区域性远程心电学专业质控体系建设探讨

吴岳平　林苏华　李煜　陈巳楣　叶明才

361004 福建 厦门，厦门大学附属中山医院心功能科



区域性远程心电学专业质控体系建设探讨

吴岳平林苏华李煜陈巳楣叶明才

361004 福建 厦门，厦门大学附属中山医院心功能科

[摘要]心电图应用于临床已有110多年，对人类的健康做出了巨大贡献。鉴于心电学学科在医学领域的重要地位，有必要对其发展状况开展质量控制工作。厦门市正在建立的区域性远程心电学专业质量控制体系是一项系统工程，其目标以区域内最高水平的心电分析诊断能力，结合系统规范的心电学专业质控模式，逐步向整个地区覆盖。系统工程的关键是质量控制。质量控制的主体是建立在区域内三级甲等综合性医院的心电诊断中心；质量控制的重点对象是社区卫生服务中心和一级医疗机构；质量控制的手段是实时网络信息平台。

[关键词]心电学；质量控制；综合性医院

心电图应用于临床已有110多年，对人类的健康做出了巨大贡献。特别是近年来，随着电子科技在临床上的广泛应用和心脏电生理研究的快速发展，与心电学有关的检查项目和内容日益丰富，使临床对心电学专业诊断的需求越来越多、要求越来越高。但目前我国绝大多数医院心电学科的构建十分混乱，人员素质参差不齐，这极大地阻碍了心电学专业的发展，其中最关键的问题是由于心电学专业定位不清，造成执业不规范，这在基层医院和门诊部尤为突出。为了进一步加快心电学专业的发展，提高心电学专业诊断水平，规范心电学专业的执业行为，从系统性控制的层面探讨一种质量控制模式成为卫生行政部门和专业管理部门共同努力的方向。

1心电学学科在医学领域的重要地位

心电活动是最重要的生命指征之一，只要有生命，就离不开心电活动。心电活动也是许多疾病的主要观察指征，其检测的重要性已有共识。

心电学历史悠久，从1887年Waller描记出人类第一份心电图，至今已逾百年，它为医学学科、为人类的健康事业做出了巨大贡献。到目前为止，还没有任何一项检查技术能完全取代问世百余年的心电图。随着科技的发展，不仅心电图检测技术本身不断改进、完善，而且从心电图衍化、派生出的各种心电活动检测方法也相继问世，提高了心脏电生理学的研究水平和心血管病诊断能力。经百余年的不断发展，心电学已成为一门有丰富内涵的学科，包括无创心电检查(如常规心电图、动态心电图、负荷心电图、食管心电图、心室晚电位、心率变异性、心电向量图等) 和有创心电检查(如心内心电图、植入式动态心电图)及治疗(如电复律、心脏起搏、射频消融术等) 。

医学临床对心电学专业诊治的需求也越来越高，心电学的服务对象早已超出心血管内科的范围。心电学专业工作量也不断增加，几十年来翻了十几番甚至几十番。心电学技术不断更新。随着医学科学的进步，心电学理论的新概念、新学说层出不穷。现在的心电学已不单纯是心电图诊断技术，还衍生了心电治疗技术，完全形成了一个涵盖面很广的独立的新的医学学科。有关的基础研究已经从大体水平深入到细胞、分子及基因水平，例如：跨膜电位研究、离子通道研究进一步揭示了心律失常的发生机制。

“心电学”在世界上已成为一门独立的学科，英、美、日等先进国家均有独立的心电学会，其出版专业刊物、召开学术会议。在我国，心电学界历来也十分活跃，从事此专业的医务人员已逾40万，从乡村医院到大城市的医学院校附属医院，都有他们的身影，多年来为人类的身体健康日夜忙碌地工作。我国现在已有公开出版的心电学专业刊物5种以上，读者遍布全国。心电学技术是各临床科室都离不开的检查手段，从胎儿心电图到临终监护都在广泛应用。它也是目前诸多无创的现代化检查中用途最广、重复性最好、最可靠和费用最廉价的方法之一。

2心电学学科专业发展现状需要开展质量控制工作

心电学专业虽在临床医疗工作中处于重要地位，但长期以来并未受到足够的重视。2006年，在心血管界和心电学界广大学者教授的推动下，成立了中国医药生物技术协会心电学技术分会，从此，我国心电学专业人员拥有了属于自己的专业学会。

