中国听力学的发展与未来

李兴启



·专家笔谈·

中国听力学的发展与未来

李兴启1

网络出版时间：2016-4-2615：53

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中国听力学的发展在1978年改革开放以后取得了长足进步，之前，仅少数几家医院具有纯音听力计，个别医院在1974年才有中耳阻抗测试仪。如果以客观测听作为听力学发展的标志之一，早在上世纪二十年代国际上就开始使用动物模型、损伤电极记录对声诱发的听觉电活动进行了深入的研究。随着计算机技术的发展，1974年应用于人的电反应测听仪面市，我国则是上个世纪七十年代末、八十年代初从国外引进了电反应测听仪(ERA)，以后才逐渐在全国各地推广普及[1]。要论述听力学的发展必须首先涉及从主观测听到客观测听这一标志性的发展过程，以及从实验听力学到临床听力学、从听力学到听力医学的发展过程，而这一切过程均离不开听力学和声学标准化的不断完善和生物医学工程的发展。本文着重结合解放军耳鼻咽喉研究所和临床听力诊断中心在听力学方面所做的工作，回顾中国听力学的发展过程，目的在于更好地展望未来，并提出一些值得探讨的问题，供各位同道讨论。

1听力学的声学基础与标准化

听力学是一门边缘学科，所谓边缘学科，是指由许多门学科互相渗透的学科；要研究听力学问题，会涉及到组织学、生理学、声学、诊断学……等等学科。首先涉及到的是听觉系统的组织结构问题，即组织学，例如：众所周知的行波学说就与耳蜗的结构分不开，耳蜗的结构是该学说的重要论据；其次是听觉生理学，包括中耳的传音机理和补偿放大、内耳的感音机理和生物电信息的传递机理及中枢的综合分析等生理过程。实际上这些研究都与声学分不开，应属于生理声学的研究范围，例如中耳传音涉及声导抗的研究问题，内耳的感音机制涉及声波的能量转换、耳蜗及传入突触复合体对言语声的频率、强度、时域等编码的问题，各种听觉诱发电位产生的神经生物学机制更是生理声学的集中反映。

1.1听力学的声学基础声学是听力学基础的基础。早在公元前四五世纪，西方学者就已认识到听觉与空气扰动有关。我国在公元前200年秦朝学者李斯就提出人类认识感知声音是自言语开始。实际上英文acoustic一词缘于希腊字母，本意就有声学的和听觉的两重意思，因此，在讲到声音的概念时就必然联系到听，而讲听觉时，也必须有声的问题。目前听力学从业者对有关声学知识的了解及掌握程度尚有待加强，如：有的基层人员向患者介绍3 kHz以上的声音是超声的错误概念；有的听力师不懂ABR的波V潜伏期为什么随刺激声强度减弱而延长，在低强度标记的波V潜伏期反而比高强度还短；有的作者在介绍AABR时，仅介绍短声诱发的AABR，而忽视当前已发展应用Chirp声诱发的AABR……，这些现象都说明我们的听力师需要强化声学基础知识。

针对目前的现状，建议设置听力学专业的大学，应该相应地开设听觉声学基础课程，所谓听觉声学基础，应包含物理声学、生理声学、心理声学、电声学、语音声学等内容。物理声学描述了声音作为物理现象的特征与属性，在声音能量转化为生物能量之前的所有环节，声音在外周环境以及听觉系统中的传播均遵从物理声学规律；物理声学规律决定了外部声刺激特性，如强度、频率、相位、时域波形等。生理声学则反映了外部声刺激在从周边到中枢各个环节听觉生理的变化规律，换句话说，外界声刺激的特性都以听觉生理学特殊模式给予表达。上面所举的错误概念的例子，都与生理声学或心理声学知识缺乏有关；心理声学是心理物理学的一个分支，关注的是人们对各种声学特性的主观感觉，例如响度、音调等；主观的纯音测听、阈上功能测试(SISI试验、ABLB试验)、言语测听等，都涉及心理声学的规律与方法。电声学即指电子声学仪器的研究和设计，纯音听力计、声导抗计、听觉诱发电位仪、助听器、传声器、扬声器、耳机等都是通过电子学技术手段，实现各种不同声学特性的声-电或电-声转换的设备或元件。语音声学则是对语音(包括元音和辅音)的频率、强度随时间变化规律及其对语音的听觉识别(清晰度与可懂度)进行研究的声学分支[2]；汉语是声调语言，对汉语的语音声学研究应增加针对“四声”的研究。

