颅骨成形术术后钛网外露原因及防治进展

（昆明医科大学第二附属医院整形外科，云南 昆明，650000）

颅骨成形术目前主要用于治疗创伤性脑损伤、脑卒中和颅内肿瘤等引起的顽固性颅内高压行去骨瓣减压术[1-2]后和外伤及肿瘤引起的颅骨外形的缺失，尤其时由颅骨缺损引起的继发性脑损伤及Trephined综合症[3]，有助于恢复正常的脑脊液动力学，维持颅内压稳定，保护重要结构，提高术后生活质量[4]，理想的颅骨修补材料需具备轻便、耐用，易于固定于颅骨上，有良好的骨传导及延展性的特点[5-6]，目前临床上主要的颅骨修补材料包括钛合金、聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)[7]和聚醚醚酮(PEEK)[8]。钛网在1961年首次被Simpson应用于颅骨成形术[9]，因其有着较好的强度、延展性、塑形性，良好的组织相容性[10]，不影响术后放射治疗而广泛应用于临床[11]。

虽然钛网颅骨成形术目前技术较成熟，但根据Thien等人报道术后仍出现较多的并发症，总并发症发生率为26.4%，包括血肿、头皮坏死、感染、癫痫等，其中钛网外露占所有并发症中的25.0%[12-13]，一旦发生钛网外露，需立即处理，否则可能引起颅内感染等严重后果，大部分钛网外露患者需要及时取出钛网，待创面愈合后再次行钛网植入，反复手术及其医疗费用给患者的生活及心理造成严重的干扰和负担[14]。

1 钛网外露原因

1.1 术者的原因

①术中钛网消毒不严，无菌观念差；②术中缝合技术不佳，切口缝合张力大或对合不严密；③术中分离皮瓣太薄或者分离皮瓣时损伤了重要的血管[15]；④术中钛网边缘剪除不整齐，塑性加工不良，贴合不紧密、边缘上翘[16]；

1.2 患者的原因

①头皮皮瓣基础条件不佳，头皮皮瓣组织较薄，血供较差[17]；②反复的神经外科手术史，术前放疗史，局部组织营养不良，有瘢痕组织[18]；③患者基础疾病较多，特别是有糖尿病的患者，年龄大，全身营养不佳，低蛋白血症；④皮肤广泛基础疾病。⑤移植钛网部位受外伤或者患者抓挠；

1.3 钛网本身原因

①钛网、钛钉及使用的缝线均为异物，机体可能产生过敏排异反应[19]；②钛网网孔内组织及相邻周围组织受到大气和颅内空间压力梯度施加的应力，内吸缓慢切割被覆组织[20]；③钛网作为一种金属材料，导热性和隔热性较正常颅骨组织差，导致其上覆盖的组织受到影响[21]。

2 钛网外露防范

目前对行颅骨钛网成形术的最佳时间尚有争议，绝大多数在减压术后3-6个月进行[22]。防止钛网外露一般可根据手术时间分为术前、术中及术后。

2.1 术 前

①改善患者全身营养状况，控制血糖，戒烟，提高机体免疫功能，有皮肤疾病者术前应治愈或控制；②有反复的头部手术史及放疗史的患者，术前可用CT血管造影或者的多普勒超声探查手术区域的血供情况[23]，术前合理仔细设计皮瓣，避免术后皮瓣缺血坏死；③术前预计皮瓣不足的患者，可在术前颅骨缺损区一侧预先埋置扩张器[24]；④过敏体质的人群可以在术前进行常规的变态反应筛检，如果有3种以上的金属过敏，可以考虑使用PEEK进行颅骨修补[19]；⑤若情况允许，术前患者可行CT三维重建技术的数字化颅骨塑形技术[25]或者联合3D打印技术[26]定制钛网。

2.2 术 中

①术中注意尽量减少创面外露的时间，注意无菌观念及操作；②手术切口尽量避免在钛网植入区域，最好将钛网埋置于肌肉层下方，从硬脑膜上分离头皮皮瓣及肌肉时仔细轻柔，避免伤及硬脑膜，切记皮瓣勿剥离过薄[27-28]；③术中钛网若需要术者自行塑形加工，应尽量贴合颅骨，塑形时应接近正常颅骨弧度；④易于暴露部位，如前额部及耳后无毛发覆盖部位，可在钛网表面放置一层异体脱细胞真皮基质[29]；⑤术中若钛网植入区域皮瓣较薄，可转移颞浅筋膜或者游离肌瓣覆盖固定于钛网上，增加皮瓣厚度[30]；⑥皮瓣缝合应对合整齐，采用无张力缝合或者减张缝合，皮内可选择可吸收缝合线缝合，减少线结反应。

2.3 术 后

①术后应仔细观察切口愈合情况，按时换药，合理使用抗生素，避免过度加压包扎；②尽量避免外力作用于颅骨修补区域；③注意术后避免日光直射及过冷时注意保暖。

3 钛网外露处理

钛网外露患者在未使用抗生素前有分泌物的应留取分泌物培养明确有无感染，合理使用抗生素。去除外露部位周围的毛发。阿木约布等人术前可用淡碘伏及加有庆大霉素的生理盐水或者复方甲硝唑反复冲洗外露部位保持创面清洁，减少感染[31]。去除外露部位覆盖的痂皮及坏死组织，测量外露面积。术前行头颅CT检查评估感染和外露情况。目前绝大多数患者为利于创面的愈合在手术时均取出了钛网，但对钛网外露时间较短（＜1月），植入钛网时间＞2周，钛网较清洁，周围皮瓣颜色正常，钛网与硬脑膜贴合紧密或分离面积较小，分泌物较少，细菌培养阴性或抗生素能控制的感染时可尝试完全保留或者局部去除部分钛网[32]。对钛网外露时间较长（＞1月），感染较重（脓性渗出较多或者头部CT可见钛网下有脓苔存在），钛网污染严重，明显的脑脊液外渗，伴颅内有感染，分泌物培养有细菌者，抗生素不能控制的感染时应尽快取出钛网。对植入钛网时间＜2周出现感染，术后钛网植入区域皮瓣广泛红肿，出现多处皮瓣坏死，或者经修复后短时间再次出现钛网外露等考虑为钛金属过敏的也应及时取出钛网[33]。