据卫生部2015年最新统计资料，全国共有约98万家医疗机构，即便其中1/3有心电图机，就有至少33万台以上；每台心电图机平均按1～2名心电学工作者算，则全国至少有40万名心电学工作者。由于诸多历史原因，心电学专业人员构成存在一些不足，很多人员专业知识有待加强。从工作所涉及的范畴来看，心电学面对的是整个临床医学，其检查范围像检验科、放射科、超声科一样，面对整个医院的各个科室，成为常规检查的一部分。由于心电学是一门专业性很强的学科，因此特别需要专门的医师进行分析、诊断和管理。

心电学要真正发展壮大，应该像放射科、超声科一样，设立独立的学科，而非单纯隶属于心血管内科。目前，许多三级综合性医院的心电图室已脱离心内科，或单独成立心电科，或归入功能科，显示出心电学专业的发展趋势。具有丰富内容的心电学科，尚有许多问题急待解决。心电记录分析仪器的性能、检测方法、操作指南、工作规程、诊断标准、名词术语、分析编码等方面，迫切需要制定统一的规范和标准，使之具有科学性、先进性、创新性和指导性。因而有组织地从事有关标准化的研究、收集、制定、发布和解释等工作，定期召开专项标准化研讨会，在学会期刊上开辟专栏、组织稿件，介绍经验交流成果，定期发布标准化信息是每一位临床心电学工作者所期盼的。只有这样，才能促进国内外、各学科和同行之间的交流，推动心电学的发展，从而促进临床医学的发展[1-3]。

3心电学专业质管工作的重要性

心电学诊断是常见和危重的心肌梗死和恶性心律失常等疾病诊断与治疗的主要依据。心电图在医学上应用已经有一百多年的历史了，因其所含诊断信息丰富、检查简便而得以普及，并在临床发挥了重要作用。目前，完成一例检查仅需几分钟，尤其是12导联数字心电图机的出现，给临床和患者带来了更大的便利，但也存在一些不容忽视的质量问题和安全隐患，需要引起人们的关注并采取有效措施加以解决。这些措施包括严格遵守操作规范，做好心电检查前的条件准备；心电图描记过程中进行质量控制，做好机器日常维护、保养和计量检测等环节的质量保证工作。否则，会影响心电诊断质量，给医患双方带来风险，或者带来不必要的麻烦，并加重患者的心理负担。随着心血管病学和心电学专业的发展，对疾病的认识不断深入，心电技术发展也日新月异，因此，学科的规范化质量控制工作就更显得重要了。

为了提高厦门市各级医疗机构常规心电图检查项目从业人员的诊疗水平，规范医疗行为，保障医疗质量，减少医疗安全隐患，2006年年初成立了厦门市医学会心电学分会，这是全国较早成立的中华医学会下属的地方性医学会心电学专业组织。在中华医学会和厦门市医学会的关心和领导下，分会成立后立足于心电学专业的特点，针对心电学专业从业人员水平参差不齐，基础理论、基本知识薄弱，将工作重点放在提高本市心电图从业人员的理论水平、诊断水平并规范诊断流程上，同时根据厦门地区医疗布局的特点，逐步建立了基于三甲综合性医院的区域心电诊断中心，通过心电信息网络化管理的模式进一步提高全市各级医院，特别是基层和社区医院的心电学诊断水平，既方便了居民的就医，又降低了医疗风险[4-5]。

4心电学专业的发展现状

2008年年初，受厦门市卫生局医政处委托，厦门市医学会心电学分会由吴岳平主任委员牵头，组织分会的专家分三个小组，用了三天的时间对全市共87家开设心电图检查项目的各级医疗机构进行较全面的心电图质量控制检查。此次检查是迄今为止全国首次进行的有关心电学专业的质量控制检查。检查标准为中华医学会心电生理和起搏分会心电图学组的三个标准化文件：心电图机标准化、常规心电图操作标准化、心电图测量标准化，厦门市医学会心电学分会编写的临床常规心电图的检查和诊断规范以及临床上常见心电图的诊断要点[6-7]。

4.1人员配置

人员配置及其资历见表1。

表1　科室及人员配置和资历　%

绝大部分三级医院心电图室独立成科，特别是三甲综合性医院已发展为拥有常规心电图室、动态心电图室、负荷心电图室、食管调搏实验室等的心功能科，这也是其他医院心电学专业今后发展的方向。大多数一级、二级医院心电图室非独立成科，且多与超声专业合并成科。

