CSI监测与CPIS评分对脑外伤昏迷合并肺部感染患者的预后判断价值*

易勇　张跃康　周章明　淡冰　梁张　余水　王强平

(1.四川大学华西医院神经外科， 四川 成都 610041；2.都江堰市医疗中心神经外科， 四川 都江堰 611800)

·论著·

CSI监测与CPIS评分对脑外伤昏迷合并肺部感染患者的预后判断价值*

易勇1,2张跃康1周章明2淡冰2梁张2余水2王强平2

(1.四川大学华西医院神经外科， 四川 成都 610041；2.都江堰市医疗中心神经外科， 四川 都江堰 611800)

【摘要】目的探讨大脑状态指数监测(Cerebral State Index，CSI)与肺部感染评分(Clinical Pulmonary Infection Score，CPIS)对脑外伤昏迷合并肺部感染患者的预后判断价值。方法选择都江堰市人民医院156例脑外伤昏迷合并肺部感染患者156例为研究对象，根据病情随机分为A、B两组各78例，A组给予CSI监测，B组在CSI监测的同时进行CPIS评分，根据评分制定患者治疗方案。结果①A组经CSI监测分级为10～30、30～50、50～80、80～100的分别占本组的30.8%、41.0%、21.8%和6.4%，30～50、50～80、80～100与10～30相比，差异均有统计学意义(均P<0.05)。②B组CSI监测四级分布分别为37.2%、30.8%、24.4%和7.7%，30～50、50～80、80～100与10～30相比，差异亦有统计学意义(均P<0.05)。③B组CSI评分越高，CPIS评分越低，CSI与CPIS之间呈负相关。④就存活时间而言，两组间CSI评分差异无显著性(P>0.05)；B组死亡率明显高于A组，平均重症监护时间、住院时间及感染控制时间均长于A组，二者间差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论CSI监测与CPIS评分在评估脑外伤昏迷合并肺部感染患者情况时呈负相关，二者联合应用提高了对脑外伤昏迷合并肺部感染患者预后判断的准确性，值得临床推广应用。

【关键词】CSI；CPIS；脑外伤昏迷；肺部感染；预后

脑外伤是一种常见的创伤，多由外物造成的且头脑部创伤肉眼可见。脑外伤引起的昏迷久暂不一，重型颅脑损伤患者昏迷时间往往较长[1]。此类患者由于意识障碍、生理功能减退、误吸、咳嗽反射减弱等原因，易伴发肺部感染等并发症，并造成患者的预后不良[2,3]。因此，准确评估患者意识障碍程度和肺部感染之间的关系是决定临床医生选择治疗方式的重要依据。本文比较大脑状态指数监测(CSI)与肺部感染评分(CPIS)对脑外伤昏迷合并肺部感染患者的预后判断价值，现将报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取都江堰市人民医院于2014年1月～2016年1月收治的156例患者为研究对象，均符合脑外伤昏迷且维持24小时以上。根据病情随机均分为A、B两组各78例。两组患者性别比例、年龄、就诊时致伤原因、损伤分离等基本资料差异无显著性(P>0.05)，见表1。感染诊断标准[4，5]：①新近出现咳嗽、呼吸困难、咳痰增多。②体温变化(发热)。③肺实质体征和(或)湿性啰音。④WBC(白细胞计数)>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。⑤胸部X线检查：肺部有片状、斑片状或间质性影，伴或不伴胸腔积液。⑥TB、肿瘤、肺水肿、肺栓塞、肺血管炎等除外。符合①～④之一及⑤和⑥者即可诊断为肺部感染。

表1　两组患者一般资料比较±s)

1.2治疗方法根据患者的一般情况、查体情况、影像学检查等制定治疗方案。对不同损伤类型患者给予个体化初期治疗方案，并注重后期的护理管理[6，7]。治疗过程中A组仅给予CSI监测，B组同时进行CSI监测和CPIS评估，并对抗生素的选择进行干预，记录两组患者预后结果。

1.2.1初期治疗29例脑挫裂伤患者均行开颅去骨瓣减压术；19例脑内血肿患者有11例行保守治疗(脱水、止血、脑保护、对症支持等)，2例行微创穿刺引流术，6例开颅清除血肿；硬脑膜外血肿及硬脑膜下血肿均开颅清除血肿；3例原发性脑干伤均保守治疗；有42例行气管切开术。对所有感染患者，定期行培养检查并根据结果选择敏感抗生素，对体温>38℃的患者用降温毯或给予冬眠合剂使体温下降到32℃～35℃，以利度过昏迷急性期。