1.2听力学测试的标准化听力学的发展介入到声学领域，标准化是发展的需求和方向。测听设备及其操作的规范化、标准化，可以使从事听力学的人们有共同标准可以遵循，便于交流和横向比较，这进一步促进了听力学的发展。目前，标准化最为完善的听力学测试就是纯音测听，国家标准从测听设备、测听方法、测试环境、听力零级等各个方面对纯音测听做出了规定；但至今仍有听力师不知晓“dB”中的“d”要小写、“B”要大写，以及dB后面必须加后缀以表示不同的参照；目前从业人员容易混淆的各种“dB”的概念均在标准中有清晰的定义，全国声学标准化技术委员会等同采用ISO 公布的ISO 389系列标准，形成了关于校准测听设备基准零级的系列标准[3]，分别是: ①压耳式耳机纯音基准等效阈声压级，GB/ T 4854. 1-2004 ; ②插入式耳机纯音基准等效阈声压级，GB/ T 16402-1996 ; ③骨振器纯音基准等效阈力级，GB/ T 4854. 3-1998 ; ④窄带掩蔽噪声的基准级，GB/ T 4854.4-1999 ; ⑤8～16 kHz 频率范围纯音等效阈声压级，GB/ T 4854. 5-2008; ⑥自由场与扩散场测听的基准听阈，GB/ T 4854. 7-2008 ; ⑦耳罩式耳机纯音基准等效声压级，GB/ T 4854. 8-2007; ⑧短持续时间测试信号的基准等效阈声压级(待颁布)。这些标准使得纯音测听这一经典的听力学测试方法提供了相较其他方法更为精确和横向可比性更好的测试结果，因此，纯音测听目前仍是金标准。依托解放军总医院的全军医用声学计量测试研究总站在医用声学计量测试领域的专业技术水平居国内前列，可对多种设备、多种测听信号进行检测和校准，承担测听方法、听力零级和护听器等多项国家声学标准的制订和修订，使听力诊断规范化、量值统一化。相对而言，由于信号复杂、影响因素更多，电反应测听、耳声发射等客观听力测试的标准化进程相对较慢，且要使各种不同客观测听努力靠近纯音测听时，都必须与纯音测听进行比较，得出其各自与纯音听阈的相关性。

2主观测听与客观测听

从主观测听到客观测听是社会发展的需求，特别是新生儿、伪聋和夸大聋等无法配合的受试者，都需要有能够反映其听力损失程度的客观指标。随着听力学的发展，客观测听方法，如：声导抗测试、电反应测听(ERA) 、耳声发射(OAE)等，为婴幼儿的听力筛查与评估、鉴别伪聋等提供了越来越多重要的客观信息。但需要注意的是，这些客观测听方法不是“万能”工具，不能完全代替主观测听所提供的听力信息。有的作者目前仍以短声诱发的ABR为金标准评估听力损失程度，或将ASSR阈值与之比较，这是不合适的，如前文所述这些客观测听应与纯音听阈进行比较。听力测试从业者不能只热心学习那些所谓的高新技术，而忽视基本的纯音测听及其结果分析；同时，由于社会的需求，客观测听技术的发展也面临新的挑战，正如已故工程院院士、耳科专家姜泗长教授生前所说“无论测听技术如何发展，作为一名耳科医生，音叉试验是永远不能忘记的基本功”一样，作为主观测听的纯音测听技术及其结果的分析，也是必须要掌握和了解的，并且后者的意义远远不止于此[4]。

