房室结双径路特殊表现一例

任建强　李则林

310003 浙江 杭州，浙江省中西医结合医院心电图室



房室结双径路特殊表现一例

任建强李则林

310003 浙江 杭州，浙江省中西医结合医院心电图室

[摘要]患者常规体表心电图PP间期基本规则，PR间期不典型逐搏延长，随后突然出现一长RR间期，酷似二度Ⅰ型房室阻滞。通过24 h动态心电图可观察到长RR间期前的QRS波终末部出现一个逆行P-波，PR间期跳跃性延长达到0.15 s，提示存在房室结双径路。考虑为快径路一度房室阻滞，房室结双径路伴慢径路文氏阻滞和慢-快径路蝉联现象。

[关键词]房室结双径路；蝉联现象；文氏阻滞；隐匿性传导 ；动态心电图

患者男，76岁，近1年来反复胸闷、头晕，无明显心悸、胸痛。3 d前再次出现胸闷、头晕症状来我院就诊。查体：呼吸12次/min，血压132/88 mmHg，心率73次/min，心律不齐，心界不大，神志清。胸片检查未见明显异常。超声心动图检查示各房室腔大小正常，收缩、舒张功能稍减退，EF值：35%。予以门诊心电图检查(图1)：12导联同步记录显示PP间期(0.8 s)基本规则，PR间期不典型逐搏延长，由0.24 s延长至0.40 s后在未见QRS波群脱漏的情况下出现一个相对延长的RR间期(1.34 s)，长RR间期之间未见明显P波，随后窦性激动下传的PR间期再次恢复至0.24 s。V1导联连续记录(图2)可见PP间期基本规则，PR间期不典型逐搏延长，随后出现一次相对长的RR间期，上述现象周而复始地出现。

图1　房室结双径路伴不典型文氏阻滞

图2　房室结双径路伴不典型文氏阻滞

心电图诊断：① 窦性心律不齐，② 一度房室阻滞，③ 二度Ⅰ型房室阻滞可能。为进一步明确诊断，行24 h动态心电图检查(图3)：可见PP间期基本规则，PR间期不典型逐搏延长，随后出现一次相对长的RR间期，此现象反复出现，表现与常规心电图时类似。但仔细观察发现，PR间期由0.24 s突然延长至0.39 s，随后再次延长至0.40 s，QRS终末部出现一个逆行P-波，在模拟V1导联形成一个假性r′波，随后出现窦性节律推迟出现。心电图诊断：① 窦性心律，② 一度房室阻滞，③ 房室结双径路伴慢径路文氏阻滞和慢-快径路蝉联现象。

图3　房室结双径路伴慢径路文氏阻滞和慢-快径路蝉联现象

讨论图1、图2心电图中PP间期基本规则，PR间期不典型逐搏延长，随后突然出现一长RR间期，考虑二度Ⅰ型房室阻滞可能。但长RR间期内未见明显窦性P波，这又与二度Ⅰ型房室阻滞表现有矛盾。典型的二度Ⅰ型房室阻滞心电图表现：PR间期逐渐延长，其增量逐渐减少，RR间期逐渐缩短，而后脱落一个QRS波，脱落后的较长RR间期小于两倍最短RR间期，周而复始。PR间期逐渐延长到一定程度后，窦性P波后的QRS波群出现脱漏，但因为传导阻滞部位发生于房室结，所以不会出现P波的脱漏，而仅仅表现为QRS波群的脱漏。但图1、图2中的PR间期在延长到一定程度后，窦性P波推迟出现，考虑存在以下几种可能：① 在房室文氏型传导的基础上，同时合并存在窦房之间的传导阻滞，而且两者传导比例相同；② 在房室文氏型传导的基础上，同时合并存在窦性心律不齐；③ 存在房室结双径路，激动开始沿快径路下传，随后因为快径路传导受阻，激动沿慢径路缓慢下传，出现PR间期跳跃性延长，同时由于慢径路存在文氏传导现象，导致激动在慢径路内传导出现逐渐延缓，当延缓到一定程度时，快径路已经脱离逆向有效不应期，激动沿着快径路再次逆传激动心房形成逆行P-波，由于逆行P-波与QRS波群重叠，所以心电图上表现为一较长的PP间期。