大部分二级及以上医疗机构心电图人员为医师，具有大专以上学历，有执业医师资格。大部分与妇科生殖健康有关的医疗机构心电图人员兼做腹部B超。多数一级医疗机构工作人员为执业助理医师、技师，部分为护师，主要从事超声检查，兼做心电图，甚至有检验人员在做心电图。绝大多数工作人员从事心电图工作前均经过至少三个月的专业心电图培训，但从事心电图工作后相当长时间内未再进行心电图专业方面的深造。

4.2操作及报告

大多数一级医疗机构心电图机为单导或三导，少数为12导同步，多数二级及以上医疗机构心电图机为多导或12导联同步心电图机。从全市总体看心电图机数量与从业人员之比约为1∶1。

大多数一级医疗机构在操作方面存在较大问题，主要是电极位置摆放不标准，很少能根据临床情况加做导联或改变体位检查，极少数操作时未用生理盐水或导电膏处理电极。

报告方面存在的普遍问题包括：报告内容过于简单，没有详细的心电图特征描述；诊断格式不规范，部分机构单纯依靠心电图机的自动报告做出诊断，没有人工分析内容。几乎所有机构能够立即出报告，个别医院夜间急诊心电图不能及时出报告。

4.3报告人员诊断水平

所有医疗机构操作人员同时为报告人员，仅在厦门长庚医院，操作、报告、审阅分开完成。仅1/3的机构有报告审阅制度，其余2/3没有审阅制度。二级及以上机构人员能够掌握基本心电图知识；大多数一级医疗机构及门诊部诊断人员基本心电知识匮乏、概念混淆，有必要进修提高。

这次检查结果在一定程度上反映了全国心电学专业的现状。通过这次较全面的检查，厦门市医学会心电学分会向中国心电学会、中国心律学会提出了可行性建议：① 要建立心电学专业从业队伍的人员准入标准；② 有效地开展心电学专业人员的继续教育；③ 心电学专业独立成立心功能科或心电学科是学科发展的必然趋势；④ 建议今后在中心城市成立2～3个基于三级甲等综合性医院的心电诊断中心，并逐渐覆盖各个社区、基层医院，这将极大提高本地区心电学专业水平。

根据以上思路，厦门市医学会心电学分会首先在厦门大学附属中山医院进行试点，探讨建立区域性心电学专业质量控制体系的模式。厦门市于2011年成立了心电专业质控中心，挂靠在厦门大学附属中山医院，由吴岳平主任委员任中心主任。中心的成立加快了建立区域性心电学专业质量控制体系的进程，并使远程区域性心电学专业网络化质量控制的模式具有一定的行政职能。质控中心成立后立即开展了以下工作：① 建立了完善的组织机构，选举各主要医疗机构心电图室的负责人或骨干担任质控中心委员。② 召开委员大会，经委员讨论后制定中心三年工作规划。中心每年召开两次委员大会，年初对新一年的工作进行安排，年底就一年的工作做出总结，并对新一年的工作提出设想和计划。③ 质控中心规范了全市各级医疗机构心电图室(心功能科)的各项规章制度：心电图室各级人员工作制度、心电图室检查流程、心电图报告审核制度、疑难病例讨论制度、业务学习制度、危急值报告制度等，并下发到各医疗机构，统一进行科室学习培训。④ 制定并确立了厦门市心电诊断的标准化文件(心电图机标准化、常规心电图操作标准化及心电图测量标准化)、心电质控评价标准表和监测指标，心电学分会的临床常规心电图的检查和诊断规范以及临床上常见心电图的诊断要点。上述工作的开展保证了心电质控检查的顺利进行[8-10]。

5建立远程区域性心电学专业质量控制体系

厦门市正在建立远程区域性心电学专业质量控制体系，这是一项系统工程，其目标就是以区域内最高水平的心电分析诊断能力，结合系统规范的心电学专业质控模式，逐步向整个地区覆盖。系统工程的关键是质量控制。质量控制的主体是建立在区域内三级甲等综合性医院的心电诊断中心；质量控制的重点对象是社区卫生服务中心、一级医疗机构；质量控制的手段是实时的心电网络信息平台。整个工作分以下步骤推进：

第一步，首先在全市三级医院解决心电学专业人员准入问题，以临床内科执业医师逐步替代技师或护师，而且执业医师应注册在心血管内科或大内科下而不是注册在医学影像学专业下。三级综合性医院理想的心电学专业从业人员应该是这样：大学临床医学系本科或研究生毕业后进入三级综合性医院；前三年在各临床科室轮转进行规范化培训，了解和掌握各大系统常见病的诊断和治疗；参加执业医师考试，取得执业医师资格。轮转培训是对大学所学知识的系统性回顾，是对临床各专业诊疗技术的综合性培训；三年后如定在心电学科工作，这些临床知识技能都是今后工作的良好基础。

