则有可能造成颅内感染。由于钛网的价格比较昂贵，患者一般不愿意取出钛网，有强烈的意愿要求保留钛网。如何在保留钛网的基础上解决钛网外露对临床医生而言十分棘手。笔者于2010年1月—2016年12月采用负压封闭引流术(vacuum sealing drainage，VSD)修复20例颅骨修补术后钛网外露患者，均获得良好的疗效，其中18例患者得以保留钛网，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 20例中，男性9例，女性11例，年龄(43.9±14.4)岁(14～66岁)。行钛网颅骨修补术的病因：颅脑外伤8例，颅脑肿瘤(如恶性肿瘤或脑膜瘤)9例，骨瘤、骨囊肿、脑动脉瘤等其他疾病3例。颅骨修补术后钛网外露的位置：额部9例，顶部3例，枕部1例，颞部1例，多部位(含颞顶部、额颞顶部、额顶部)6例。

1.2治疗方法

1.2.1术前准备 术前完善相关检查排除手术禁忌症，伴有高血压病、糖尿病等疾病的患者予术前调整用药控制血压、血糖，同时予相关辅助检查：(1)头颅CT+三维重建检查：术前进一步了解钛网的大小、位置，并初步判定感染的范围及深度等。(2)供区血管彩超检查：了解及标记组织瓣(如筋膜瓣或皮瓣等)血管情况及其体表位置，并设计组织瓣的大小。(3)细菌培养+药敏试验：取创面分泌物做细菌培养+药敏试验，根据其结果选择敏感抗生素进行抗感染治疗，控制创面感染，改善创面条件，待细菌培养连续3次为阴性后择期行手术治疗。

1.2.2术中处理 所有病例均采用全身麻醉，根据钛网外露位置，采取相应的体位，如仰卧位、俯卧位、侧卧位。取原切口设计手术切口，充分去除钛网表面及钛网外露区边缘的坏死组织、脓苔、炎性肉芽等，予双氧水、生理盐水反复冲洗，分离、形成血运良好的组织瓣，予旋转、覆盖至钛网表面，裁剪大小、形状适宜的VSD敷料(来自封闭创伤负压引流套装，山东威高集团医用高分子制品股份有限公司)于皮瓣下或切口表面，行VSD，外接负压(125～145 mmHg，1 mmHg=133.3 Pa，负压来源：中心负压系统)持续吸引。

1.2.3术后治疗 术后予抗感染治疗，术前细菌培养+药敏试验结果显示阳性，则按结果选择敏感抗生素；术前细菌培养结果显示阴性，则按经验选择抗生素。同时予改善血运、对症治疗。术后1周拆除VSD敷料，期间无需更换。2周切口拆线。

1.3结果 术后通过门诊随访或电话随访3～24月，一期临床愈合数为12例，且未出现复发征象；术后钛网外露复发8例，经过再次清创手术，二期临床愈合数为6例，另2例患者迁延不愈，予取出钛网后达到临床愈合。典型病例见图1。

2 讨 论

颅骨修补术是神经外科常见的手术方式之一，随着医学科学技术的发展，颅骨修补材料亦不断改良。其中钛网修补颅骨缺损，尤其是钛网的数字化成形技术，使修补材料最大程度地符合生理解剖形态，缩短了手术时间，修补后外观更加满意[5]。但一些术后并发症仍不可避免，如皮下积液或积血、继发性颅内血肿、局部脑挫伤、后期钛板或钛网松动翘起、头皮感染破溃致钛板或钛网外露等[6-7]，其中钛网外露治疗比较棘手，处置不当将导致修补术失败。

A：术前; B：术后1月.图1 典型病例Fig 1 Typical case

而钛网外露的原因多种多样，如感染、合并糖尿病、皮瓣分离过薄、钛网过大或边缘锐利、钛网慢性切割头皮等，其中感染是颅骨修补术后较为棘手的并发症，也是钛网外露的常见原因[4,7-10]。

笔者采用VSD联合组织瓣修复颅骨修补术后钛网外露，尽可能地在保证临床效果的基础上保留钛网，需要注意：(1)应联合神经外科，在颅骨修补术后对患者及其家属进行宣教，并积极随访，使患者及其家属能早期发现钛网外露。(2)钛网外露早期，应积极治疗，予局部换药、清创缝合，并根据创面分泌物细菌培养及药敏试验结果，选择敏感抗生素，予全身抗感染治疗，同时注意营养支持。(3)若症状无改善，伤口迁延愈合，或感染加重、伴明显头痛，或皮肤缺损面积较大等，需行手术彻底清创，尽量剔除术腔内的脓苔、炎性肉芽等，用双氧水、生理盐水反复冲洗。若钛网过大，术中可适当进行修剪回植，并行VSD联合组织瓣修复。(4)应根据患者创面分泌物培养及药敏结果术中术后进行抗感染治疗。(5)如感染仍无法控制，则取需出钛网，再行VSD联合组织瓣修复。

综上所述，针对颅骨修补术后钛网外露的问题，在常规换药、清创等无效的情况下，VSD联合组织瓣修复钛网外露不失为一种有效的治疗措施。