16例巨大型胃肠间质瘤手术治疗分析

王　伟，郑　帅，孔天东

(1.郑州大学第一附属医院肿瘤科，河南 郑州 450052；

2.郑州市第三人民医院、郑州市肿瘤医院，河南 郑州 450002)



16例巨大型胃肠间质瘤手术治疗分析

王伟1,2，郑帅2，孔天东2

(1.郑州大学第一附属医院肿瘤科，河南 郑州 450052；

2.郑州市第三人民医院、郑州市肿瘤医院，河南 郑州 450002)

[摘要]目的通过对巨大型胃肠间质瘤(GIST)的诊断和手术方式进行探索，为临床治疗巨大型GIST提供新思路。方法对16例巨大型GIST患者一般资料、影像学资料、手术方式、随访指标进行回顾性调查，并进行统计学分析。结果11例服用甲磺酸伊马替尼患者无复发生存期1 a以上，而5例未服用伊马替尼治疗患者1 a内复发，中位无复发生存期为33个月。COX多因素分析显示，肿瘤部位、术中肿瘤有无破裂、是否使用伊马替尼治疗与患者预后有关(P<0.05)，可作为患者预后的独立因素。结论巨大型GIST在选择手术时，应遵循术前影像学评估、术前服用甲磺酸伊马替尼治疗缩小肿瘤和手术切除时边缘切净为3大原则，这对于改善患者预后和延长生存期有益。

[关键词]巨大型胃肠间质瘤；手术治疗；生存期

胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors,GIST)是最常见的间叶源性肿瘤，主要发生于胃肠道，也能发生于网膜、肠系膜或腹膜表面。巨大型GIST是指肿瘤最大直径10 cm以上的GIST。甲磺酸伊马替尼的问世给GIST患者的治疗提供了前所未有的生存机会。但是对于原发的GIST，手术切除仍是目前最主要和最有效的治疗方法[1]。我们回顾分析16例巨大型GIST患者手术治疗的临床资料，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料入组郑州大学第一附属医院2011年9月至2014年8月收治的经病理学确诊的巨大型GIST 16例，男10例，女6例。年龄27～76岁，中位年龄48.9岁，其中>60岁9例，≤60岁7例。临床表现为上腹部饱胀14例、腹部包块13例、腹痛6例、反复发作的恶心呕吐3例、消化道出血3例。术前行甲磺酸伊马替尼治疗11例，治疗时间3～6个月，中位时间4.2个月，所有病例均无远处器官转移。见表1。

1.2影像学检查和诊断12例行超声检查确诊7例；16例行CT检查确诊14例；5例行MRI检查均得以确诊；1例因与淋巴瘤无法鉴别，行CT引导下行空芯细针穿刺活检得以病理确诊。根据影像学检查及手术中观察，位于胃小弯7例、胃窦部5例、胃大弯4例，分型结果显示腔内型3例、腔外型12例、壁间型1例，肿瘤最大直径10.0～16.8 cm，中位直径13.2 cm。

1.3术前准备术前积极给予对症支持治疗。合并肠梗阻者给予胃肠减压、禁食水，静脉营养支持治疗；合并消化道出血者给予内镜止血、药物止血治疗；合并贫血和低蛋白血症者给予纠正贫血和低蛋白血症；合并水、电解质紊乱者给予维持水电解质平衡等。

1.4手术方式2例位于胃大弯侧，向腔外型生长，无周围组织和脏器侵犯，行胃局部切除术，切缘距肿瘤1 cm；6例行近端胃切除术，其中4例术后消化道重建采取食管-残胃前壁吻合，另2例消化道重建采取管状胃-食管消化道重建；2例因肿瘤巨大，侵犯全胃，行全胃切除术，消化道重建采取Roux-en-Y吻合；6例肿瘤位于胃体、胃远端，行远端胃切除术，消化道重建采取Roux-en-Y吻合。

1.5随访及观察指标术后每3～6个月复查CT进行随访，随访截止日期2015年8月，16例患者无一例失访。以术后无复发生存期为疗效观察指标，即定义为手术后至影像学明确诊断肿瘤复发的时间。根据文献将可能影响无复发生存期因素如年龄、性别、是否服用甲磺酸伊马替尼、肿瘤部位等因素赋值。

表1　16例GIST患者的临床病理特点

1.6统计学处理采用SPSS 17.0进行数据分析，生存分析采用Kaplan-Meier法，预后相关性分析用COX回归分析，检验水准α=0.05。

2结果

2.1术前使用甲磺酸伊马替尼疗效评价本研究纳入巨大胃间质瘤16例，其中择期手术15例，1例因肿瘤溃破出血，内镜下止血无效急诊行全胃切除Roux-en-Y 吻合术。术后胃瘫1例，吻合口出血1例，后经内科治疗痊愈，切口感染1例。16例患者全部获得随访，随访时间9个月～4 a，中位随访时间26.3个月。11例使用甲磺酸伊马替尼治疗的患者，无复发生存期在1 a以上，5例未服用伊马替尼治疗患者1 a内复发，中位无复发生存期为33个月。见图1。