第二步，建立以专业学会为基础的继续教育平台，每季度组织1～2次全市性的学术讲座，以真正夯实学术基础、开拓学术视野，并不断加强与省内外同行的联系。以三级医院的心功能科牵头开展培训与继续教育，及时更新基层医院的从业人员专业知识，提高诊断水平。

第三步，在全市建立2～3个基于三级甲等综合性医院心功能科的心电诊断中心，这是整个质量控制模式中最重要的一环。当前临床医学的发展日新月异，各学科的分工越来越细，越来越专业。心电图作为一项常规检查项目已经涉及几乎所有临床科室，但目前绝大多数非心血管专业的临床医师所掌握的只是在学校里学到的心电图基础知识，他们没有时间和精力去了解和掌握心电学的新进展，主要依靠心电图医师为其提供心电学诊断信息；即便是心血管专业的临床医师，也只有从事心律失常诊治的临床医师精通心电图，但他们同样也不可能花大量的时间和精力在常规心电图诊断上。以厦门大学附属中山医院这家拥有2 500张病床的三甲综合性医院为例，心功能科一年工作量为15万份以上常规心电图报告、1.9万份以上动态心电图报告、5 000多份动态血压报告、 5 000多份活动平板报告、大量急诊床边心电图、大量的阿托品试验及普萘洛尔试验、食管调搏以及其他无创心功能检查，同时还要安排心电图室24 h值班以满足除心血管内科以外的临床科室的需要。如此繁重的检查诊断工作就必须由一组心电学专业医师来完成。为了避免以后与临床的脱节，有条件的综合性医院心电学专业医师应定期到心内科培训，参加心内科有关业务学习，参加病例讨论。所以建设数字化心电诊断中心的基础是建立心电学专业医师团队：执业医师+执业注册为心电学专业+临床心血管病知识，具有住院医师—主治医师—(副)主任医师三级架构的人才梯队。

第四步，建立各心电诊断中心的心电信息管理系统，集中存储全院的心电图原始数据及心电报告；优化心电检查流程，满足医院数字化要求，心电报告全院共享，随时随地调阅和打印；心电数据与临床资料相结合，进行临床研究；提高检查效率，提高全院信息化程度，提升医院软实力，实现远程心电图会诊；建立心电信息资料库，实现心电图多媒体教学，总结心电图教学资料；临床医生及时得到患者的检查报告，节省时间，为患者提供最快速有效的服务。同时，利用此心电信息管理系统分别连接各心电诊断中心直属的检查室、分部、社区卫生服务中心。通过远程心电网络，居民在社区卫生服务中心做的心电图可由中山医院心功能科的专业医生即时做出诊断并发回社区卫生服务中心，使居民马上就可以拿到三甲医院的诊断结果。这样三级医院的心电图专业诊断可直接进入社区，使方便居民就医、提高医疗水平、降低医疗风险和隐患成为现实。

到2015年年底，厦门市所有的三级医院均完成了心电信息管理系统的建设。如厦门大学附属中山医院心功能科已建立和完善了心电信息管理系统，成为分片区的心电诊断中心。此心电信息管理系统分别连接心功能科各检查室、两个分院、两个分部、五个社区。这样就为今后全市的心电学专业的质量控制工作打下了坚实的基础。