2.1主观测听的重要性纯音测听是任何测听室的“常规武器”，即使没有客观测听设备，只要纯音测听结果准确，也可以为临床诊断提供最大的信息量[5]。纯音测听是主观的测听方法，需要受试者充分理解和积极配合，只要受试者配合得好，测得的纯音听阈(包括气、骨导听阈)可以提供大量且准确的信息，对听力损失作出正确的判断。纯音测听结果可提示听力损失类型，根据听阈曲线类型可辅助疾病诊断，根据纯音听阈可判断听力损失的程度，作为听力残疾评定的依据；此外，扩展高频测听、阈上功能测试等特殊测试还可提供更多的信息。而同样需要受试者主观配合的言语测听，则是听觉功能的最高标准，最直观地反映了人类进行言语交流的能力。此外，主观测听需要受到重视的原因还在于上一节所讲到的标准化问题，听力学从发展初始就采用纯音刺激来测试人们的听力，而一系列的国家标准使得纯音的频率和强度变化均可得到精细的控制和计量，使得纯音测听结果为临床诊断提供的信息更为直观、可靠、重要。

2.2客观测听技术的发展与问题早在上个世纪二十年代就开始了关于听觉诱发电位的研究，只是早期一直停留在动物试验的实验阶段。当计算机问世，特别是平均叠加仪的发展，才使得在人头颅表面电极记录成为可能；1978年，电反应测听(ERA)仪引入中国，标志着中国听力学进入客观测听时代[1]。

目前，客观测听方法中应用最广泛的是短声诱发的ABR(click-ABR),其时域变化(I-III、III-V、I-V波间期)可有助于鉴别诊断蜗性还是蜗后聋，而ECochG对耳蜗放大机制、内毛细胞(inner hair cells, IHC)和外毛细胞(outer hair cells, OHC)相互关系、耳蜗传入和传出通路之间相互关系的研究价值也逐渐被发现，并在临床上应用于梅尼埃病、听神经病等疾病的辅助诊断。随着社会经济的发展，人们对客观评估听力损失程度的要求越来越高，期望对特殊人群做出听力损失频率分布的评估，并准确鉴别伪聋、夸大聋；客观听阈评估是使用听觉系统对测试信号的反应阈值去估计患者的主观听阈，因此，客观反应阈与纯音听阈之间的相关性研究显得至关重要；很多听觉电生理手段都可用于客观听阈评估，包括频率特异性ABR(fs-ABR)、40 Hz听觉事件相关电位(40 Hz AERP)、听性稳态反应(ASSR)等，临床上以ABR的波V阈值作为听阈测试指标。ABR波形分化程度与刺激声的瞬态特性关系非常密切，短声具有良好的瞬态特性，可在短时间内诱发大量听觉神经元产生同步化神经反应，因此，click-ABR波形分化明显，形态容易辨认，但由于短声无频率特异性，导致click-ABR不能准确反映耳蜗各回功能进而反映完整言语频段的听力。

40 Hz AERP作为click-ABR的补充在我国临床应用较为广泛，但易受到睡眠和镇静剂的影响，其阈值在患者清醒状态下与睡眠时相差较大，且二者反映听觉系统的不同层面，有时因为病变部位不同，很难做出准确的听力学评估，建议不再采用此种听力评估的模式。ASSR可获得具有频率特异性的听觉反应阈值，并且可反映完整听觉通路的情况，最重要的是实现了电生理测试的客观判断；但该测试的阈值与纯音听阈的相关性受到很多因素的影响，在不同年龄、不同听力损失程度、不同听损伤部位人群中及不同频率ASSR阈值与纯音听阈的相关性均不一致。而fs-ABR尽管仍需主观判断阈值，但不像ASSR那样受诸多因素的影响，因此又逐渐引起人们的重视和兴趣。综上所述，目前国内临床常用的几种电生理客观听阈评估手段具有各自的优点和局限性[6]。