1.2.2护理治疗两周后进行综合性护理治疗，措施如下：①病房内实施动态消毒机消毒，保持空气新鲜洁净；严格控制探视人员，避免患有上呼吸道感染者与患者接触。②呼吸道护理：加强气管切开导管、鼻饲管管理，气管切开局部保持清洁干燥，防治肺部感染、癫痫、高热等并发症；雾化吸入，保持呼吸道通畅，家属协助患者定期更换体位；适时有效吸痰，吸痰管一次性使用，严格执行无菌技术操作，气管切开患者吸痰不超过15s，以免引起肺不张。③由于昏迷与肺部感染互相协同，所以应加强营养以提高免疫力，经鼻饲管给予高蛋白、高维生素、易消化的流质饮食；也可肠外补充；鼻饲时应少量多次，加强头部卧位护理，同时在鼻饲后30min避免翻身拍背，以减少胃内容物返流，降低肺部感染。④对长期昏迷患者适当应用脑保护剂、脑代谢活化剂及促醒药物，对唤醒者进行肢体功能锻炼与语言训练。

1.3CSI监测CSI是用于监测患者清醒程度的一种量化脑电图(q-EEG)。采用Narcotrend脑电监测系统麻醉/意识深度监测系统监测CSI[8]。按照说明书在患者前额正中、左前额和左乳突部位安放标准心电电极片，连接CSI监测仪；分析患者脑电图频率容量，经过模糊逻辑分类器分解出相关CSI值，量化脑功能状态、意识水平等参数。

1.4CPIS评分[9]临床肺部感染评分(CPIS)是一项综合了临床、影像学和生物学标准来评估感染严重程度的评分系统，见表2。评测项目包括6项：气道分泌物、X线胸片、体温、白细胞计数、气体交换指数和痰培养。总评分为12分，当≤6分时可停止使用抗生素。

1.5预后评判以患者住院期间的存活情况、重症监护时间 、住院时间和感染控制时间作为预后结果的评判指标，其中以住院期间的存活情况作为首要结局终点评价指标。

1.6统计学分析本研究采用SPSS 13.0软件进行数据处理及分析。采用logistics回归判断CSI与CPIS评估相关性，计数资料以率(%)表示，采用2检验，计量资料以±s表示，采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

表2　CPIS评分标准

2结果

2.1两组分级结果及相关性分析A组经CSI监测分为10～30、30～50、50～80和80～100四级，其中30～50评分比例为41.0%，表明A组患者处于脑外伤深度昏迷例数较多，仅6.4%处于意识较清醒状态。30～50、50～80、80～100与10～30相比，差异显著(均P<0.05)，见表3。B组不同CSI评分患者CPIS评分比较，随着CSI值的降低，患者CPIS评分呈上升趋势，表明随着患者意识清醒程度上升，其肺部感染评分指数明显降低，30～50、50～80、80～100与10～30相比，差异显著(均P<0.05)，见表4。B组不同CPIS评分患者CSI评分比较，随着CPIS评分升高，CSI值呈负相关趋势，表明患者肺部感染评分指数与其意识清醒程度呈负相关性，3～6、6～9、9～12与0～3比较，差异显著(均P<0.05)，见表4。

表3　A组CSI监测分级结果

表4　B组不同CSI(CPIS)评分患者CPIS(CSI)评分比较

2.2两组预后结果比较A组根据CSI监测结果调整治疗方案，B组结合CSI与CPIS评分结果给予患者个体化治疗，两组预后结果见表5。就存活时间而言，两组CSI评分差异无显著性(P>0.05)；A组死亡率明显高于B组，平均重症监护时间、住院时间及感染控制时间均长于B组，二者差异显著(均P<0.05)，表明CSI监测与CPIS评分同时用于脑外伤昏迷合并肺部感染者监测更利于对患者的预后判断。

表5　两组患者预后结果比较±s)

