扩张型心肌病患者房扑和持续性室速并存一例

谈剑诚　胡伟

201199 上海，上海市闵行区中心医院心内科



扩张型心肌病患者房扑和持续性室速并存一例

谈剑诚胡伟

201199 上海，上海市闵行区中心医院心内科

[摘要]心室率较慢的房扑伴宽大QRS波的鉴别尚可，但当心室率较快且规整出现时，鉴别就会比较困难，此时须考虑束支阻滞、室内差异性传导、旁道递传型室上速和室速等。本文介绍一例较少见的扩张型心肌病患者，其伴房扑和持续性室速的双重心律失常。在该例的诊断和鉴别诊断中，充分体现了心电图前后对照的重要性。

[关键词]心律失常；心电图；扩张型心肌病；房扑；室速

患者男，40岁，因“胸闷、气促半年余，加重1周伴心悸”于2015年9月1日来本院门诊就诊。患者半年前出现发作性胸闷、气促不适，初期以活动劳累时易发，后活动耐量逐渐减退，夜眠休息时亦会发作。患者曾于2015年3月3日来院门诊就诊，查心电图(图1)示：房扑，室内差异性传导，电轴左偏，胸导联R波递增不良，偶发室早，T波改变。患者平时服用地高辛、培哚普利、美托洛尔、华法林、呋塞米、螺内酯等药物治疗。此次入院1周前起，患者出现胸闷、气促不适加重，伴有心悸、乏力，出现纳差、恶心，有腹胀，无腹痛，无发热，出现夜间阵发性呼吸困难，未见咳粉红色泡沫痰，有下肢轻度浮肿，无明显少尿。查体：T 37.8 ℃，P 20次/min，BP 110/90 mmHg，HR 150次/min，律齐，无杂音，皮肤无黄染，两肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿罗音，心脏浊音界向两侧扩大，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脏肋下未及，脾脏肋下可触及。患者否认家族扩张型心肌病病史。

图1　患者2015年3月3日12导联心电图

2015年9月1日查心电图(图2)示：房扑，室速；心超示LVEF值25%，左室壁收缩活动减弱，左右心房及左心室增大，二、三尖瓣轻度关闭不全，左室收缩功能减退。腹部B超示：肝右叶钙化灶，胆囊息肉，脾脏增大；血常规：WBC 13.6×109/L，N 58%；CK 1 006 U/L，CK-MB 41 U/L，TNI 0.133 ng/mL，BNP 10 900 pg/mL，肌酐108 μmol/L，电解质、淀粉酶、D-二聚体正常。胸片示：心影增大，两肺渗出性改变，肺水肿。结合上述检查结果，拟诊“扩张型心肌病，心律失常，房扑，全心功能不全，心功能Ⅲ～Ⅵ级”，为进一步治疗，于当天上午收治入院。

图2　患者2015年9月1日12导联心电图

入院后予胺碘酮抗心律失常，参附活血强心，古拉定保肝，华法林抗凝，康忻减少心肌氧耗，培哚普利抑制心肌重构，环磷腺苷、螺内酯、特苏尼利尿、灯盏细辛改善微循环，欣康扩脉，地高辛和米力农强心，新活素改善心衰等治疗。经3 d治疗后，室速不再发作，9 d治疗后心衰症状缓解，复查LVEF值44%，BNP 1 870 pg/mL，于9月11日出院。患者出院时心电图呈房室传导比例3∶1的房扑，心室内传导阻滞(QRS-T波同图1)，无室早。

讨论房扑和持续性室速的双重性心律失常相对少见，因FR间期不一定相等，特别是FR间期不等且与室速并存时易导致误诊。房扑合并宽QRS波群心动过速时，需与旁道逆传型室上速、束支阻滞和室内差异性传导相鉴别[1]274-275。而无论合并哪种快频率的宽大QRS波，均易掩盖房扑，造成漏诊。本例患者查心超示LVEF值25%，根据心超提示临床诊断为“扩张型心肌病”明确。因左心室增大并伴有心室收缩功能减退，造成充血性心力衰竭，所以心电图易出现室速。此患者表现为间期匀齐的宽QRS波心动过速，心电图特点为V1导联呈右束支阻滞图形，肢体导联呈左后分支阻滞图形，额面心电轴右偏，QRS波时限明显增宽(达180 ms)，房室分离及持续时间>30 s[2]285-291。由于此患者有先前的心电图作对照，房扑的诊断就不存在困难，同时可以明显见到图2的QRS波与图1明显不同，特别是QRS波时限明显增宽(达180 ms)，发生室速的可能性>90%[2] 298-304；再结合临床病史和上述心电图特点，患者心动过速诊断为“持续性室速”无误，且推测室速来自左前分支。由于室速时房室失同步，可造成心房压升高，从而致使房扑更易发生。

参 考 文 献

[1] 吴祥. 心律失常梯形图解法[M]. 杭州：浙江大学出版社, 2006.

[2] 何方田. 临床心电图详解与诊断[M]. 杭州：浙江大学出版社, 2010.

作者简介：谈剑诚，副主任医师，主要从事远程心电图和远程动态心电图的研究。通信作者： 胡伟，E-mail:18918169120@163.com

[中图分类号]R542.2；R540.4

[文献标志码]C

[文章编号]2095-9354(2016)02-0146-02

DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2016.02.018

(收稿日期：2016-04-06)(本文编辑：顾艳)