ABR是低位中枢听觉反应，受睡眠和镇静影响很小，如果使用频率特异性的刺激声诱发ABR(即fs-ABR)并测试其反应阈，可望较好地预估各频率听阈。Tone burst/tone pip ABR(t-ABR)可实现频率特异性和波形分化之间较好的平衡，但由于其波形分化受到上升/下降时间、平台、门控等参数的影响，需要进行各参数的优化与统一，最好是通过全国多中心的研究，系统观察t-ABR的波形分化与反应阈，并在相互比较的基础上选择上述最佳参数。临床工作中如要以ABR/ASSR等客观反应阈推测纯音听阈，须注意纯音听阈与电生理反应阈值在本质上有所不同，由于二者的刺激声及神经生物学机制都不尽相同，故彼此不能完全等同。目前各实验室采用的刺激声强度单位通常是各自建立的正常听力级(dB nHL)，正常听力零级(0 dB nHL)由各单位分别测试一群正常听力的年轻人能听到刺激声信号的最小刺激声强度(dB SPL或dB peSPL)取平均值定义为正常听力零级；需要从测量得到的电生理阈值，经过校正计算后预测并估计出纯音听阈，才能与纯音听阈的结果进行比较。近年来估计听力级(dB estimated hearing level，dB eHL)越来越多被提及，以dB eHL表示的ABR反应阈值，方可作为纯音听力图中以dB HL表示的纯音听阈的替代量，应用于助听器验配等听力干预前后的听力学评估。在统一优化tone burst/tone pip信号参数、选择最佳的上升/下降时间及其平台的同时，必须与正常纯音听力进行各频率阈值的比较，找出主、客观测听结果之差值及其相关性，进行修正后的t-ABR阈值可以近似于纯音测听的阈值，为听力障碍等级的划分和评定提供参考依据，这也是未来国内听力学工作的重点之一。我们临床听力诊断中心在此方面做了一些工作[7]，使用筛选后的优化参数获得了推荐校正值(表1)，该校正值与英国新生儿听力筛查工作组发表的《新生儿听力筛查项目转诊婴儿早期听力评估和干预指南 V2.5》中给出的正常听力成年人纯音听力级与估计听力级的校正值接近。

表1　各频率加拿大、英国及中国推荐的短音ABR校正值(dB)

3实验听力学与临床听力学

实验听力学与临床听力学最主要的区别在于实验对象是动物，是基础研究，其记录方法前者多为损伤电极或慢性电极记录；后者测试对象是人，使用安全的表面电极记录。实验听力学主要是以耳内科疾病的动物模型研究其发生发展机理，提供防治的依据，同时，在此基础上所观察到的各种听功能改变规律又为临床诊断内耳疾病提供和解读了客观的临床听力学变化产生的机制。因此，从某种意义上讲，实验听力学基础研究可以促进临床听力学的发展。

3.1听觉诱发电位的基础性研究解放军耳鼻咽喉研究所自姜泗长院士组建至今，一直强调基础研究与临床实践相结合，1982年，在国内首先观察到了人的耳蜗电图中CAP的变化特点及其临床诊断价值[8]。目前，临床上广泛应用的DPOAE、ECochG、ABR等听觉诱发电位有些检查方法和测试指标均来自实验听力学的基础性研究，例如，目前越来越得到重视的ECochG 中-SP/AP比值用于膜迷路积水的诊断时，受听力损失、AP幅度下降的影响，而带来一定的局限性[9]，其原因在于对SP来源的探究不够；SP是耳蜗内不同非线性机制的多种成分反应的总和，临床研究证明听神经病患者与正常对照组相比，-SP的绝对值增加，且-SP/AP可大于1；可见听神经病患者的耳蜗传入神经冲动非同步成分也加入-SP波形[9, 10]。不少病理生理实验证明，+SP主要来源于OHC，-SP主要来源于IHC，动态观察脉冲声暴露后豚鼠+SP和-SP的关系，当+SP逐渐减少时，-SP逐渐增高；-SP的出现与CAP阈移有一定的关系，当CAP阈移大于30 dB时，-SP出现率高，因为OHC可主动放大0～40 dB，提示此时OHC受损[11]。急性缺氧时，+SP消失，-SP呈优势，再给氧时-SP消失，+SP出现，提示通常记录到的SP是+SP和-SP的代数和，当OHC损伤时，+SP降低，自然出现来自IHC的-SP[12]。这就从根本上解释了非迷路积水的感音神经性聋产生重振现象(出现优势-SP)的机制，这些基础研究直接提升了SP的临床价值。另一个例子是CM的输入/输出曲线(即I/O曲线)，以往CM的价值局限于“引出”还是“未引出”，而CM绝对幅度受各种因素的影响变异较大，故依此往往会造成误判；然而I/O曲线反映的是CM变化规律，不轻易受其影响，在动物实验中发现，给予豚鼠100 dB SPL的噪声暴露2小时后，当OHC损伤时，CM幅度的I/O函数曲线的非线性特点明显减弱或消失，形态学研究证实仅OHC受损[13]；而给予豚鼠全耳蜗灌流谷氨酸2小时后，IHC及其传入突触选择性受损时，其非线性特点无明显改变，只是幅度有所下降[14]。因此，这直接提示在临床上最好作CM幅度的I/O曲线，观察其非线性特点有无改变，如非线性特点无改变，提示OHC的功能正常，如I/O曲线呈线性，则提示IHC是正常的，这在听神经病病变部位的诊断中具有重要意义，此结论已在临床应用中得到验证[15]。上述两个例子可以说明实验听力学对临床听力学的推动作用。同样，在DPOAE、ASSR、ABR等实验研究中都可提炼出适用于临床的指标。