3讨论

脑外伤会导致脑干上行性网状激活系统受到损害，或是中枢弥漫性的大脑皮质受到损害，使得患者处于昏迷状态[10，11]。而继发性感染是长期昏迷患者最常见的并发症，其发生高峰期在颅脑损伤后7天左右。重型脑外伤昏迷患者多由于误吸、血液肺内分流、脱水、免疫力低、意识障碍等因素易发生肺部感染，其发病率远高于其他并发症[12-14]。据文献报道，脑外伤后长期昏迷者只有部分患者可恢复意识，因此准确地监测和判断昏迷预后，早期有效使用抗生素，以控制和治疗肺部感染患者，是缩短患者昏迷期，提高患者生存率的有效途径[15-17]。

大脑状态指数(cerebral state index， CSI)是一种麻醉深度/镇静程度监测指数,由分析脑电图(EEG)的频率容量得出0 ～ 100 之间的某一数字。CSI数值越小,镇静程度越高,数值越大,镇静程度越低[18]。它的优点在于不会假定一种潜在的数字函数来控制EEG 值和患者的临床状态之间的偶然联系。因此，其不仅用来反映患者麻醉期间的镇静深度，也可用来检测患者昏迷状态下的清醒程度，为有效把握脑外伤昏迷患者意识恢复期的动态变化提供了依据。

肺部感染评分(Clinical Pulmonary Infection Score，CPIS)是Pugin 等提出的一项综合了临床、影像和微生物学等标准的感染严重程度的评分系统。主要以体温、气体交换指数、X 线胸片、白细胞计数、分泌物及气道吸出物细菌培养情况以反映肺部感染情况。CPIS评分越高，说明患者肺部感染越严重[19-20]。

本研究通过CSI单独监测和CSI与CPIS联用监测对比研究结果表明，在脑外伤昏迷合并肺部感染患者的治疗过程中，CSI值越高，CPIS评分越低，二者呈负相关性。比较B组生存者(CSI值为78.6±7.1)与死亡者(CSI值为23.0±8.2)时发现，死亡者CPIS评分为(11.2±0.4)分，显著高于生存者的(4.3±0.8)分(P<0.05)，即患者昏迷越久越深，其肺部感染可能性越大越严重。同时从A、B两组的预后指标可以看出，B组联合使用CSI与CPIS监测后，其死亡率明显下降，患者平均重症监护时间、住院时间及感染控制时间较A组明显缩短(P<0.05)。

4结论

本研究结果显示，CSI监测与CPIS评分对脑外伤昏迷合并肺部感染患者的预后判断具有重要的临床意义，能有效降低此类患者的死亡率，可在临床推广应用。

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The clinical value of CSI mornitoring and CPIS score in brain injury coma prognosis of patients with pulmonary infection

YI Yong1,2,ZHANG Yuekang1,ZHOU Zhangming2,et al

(1.DepartmentofNeurosurgery,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China; 2.DepartmentofNeurosurgery,DujiangyanMedicalCenter,Dujiangyan611800,Sichuan,China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical value of brain states index monitoring (Cerebral State Index, CSI) and pulmonary infection score(Clinical Pulmonary Infection Score, CPIS) in brain trauma coma complicated with pulmonary infection. Methods156 patients with traumatic brain injury coma complicated with pulmonary infection were randomly divided into Group A and Group B. Group A was treated with CSI monitoring and group B with CSI monitoring. ResultsThe rate of Group A of 10 to 30, 30 ～ 50, 50 ～ 80 and 80 ～ 100 graded by CSI were 30.8%,41.0%, 21.8% and 6.4%, respectively. The difference between the last three ranks and the first one was significant(P<0.05). The rate of Group B of 10 to 30, 30 ～ 50, 50 ～ 80 and 80 ～ 100 graded by CSI were 37.2%, 30.8%, 24.4% and 7.7%, respectively. the last three ranks and the first one was significant(P<0.05). For the ratio of survival between the two groups, CSI score had no significant difference(P>0.05). The mortality of group B was significantly lower than that of group A, and the average time of ICU, hospitalization and infection control time of group B was shorter than that of group A. The differences were significant(P<0.05). ConclusionCSI and CPIS score was negatively correlated when monitoring brain injury coma patients with pulmonary infection. The combination of CSI and CPIS can be applied for prognosis in the clinical practice.

【Key words】CSI; CPIS; Brain injury coma; Pulmonary infection; Prognosis

基金项目：四川省卫生和计划生育委员会科研课题(140026)

通讯作者：张跃康，教授，E-mail：wjmg1221@163.com

【中图分类号】R 651.1+5

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.06.016

(收稿日期：2016-01-05； 修回日期： 2016-03-25; 编辑： 母存培)