B超引导椎旁神经阻滞用于开胸术后镇痛效果的观察

散小虎，张在斌，朱　辉，杨进国

(湖北医药学院附属东风医院，湖北 十堰 442008)



B超引导椎旁神经阻滞用于开胸术后镇痛效果的观察

散小虎，张在斌，朱辉，杨进国

(湖北医药学院附属东风医院，湖北 十堰 442008)

[摘要]目的比较患者全凭静脉自控镇痛(PCIA)和联合椎旁神经阻滞术(PVB)在开胸手术后镇痛的效果和不良反应。方法将40例择期行肺癌根治术患者随机分为全凭静脉自控镇痛组(A组)和静脉泵联合椎旁神经阻滞组(B组)。术中持续泵注瑞芬太尼0.2 μg/(min·kg)和异丙酚0.2 mg/(min·kg)、间断推注阿曲库铵，手术结束前1 h推注舒芬太尼0.2 μg/kg，缝皮时开始全凭静脉自控镇痛。B组患者术毕立刻在B超引导下行单侧椎旁神经阻滞，注入0.5% 的罗哌卡因10 mL。记录2组患者48 h内舒芬太尼使用总量、VAS镇痛评分和不良反应。结果B组术后2，4，8，12 h VAS镇痛评分明显低于A组(P<0.05),A组24 h内舒芬太尼用量明显多于B组(P<0.05)，A组不良反应明显多于B组(P<0.05)。结论PVB联合PCIA在开胸手术后短期镇痛效果优于单纯PCIA，且不良反应少，但是持续时间有限。

[关键词]全凭静脉自控镇痛；椎旁神经阻滞；舒芬太尼；开胸手术

开胸手术后患者术后疼痛是剧烈的疼痛之一，胸部切口疼痛、各种管道的刺激、长时间强迫体位等因素的影响，可导致术后患者精神紧张、焦虑，患者为避免疼痛，自我保护而采用浅呼吸，减少咳嗽排痰次数，减轻咳嗽力度，从而容易产生肺部感染、肺复张及胸液引流受限等术后并发症，甚至影响心肺功能恢复，延迟引流管拔管时间及出院时间,对患者造成很大的痛苦[1]。因此，术后选择效果确切，且不良反应低的镇痛方式对开胸手术患者康复具有重大意义，对开胸手术患者采用患者自控静脉镇痛(PCIA)对于术后的疼痛有明显的改善作用，但有明显的不良反应,包括恶心呕吐、呼吸抑制、尿潴留、皮肤瘙痒、疲劳和中枢神经系统的反应 如头痛、痛觉过敏、嗜睡、头晕等[2]。本研究比较了单纯应用PCIA与联合使用B超下椎旁神经阻滞(PVB)对肺癌根治术患者的镇痛效果、阿片药物的用量及不良反应情况，以寻找一个更佳的多模式的镇痛方法。

1临床资料

1.1一般资料选择择期拟在全身麻醉下行肺癌根治术患者40例，年龄50～60岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，体质量指数18～30 kg/m2。患者均无中枢神经系统疾病，心肺肝功能未见异常，无酒精滥用史。采用随机数字表法将患者分为全凭静脉自控镇痛组(A组)和静脉泵联合椎旁神经阻滞组(B组)各20例，2组一般情况及手术时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性，见表1。本研究经本院伦理委员会批准，患者知情并签署知情同意书。

表1　2组一般情况和手术时间比较

1.2麻醉方法麻醉前禁食禁水8 h，均未使用术前药。监测心电图、BP、HR、Sp(O2)。静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg、罗库溴铵0.5～0.7 mg/kg、异丙酚1～2 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg诱导插管后行机械通气，术中持续泵注瑞芬太尼0.2 μg/(min·kg)，异丙酚0.2 mg/(min·kg)，间断推注阿曲库铵，手术结束前1 h推注舒芬太尼0.2 μg/kg预防反跳痛，缝皮时停止泵注瑞芬太尼和异丙酚，开始镇痛。B组在手术结束后在B超引导下行患侧椎旁神经阻滞，在椎体中线旁1.5～2 cm处,用超声探头采用7.5 MHz线阵探头作旁矢状切面扫描，可以看见横突、肋横突韧带和胸膜的超声图像，胸膜的图像是一个位于横突深处的强回声结构，不随着患者的呼吸运动而移动，使用20G局麻针于超声探头一侧进针从两个横突的中间进入椎旁间隙，在超声图像的引导下确认针头末端至肋横突韧带深面胸内筋膜浅面，回抽没有血液，推入0.5%罗哌卡因10 mL,在超声图像上面可以看到一个位于胸膜外逐渐增大的弱回声团。2组患者均于拔管后接入静脉泵，采用舒芬太尼1.67 μg/kg加生理盐水稀释至100 mL，自控镇痛泵设置：持续输注2 mL/h，自控给药量2 mL/次，锁定时间30 min，极限量6 mL/h。如有恶心患者静脉注射胃复安10 mg，皮肤瘙痒患者静脉注射苯海拉明25 mg。

1.3观察指标采用双盲法，记录患者术后2，4，8，12，16，24，36，48 h的VAS镇痛评分，以0分为无痛，10分为剧痛。同时观察24 h舒芬太尼用量及恶心、皮肤瘙痒、便秘等不良反应发生情况。