3.2听觉诱发电位的临床应用临床听力学主要是从临床实践中提取有价值的信息，对于诊断、干预和预防起一定的作用。例如：在梅尼埃病(Meniere disease，MD)的鉴别诊断中，诊断标准要求至少一次纯音测听表现为感音神经性听力损失，而有临床研究表明[16]，与正常人相比，MD患者DPOAE的I/O函数曲线斜率增加，即幅度增长率增大，正常耳I/O函数曲线的斜率接近于1，而MD患者(患耳)的I/O函数曲线斜率>1，这就为该疾病的诊断拓宽了思路。再例如，ECochG与ABR相比，能提供病变定位等更多更重要的信息；许多感音神经性听力损失(SNHL)病例，如：噪声性聋、药物性聋等，首当其冲受损的是耳蜗，耳蜗中重点强调的是IHC-突触；耳蜗内的传入通路(IHC、IHC下突触及突触后)承担着95%的信息传入，关系到中枢功能的起跑线；李兴启等[17]的临床研究结果表明，MD患者的CAP I/O曲线常表现为L和平台段均消失，只剩下H段，提示在低声强时，CAP幅度降低，阈值升高，但在高声强时，CAP幅度与正常人接近，这可能是响度重振现象的生理学基础；这使得CAP的I/O曲线在临床上得到应用。此外，李兴启等[18]研究使用-SP/AP比值来评估突发性聋患者的预后，突发性聋患者往往出现CAP高反应，或出现优势-SP(-SP/AP比值≥0.4)，可用优势-SP做为指标来了解突聋的预后，观察结果表明在有优势-SP的突发性聋患者中，约70%预后较好，-SP/AP比值可恢复至正常范围(≤0.27)。另一个典型的临床研究例子是近期完成的频率特异性ABR的估计听力级(dB eHL)的测试[7]，通过录制500 Hz、1 000 Hz、2 000 Hz、4 000 Hz四个频率不同门控不同时程短音的声学信号，并对其进行频谱分析，结合听力正常青年ABR波形分化和阈值分析刺激声的瞬态特性与频率特异性，筛选出一套优化的短音ABR测试参数，并将ABR反应阈值与纯音听阈进行比较，得到两者之间的校正值(表1)；使用此校正值可获得以dB eHL表示的听阈估计值(实测的t-ABR阈值减去校正值)。这一工作需要大量的临床实践，因此，未来的听力学发展仍然需要从基础实验和临床实践中得到启示。

4听力学与听力医学

听力医学(audiological medicine，AM)是临床医学与临床听力学的密切结合，是耳内科学涵盖的主要内容。耳内科学(audiological vestibular medicine, AVM)是指以内耳及与之相关的听觉平衡传导通路的病变和功能异常为重要研究诊治对象的耳科非手术专业医学领域[19]，是耳科学一个重要的分支，包括听力医学和前庭医学。耳科学所涉及的患者及其病谱提示耳内科学的患者愈来愈多，因此，社会的需求促使了耳内科学的发展，当然也促进了听力学和听力医学的发展。