房室结双径路是由于房室结内存在着功能性或解剖上的纵向分离, 激动可通过电生理特性不同的快、慢两条径路下传。其中, 快径路传导速度快, 有效不应期长；而慢径路传导速度慢, 有效不应期短。房室结双径路是常见的电生理现象，常规心电图也能提示房室结双径路的存在, 房室结双径路传导现象的心电图表现：① PR间期非时相性长短交替, 此种长短交替与P波频率无关。② 不典型房室传导文氏现象，其PR间期呈跳跃式延长≥0.06 s[1]：窦性心律时, 激动一般从房室结快径路下传, 当PP间期大于快径路有效不应期时，可无房室结双径路表现; 当PP间期小于快径路有效不应期时，激动只能沿慢径路下传；表现出房室结双径路现象，即PR间期突然跳跃性地明显延长，增量>0.06 s；当PP间期继续短于房室结慢径路有效不应期时，则P波同时受阻于快、慢径路[2]，QRS波脱落。本例可见PR间期跳跃性延长达0.15 s，提示存在房室结双径路。

房室结双径路并非完全绝缘，双径路之间因不应期和传导速度的不同可发生折返或隐匿性折返激动[3]。图1～图3中每个文氏周期第一个窦性P 波均沿快径路下传, 第二个窦性P波下传时, 快径路尚处于前一次激动的有效不应期, 故只能沿慢径路下传, 并在下传过程中逆向隐匿性传导至快径路, 致激动在快径路出现功能性阻滞，导致第3或第4个窦性P波继续沿慢径路下传。由于连续的隐匿性传导, 便形成蝉联现象。待慢径路出现文氏型传导阻滞, 快径路也因蝉联所致的有效不应期使双径路受阻，QRS波脱落，形成一个较长的RR 间期。图3中当窦性激动在慢径路中缓慢传导时，快径路从不应期中苏醒，激动便经快径路向心性逆传心房形成心房回波，表现在图中模拟V1导联形成一个假性r′波，同时心房回波可逆行传至窦房结，在窦房结发出冲动之前被心房逆传来的激动提前除极，引起窦性节律重整[4]，表现如图中的长窦性PP间期，此时恰逢快、慢径路共同进入有效不应期，逆行P-波不能再次下传心室，即形成图3中一个较长的RR间期。房室结双径路传导的电生理及心电图变化多端，本例单从常规心电图上，不能肯定存在房室结双径路，通过24 h动态心电图，观察到逆行P-波，基本可以确定。因此在没条件或不适合行食管内或心内电生理检查时，24 h动态心电图有很高的诊断价值。心电图操作简便、记录及时，通过推理性分析，大部分房室结双径路能够得到合理的解释，其对临床判定有一定的实际意义。

参 考 文 献

[1] 黄宛. 临床心电图学[M]. 5版. 北京：人民卫生出版社，1998：173.

[2] 赵昜. 房室传导系统内的多径路现象[J]. 心电学杂志，2002，21(2)：52-56.

[3] 李忠杰，屈百鸣,吴立萱,等.房室结双径路传导所致特殊心电图改变[J].心电学杂志,1998,17(4) ：196-199.

[4] 唐尚杰，郭涛，杜云蕙.食管内心脏电生理检查[M].昆明：云南科技出版社，2005：79.

作者简介：任建强，住院医师，主要从事心电图研究，E-mail：zjdxxyy@163.com

[中图分类号]R541.7；R540.41

[文献标志码]C

[文章编号]2095-9354(2016)02-0148-03

DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2016.02.019

(收稿日期：2016-01-12)(本文编辑：郭欣)