2结果

2.12组VAS评分比较术后2,4,6,8,12 h，B组的VAS评分明显低于A组(P均<0.05),其余时间点2组VAS评分比较差异无统计学意义(P均>0.05)，见表2。

2.22组24 h内A组舒芬太尼用量及不良反应比较24 h内A组舒芬太尼用量且不良反应明显多于B组(P均<0.05)。见表3。

3讨论

表2　2组VAS评分比较，分)

注：①与A组比较，P<0.05。

表3　2组24 h舒芬太尼用量及不良反应比较

注：①与A组比较，P<0.05。

术后伤口疼痛是开胸手术后较为常见的一种临床并发症，会通过对患者机体造成伤害性的刺激来引起患者的警觉，并会导致患者产生一些防御性的反应，对患者的术后康复速度和治疗效果造成不良影响。为了提高患者生活质量和减少因术后疼痛引起的并发症，术后镇痛已经广泛开展，已经有多种镇痛方案，其中应用最多的是阿片类药物静脉自控镇痛，常用药物是芬太尼或舒芬太尼。研究认为，舒芬太尼应用于开胸手术术后静脉镇痛的效果优于芬太尼，且不良反应少，但是随着阿片类药物的使用增多，不良反应的问题也更加突出。随着临床医学工作者对于临床实际应用和疼痛基础理论研究的不断深入，术后镇痛方法也从单模式朝着多模式的联合镇痛技术发展，并取得了较为显著的效果。

临床上使用比较普遍的是静脉自控镇痛联合硬膜外镇痛、肋间神经阻滞或者联合椎旁神经阻滞，三者各有优缺点。开胸手术硬膜外穿刺难度大、风险高、患者痛苦、围术期低血压，患者活动致使硬膜外导管脱出导致硬膜外镇痛失败，硬膜外感染风险依然存在。在一项研究中，局部麻醉药阻滞T1—5的感觉神经后，可使患者肺活量和用力呼气量分别降低5.6%和4.9%，可能是由于阻断肋间肌进而减弱患者呼吸功能所致[3]。

采用手术中肋间神经阻滞与PCIA联合的方法，镇痛效果显著提高，同时关胸前行肋间神经阻滞又可减少全身麻醉药用量，患者肋间神经阻滞后痛觉被完全阻断，呼吸时不会牵扯伤口产生疼痛，并且清醒后即可有意识地咳嗽，因此通气功能及排痰情况也明显改善，可降低苏醒期躁动的发生[4]。但是，可视化肋间神经阻滞需要胸外科医生操作，临床中很难得到手术医生配合。手术后麻醉医生进行阻滞一般需要阻断3根肋间神经，手术结束拔管后操作复杂，患者配合度不高，给患者带来痛苦，而且失败率高。

椎旁神经阻滞对患者血压几乎无影响，感染风险低，可以是单侧阻滞，对患者呼吸几乎无影响，缺点是阻滞失败率高，有发生气胸的风险。为了规避椎旁神经阻滞的风险，笔者联合应用新的技术，即在B超引导下实施阻滞。在对壁层胸膜、肋间膜后壁、椎间盘和椎间孔的超声扫描的超声声像图的引导下，进行椎旁神经阻滞，针尖的位置有94%可以达到目标位置，而单纯依靠麻醉医生手感进行穿刺时只有50%可以达到，超声辅助明显提高穿刺针到达理想位置的成功率[5]。Pintaric等[6]研究表明椎旁神经阻滞可以获得与硬膜外阻滞相似的镇痛效果，更有利于血流动力学的稳定。

在本研究中，单纯行静脉自控镇痛的患者第1个24 h内镇痛效果不良，舒芬太尼使用多，不良反应多。相比之下，追加椎旁神经阻滞术的患者舒芬太尼应用减少，但是镇痛效果更好，患者满意度高。12 h以后，2组患者镇痛效果比较差异无统计学意义，原因可能为：①椎旁神经阻滞药效消失；②患者已经通过急性疼痛期，对疼痛产生一定的耐受。虽然2组患者有部分疼痛剧烈，需要追加舒芬太尼镇痛。但是椎旁神经阻滞对开胸手术患者术后镇痛是有积极意义的，时效不够长是由于单次阻滞药物作用时间有限镇痛效果不能持续。近年来，关于椎旁间隙内置入导管，从而提供术后的连续镇痛也取得了令人满意的镇痛效果，为更好的镇痛提供一个新的途径[7]。用阿片类药物中枢镇痛联合外周神经阻滞的多模式镇痛是一种更为科学、合理的新型术后镇痛方法[8]。在减少单种镇痛药用药量的同时，可提高镇痛效果，患者满意度更高。

总之，开胸术后B超引导下行椎旁神经阻滞联合患者自控静脉镇痛进行术后镇痛，方法简单、风险低、可操控性强，可以达到更完善的术后镇痛，能有效降低开胸术后的苏醒期躁动、12 h内的急性疼痛，值得在临床上开展应用。

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[8]Ali M,Winter DC,Hanly AM,et al. Prospective,randomized controlled trial of thoracic epidural or patient-controlled opiate analgesia on perioperative quality of life[J]. Br J Anaesth,2010,104(3):292-297

[收稿日期]2014-12-30

[通信作者]张在斌，E-mail：zhangzaibin1982@163.com

[中图分类号]R0971.2

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)02-0205-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.02.032