听力学主要关注听力损失的评估和干预指导，包括听力损失的频率分布、程度、引起听障的解剖学部位等，这其中对于中枢听觉处理障碍的检测、对伪聋(或夸大聋)和新生儿的客观听力检测是难点与挑战。听力损失的干预和康复则需要通过对患者进行听力评估后，推荐最佳的干预方案，如：药物治疗、配戴助听器、人工耳蜗植入、康复训练等，并且应对患者助听(配戴助听器、植入电子耳蜗)前后的听力进行比较评估，这就要求听力师必须出示准确无误的听力检查报告。听力医学的主要任务是综合病史、症状、耳科学检查、影像学检查等，并结合听力学专科检查及听力师的建议对听力障碍者做出诊断、干预及治疗。耳内科医生要懂得听力学，而听力师也必须懂得耳内科疾病临床诊断，二者必须互相沟通、交流方能对聋病做出准确诊断。此外，听力损失的预防也是听力学和听力医学共同的任务，特别是职业噪声性聋的诊断与预防，包括耳科正常人的气导听阈与年龄和性别的关系、职业噪声性聋诊断标准及处理原则、军事噪声性听力损失诊断标准及处理原则、军事噪声性听力伤残分级等等。

我国人口基数大，据2006年全国残疾人抽样调查结果显示，我国听力残疾患者达2 780万，耳鸣患病率为3%～30.3%。耳内科医生面对着庞大的患者群[20]，这种社会的需求必然促进耳内科的蓬勃发展，由此也为听力学的发展提供了广阔的空间。这意味着听力学必须向广度和深度发展，听功能的检测必须逐步做到与细胞病理学、分子病理学紧密结合，将听力学表型与基因型、病理型进行关联分析，做到定位、定量的诊断，为精准医学和个性化治疗提供一定的依据。

5听力学与生物医学工程学

医学发展的三个里程碑包括：①细胞生物学及分子生物学；②基因组学；③融合科学。我们从事的听力学正面临着如何进一步将听力学与物理学、生物医学工程与计算机科学融合为一体的第三个里程碑阶段。在第一节中提及，听力学是边缘学科，即多学科的相互渗透，以往只局限于物理声学与心理学、生理学、组织学等互相交叉，新的认识应该是听力学的发展与生物医学工程学密不可分。生物医学工程的发展大大促进了实验听力学和临床听力学的发展，最典型的例子就是听觉诱发电位；众所周知，听觉诱发电位的幅度非常低(μV级)，极易被mV级的本底噪声淹没，因此，最初只能通过有创的方式记录。正因为有平均叠加仪和提高信噪比算法的问世，才使得在上个世纪七十年代临床可应用安全的表面电极记录到人的短声诱发ABR，由此带来了客观测听技术蓬勃发展。

在我国听力学发展历程中，生物医学工程同样起着重要作用。早在1988年，陈洪文、李兴启等[21]即针对当时国外先进听觉电生理仪器未配备计算机系统、影响科研和临床应用的现状，自行设计接口，将当时最先进的IBM-PC计算机与诱发电位仪进行了联接，并通过自行编制的各种应用软件，实现了各种具有实用性和前瞻性的功能，如：①绘制AP调谐曲线，并自动计算Q10 dB值、曲线斜率、特征频率、阈值等指标；②自动计算耳蜗电图AP潜伏期、持续时间及-SP/AP比值、-SP面积，并绘制I/O曲线[22]；③实现快速傅里叶变换(FFT)，独立于仪器进行频谱分析和相关性分析；④各种医学数理统计，等等。这些通过工程手段自主实现的功能，即便在21世纪的今天来看，仍然具有非常重要的临床和科研意义。正是基于工程技术手段上的突破，上世纪九十年代初期，李兴启、陈洪文等[23]即已探讨了仅靠-SP/AP比值判断重振现象存在着听力损失时AP幅度下降的弊端，而首先提出对耳蜗电图进行计算机处理，测量-SP的面积和SP-AP复合波在基线上1/3高度的宽度(即时域的变化)，从而对梅尼埃病和重振的诊断提供了更多临床依据；临床观察的结果表明，应用上述新的指标后，重振现象的阳性诊断率可提高至90%[24]。在其他一系列听力学新进展中，工程技术也起到了非常重要的作用，例如SDSP技术对于全数字助听器宽动态压缩算法实现[25]、Matlab工具在汉语言语测听材料的编撰与P-I曲线拟合中的应用[26～29]、便携式听力测试系统的研发[30]等诸多方面，均显示出生物医学工程与听力学的结合至关重要，也越来越紧密。