目前钛网外露治疗方法较多，外露面积较小可先保守治疗，包括加强局部换药，保持创面清洁，合理使用敏感抗生素。若经保守治疗不能愈合或者外露面积变大者，可采取手术治疗，手术治疗方法主要有直接减张缝合，局部旋转皮瓣，筋膜瓣移植和或游离植皮、游离皮瓣移植覆盖创面。

3.1 直接拉拢缝合

当钛网外露面积较小，钛网与硬脑膜未分离或者分离面积较少，渗出物较少时，可加强局部换药，外用生长因子凝胶促进创面愈合。外露创面经过保守治疗后未愈合或者外露面积增大，可早期切除外露周围变薄、变脆，缺乏弹性的组织（＜0.3cm），沿着缺损区边缘或者是将切口向两侧稍微延伸后，掀起缺损区周围皮瓣，使其拉拢后无张力缝合[34]。邵珠平等人应用皮肤减张缝合方法修复小范围钛网外露9列，该方法仅有1例患者拆除钛网，可尽量避免再次修补或无法修补给病人带来的痛苦[35]。

3.2 局部旋转皮瓣

当钛网外露面积小于10㎝2，沿原手术切口的走向，设计单个头皮旋转瓣修复头部钛网外露创面，若钛网外露部位有局限的感染、积脓，可将暴露区域的钛网剪除，钛网开窗以长条形最佳，宽度＜2.0cm，长度可达4.0cm～5.0cm，注意周围钛网应仔细打磨，避免再次出现外露[33]。若剪除钛网面积稍大，可使用自体肋软骨移植于钛网剪除部位保持颅骨的支撑，避免出现明显的凹陷畸形[36]。李丹等人运用带有丰富血运的头皮旋转瓣， 在不去除钛网的情况下有效地修复钛网外露感染创面12例[37]。若缺损边缘皮瓣较薄时可在钛网表面覆盖脱细胞异种真皮基质作衬里[29]。当钛网外露创面感染较重时可联合闭式灌洗辅助治疗减少皮下积液、积脓[34]。白晓东等人在距离缺损区最近并且下方有正常颅骨的区域埋置皮肤扩张器，二期配合直接推进皮瓣或者旋转推进皮瓣修补钛网外露，不仅提供足够的皮肤组织修补创面，修复后的组织与正常的头皮无论是质地、颜色、感觉、功能均相同，同时相比于其他的修补方式不会导致头部毛发的缺失[38]。

3.3 筋膜瓣移植联合游离皮片

若组织缺损较多，凹陷较深时可切取带蒂筋膜瓣填塞修复[39]。梁日出等人成功应用颞浅筋膜转移联合游离植皮修补三维颅骨钛网外露16例，陈卓等人应用岛状筋膜瓣联合全厚皮片修复额颞部钛网外露76例，术后修复效果满意，供皮瓣区毛发生长正常，瘢痕位置较隐秘，手术方式较为简单，是钛网外露修复的有效方法[40-41]。与额窦相通的颅骨修补材料外露同样可采用筋膜瓣、筋膜皮瓣或游离肌皮瓣移植联合额窦病损清除及额窦填塞来修复病损[42]。

3.4 游离皮瓣

若外露面积较大或者周围的皮瓣较薄有外露的风险，可将周围瘢痕组织完全切除后，应用游离皮瓣移植修复，游离皮瓣不仅能修复大面积的缺损，同时其厚度相对于其他组织瓣厚，血供丰富[30]，能最大程度在保全钛网的情况下减少钛网外露的再次发生[43]。但游离皮瓣对手术者的外科技术有较高要求，且对供瓣区的外观或者功能有影响，因而选择时应慎重[44]。

除了上述的修补方式外，在钛网外露的修补中，我们常常需要借助一些辅助治疗方法，如外用生长因子制品，富含生长因子血浆（PRP）可促进伤口、组织愈合及细胞再生[45]。肖勇等人应用负压封闭引流术（VSD）修复小范围的钛网外露，避免了多次换药导致的污染的可能并及时引流创面的渗液，而不需要拆除钛网，避免了再次修补给患者带来的痛苦[46]。脱细胞真皮基质不仅可以在颅骨成形术中防治钛网外露，在钛网外露伴有脑脊液外露的情况下，可使作为一种生物补片，避免脑脊液与表面修复组织直接接触，有利于创面愈合[47]。

综上：钛网作为颅骨修补应用广泛的修补材料，其并发症随着钛网材料制造工艺的改进而逐渐减少，未来颅骨修补材料将更倾向于刺激自体组织再生的方向发展[6]。钛网外露目前处理方法较多，但目前尚无一种让患者完全满意的解决方式。因大多数的钛网外露的患者需要取出钛网，不可避免的给患者带来再次修补或者不能修补的痛苦，修补后尚有再次发生钛网外露的风险。因而对于钛网外露这个严重并发症，应该提倡早期预防，早期治疗。对复杂的钛网外露，单一的治疗尚不能完美的解决功能和外形问题。应当根据具体外露的部位，大小，感染的特点，选择多种方式联合共同治疗，促进创面愈合，防止钛网再次外露，个性化综合治疗对于钛网外露的防治有着重要意义。