心电专业质控中心成立早期，根据厦门地区医疗布局的特点，逐步推进建立基于三甲综合性医院的区域心电诊断中心，通过心电信息网络化管理的模式进一步提高全市各级医院，特别是基层和社区卫生服务中心的心电学诊断水平。当时这种管理模式的推出只是针对常规12导联同步心电图，但是在医疗实践中我们发现动态心电图诊断水平的质控远比常规心电图重要，因为常规心电图的检查操作、图形传输、诊断规范相对来说比较简单，信息也不会丢失，而动态心电图则不同。如果操作人员、分析人员责任心不强，专业知识不够，诊断能力不足，就会使患者大量的心电数据丢失，甚至难以找回。临床上要培养一位高水平的动态心电图专业分析诊断医师，需多年的专业知识培训、一定的时间积累、适当平台的实践，这在基层和社区卫生服务中心是很难做到的，引进这样的人才也不是其运营成本所能承受的。所以到2011年我们把远程动态心电质控系统加入到原有的心电信息网络化管理平台。2011年厦门大学附属中山医院、厦门心脏中心心功能科在DMS公司的支持下建立了福建省第一家卫星动态心电诊断服务中心。厦门远程动态心电质控系统模式的重点在于，选择将远程动态心电分析服务中心建立在在可辐射区域内具有最强动态心电诊断分析能力的医院，并逐步向私人医疗机构、外资医疗机构、体检机构进行辐射。此创新的目标就是以区域内最高水平的动态心电分析诊断能力，结合系统、规范的心电学专业质控模式，逐步向整个地区覆盖。厦门市医疗卫生主管部门很早就意识到利用网络平台可以让三甲医院的心电学专业诊断直接进入社区，这种管理模式使方便居民就医、提高医疗水平、降低医疗风险和隐患成为现实。目前，厦门市卫生局正为各社区卫生服务中心购买卫星动态心电记录盒，使其拥有连接卫星动态心电诊断服务中心的硬件条件。因为厦门市内绝大多数社区卫生服务中心均挂靠在几家三级甲等综合性医院下，所以社区居民在社区卫生服务中心佩带动态心电图机，就能便捷地获得来自三甲医院的专业诊断。一旦在厦门市卫生主管部门主导下，佩带动态心电图机的基层医院与做出诊断的三级医院之间的收益比确定下来，今后其他私人医疗机构、外资医疗机构、体检机构等就可以参照这种模式。如果该模式能覆盖到全市90%以上的基层和社区医院，就形成了区域性远程动态心电图专业质控体系[11-13]。社区远程心电质控的优势：① 有医保政策的支持；② 解决了一直存在的患者佩戴难、就诊难的问题；③ 报告快捷、效率较高；④ 报告具有权威性；⑤ 疑难病例能真正实现远程会诊；⑥ 减少了社区医疗风险和安全隐患；⑦ 降低了社区的人员运营成本。

第五步，通过厦门市心电专业质控中心组织的日常定期和不定期的针对全市心电诊断质量的检查和督导，特别是对基层医疗机构的检查，逐步提高其诊断水平。不具备心电图和动态心电图诊断条件的医疗机构，让其加入厦门市心电专业质控中心确认的心电诊断中心的网络系统，因为不管是考虑到心电诊断质量水平、质控方面的管理要求，还是基层医疗机构的经济利益，这种远程心电信息网络化管理模式都具有特别重要的意义。对于基层医疗机构，该模式不仅保证了医疗质量、医疗安全，而且明显降低了用人成本(按照厦门地区目前的工资福利水平，聘用一名心电专业医师一年要投入15万元以上的人力成本)。

6构建远程区域性心电学专业质控模式的体会

构建远程区域性心电学专业质控体系符合国家医改的方向。该体系的构建需要政府主管部门的支持。同时，需要构建一个政府满意、市民放心、心电诊断中心与社区等医疗机构利益均沾的多赢局面，也需要通过各种媒体向市民宣传，以提高市民对该体系的认知度和信任度。

参 考 文 献

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(本文编辑：李政萍)

Investigation on quality control system construction of regional remote electrocardiology major

WuYue-ping,LinSu-hua,LiYu,ChenSi-mei,YeMing-cai

(Department of Cardiac Function, Zhongshan Hospital Affiliated to Xiamen University, Xiamen Fujian 361004, China)

[Abstract]Electrocardiogram(ECG) has a history of more than one hundred years for clinical application, which makes great contribution to the health of human beings. In view of its important role in the area of medicine, the development quality of electrocardiology as a subject requires to be controlled. At present, Xiamen is engaged in building a quality control system of regional remote electrocardiology major, a systematic engineering which aims to gradually cover the whole area with a combination of regional top-level ECG diagnostic ability and systematic and normalized quality control pattern of electrocardiology major. The key of system engineering is quality control. The main body of quality control is the ECG diagnosis center in regional general hospitals of the first grade. The objects of quality control are mainly community health service centers and primary medical institutions. The method of quality control is the real-time network information platform.

[Key words]electrocardiology; quality control; general hospital

作者简介：吴岳平，主任医师、教授，主要从事无创心电学工作和心源性猝死无创心功能预测指标的研究，E-mail：daniu0322@sina.com

[中图分类号]R540.41

[文献标志码]A

[文章编号]2095-9354(2016)02-0084-06

DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2016.02.003

(收稿日期：2016-02-20)