今后，生物医学工程学对听力学的推动仍是最为关键的。首先，在前面提到的客观测听技术的发展中，开发和创新各种算法以提高信噪比、使客观测听对听力判断更接近纯音听阈仍然是一个重要任务，需要把数学、工程、临床实践结合起来方可攻克。客观评价言语识别能力的方法，包括可能的MMN、ASSR、cABR(复合声ABR)等，也需要使用进一步的工程学方法去研究更新、更适合的信号和研究指标。另一个重要的研究领域是耳鸣的客观评估方法，目前对于耳鸣的评估通常都使用量化的主观评估方法，受主观因素影响较大；因为任何心理学的表现都是有神经生物学的机制，而耳鸣的生物电信号表现甚微，可能淹没在自发的脑电中，如果通过提高信噪比的算法，将耳鸣的电信号放大使之可以检测到，即可解决耳鸣的客观评估方法，这将对耳鸣的基础研究和临床诊治具有划时代的意义；这也需要工程技术人员的共同参与。

6听力学发展的未来

未来对于新生儿、婴幼儿的听力筛查、早诊断、早干预及助听(助听器配戴/人工耳蜗植入)前后听力学的评估，对伪聋的鉴别诊断及听力残疾评定等都需大力发展客观测听技术。除tpABR、调制声ASSR外，chirp声诱发的ASSR也需进一步探讨，即找出不同听力损失情况下，其阈值与纯音听阈(PTA)阈值之差，然后过渡到dB eHL(估计听力级)。

听觉中枢处理障碍的患者，如自闭症、听神经病、部分老年性聋等，都需要对其精神、心理进行客观评估。言语识别率是听觉功能的最高标准，这是人类进行言语交流的必备功能；然而主观的言语识别率测试受年龄、文化程度等主观因素影响较大，必须探索能反映听觉中枢功能的客观电位如cABR，这是发展的趋势。

加强听力学的基础研究(实验听力学)仍然任重而道远，尤其是从外周到中枢各层面安全慢性电极的植入，空间(立体)地动态观察各种动物模型(特别是耳鸣、电子耳蜗植入等)的多方位电生理指标及其相互关系和变化规律，这将为临床追踪随访各类听力损失患者听力的变化提供其发生机理的解读，从而为临床诊断提供重要的依据，这是听力学和听力医学有机结合发展的必然。希望实验听力学和临床听力学为当前蓬勃发展的大数据研究和精准医学做出一定贡献。

耳内科学的蓬勃发展必然带动听力学发展，但我国人口众多而分散，听力学的发展极不平衡。许多基层医院还没有听力测试设备，或者已经购置了设备，但仍未正式开展工作，其主要原因还是听力学基础知识不足。听力学专家要面向基层，正在举办的各种听力学学习班应从基础知识讲起，让年轻的听力师不仅知道是什么，还要知道为什么。在发展提高我国的听力学水平的同时，要注意普及知识的基础教育，如相应的声学知识和生理学知识的普及，可望通过互联网让全国各地共享日益发展的听力学资源。迫切希望正在培养听力学的大专、硕士生和博士生的大学，尽可能创造条件建立基础研究的实验室，开展国家自然科学基金的课题研究，提高听力学研究的学术水平和地位，以此提高教学水平，培养出符合要求、适应我国听力学发展需求的大批听力学家。

(本文在整理和成文过程中得到解放军总医院冀飞副研究员的大力帮助，特此致谢！)

7参考文献

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(2016-02-22收稿)

(本文编辑周涛)

【中图分类号】R764

【文献标识码】A

【文章编号】1006-7299(2016)03-0217-07

DOI：10.3969/j.issn.1006-7299.2016.03.001

1中国人民解放军耳鼻咽喉研究所、临床听力诊断中心(北京100853)