图1　16例患者的术后无复发生存曲线

2.2术后预后因素分析COX多因素分析结果显示，肿瘤部位、术中肿瘤破裂与否、是否使用甲磺酸伊马替尼治疗等与患者预后有关，是患者预后的独立因素。见表2。

表216例患者预后影响因素的COX回归分析结果

变量回归系数标准误Wald值自由度P年龄0.3360.1983.38110.067肿瘤部位0.6520.2436.53010.032术中破裂0.9380.21220.54410.001是否使用甲磺酸伊马替尼治疗0.9670.25722.76310.001

3讨论

3.1病理诊断GIST是一种特异性表达CD117分子的非上皮来源的胃肠道间叶性肿瘤，发生于从食管至肛门的全部胃肠道及胃肠道外部分，其中60%的GIST发生于胃[2-3]。《中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识(2013年版)》[4]对GIST的病理诊断明确定义为胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，由突变的c-kit或血小板源性生长因子受体α基因驱动，组织学上多由梭形细胞、上皮样细胞，偶或多形性细胞，排列成束状或弥漫状图像。免疫组化通常检测CD-l17或DOG-1表达为阳性。本文调查的16例经手术切除的标本病理学诊断显示，免疫组化c-kit、CD117表达均为阳性。对于能完整切除的GIST，术前不推荐活检或穿刺。

3.2手术治疗

3.2.1手术治疗原则中华医学会外科学分会胃肠外科学组[1]和中国临床肿瘤学会胃肠间质瘤专家委员会[4]推荐GIST手术原则为：获得R0切缘是手术切除治疗GIST的原则和基石[5]。手术R0切除肿瘤时，不宜行淋巴结清扫，尽量避免肿瘤破裂和保护肿瘤假性包膜完整。本研究纳入的16例患者均获得R0切除，因GIST极少发生淋巴结转移[6]，故16例手术切除GIST患者均未行淋巴结清扫。术中肿瘤破裂被列为术后独立的不良预后因素[7]。本研究中1例因肿瘤破裂出血急诊行手术切除，造成术中医源性扩散，导致腹腔种植。

3.2.2手术治疗方式

3.2.2.1局部切除2例GIST位于胃大弯，向腔外型生长，无周围组织和脏器侵犯，行胃局部切除术，术后残端吻合。对于胃大弯的GIST，可采用直线切割闭合器直接闭合切除，或采用电刀或超声刀剖开胃部，直视下操作，保证切缘完整，避免切除过多胃壁。切缘距离肿瘤1 cm即可。

3.2.2.2近端胃切除术6例GIST侵犯贲门，行近端胃切除。其中4例行食管-残胃前壁吻合，在食管下段距肿瘤1 cm处切断食管，在直视下用电刀剖开胃壁，沿肿瘤边缘1 cm处切除肿瘤，食管和残胃前壁用管型吻合器，闭合残胃；其中2例位于胃小弯的GIST，行管状胃-食管消化道重建。首先于胃小弯侧肿瘤下缘1 cm切除肿瘤，保留胃右血管，沿肿瘤边缘切除。根据肿瘤大小使管状胃管宽度保留在3～5 cm，长度与胃大弯侧残胃相当，最后吻合管状胃与食管下端。近端胃切除术因贲门被切除，术后易形成反流性食管炎，给患者造成诸多痛苦，食管-残胃前壁吻合可以在胃残端形成类似胃底结构，减轻反流性食管炎症状，是一种我们推荐的较为理想的手术方式。

3.2.2.3远端胃切除术6例GIST采用远端胃切除术，消化道重建采取Roux-en-Y吻合。对于发生于胃体、远端胃，未侵犯贲门部的GIST，远端胃切除是比较合理的术式。

3.2.2.4全胃切除术2例肿瘤侵犯全胃，需行全胃切除，消化道重建采取Roux-en-Y吻合。全胃切除手术，对病人术后生活质量影响较大，一般应尽量避免采取此术式。胃GIST多为腔外型，很少侵及全胃。本研究入选病例均为巨大型GIST，可能是选材偏倚的缘故。

3.3术前治疗肿瘤体积越大，其恶性生物学行为越高。直径10 cm以上是独立的预后不良的因素之一[8]。对于直径大于10 cm的GIST，如果经济条件允许，建议术前给予甲磺酸伊马替尼治疗。待肿瘤缩小后再行手术切除，可以提高R0手术切除率和降低术中肿瘤破溃风险。本研究纳入的6例GIST，术前给予甲磺酸伊马替尼治疗，剂量为400 mg·d-1，治疗时间3～6个月不等，肿瘤缩小率16.3%～27.1%，以预计能完整手术切除肿瘤为停药指证。虽然目前对于术前治疗还存在一些争议，但我们的研究提示：对于巨大型GIST患者，术前给予甲磺酸伊马替尼治疗，能够延长无复发生存期，并且是否行术前甲磺酸伊马替尼治疗是影响预后的独立因素。

总之，本研究提示我们对于巨大型GIST选择手术时，应尽量遵循术前影像学评估、术前伊马替尼治疗尽可能缩小肿瘤和手术切除肿瘤时边缘尽量切净为3大原则，同时也注意避免不必要的过大切除。这对于提高无复发生存期、延长总生存期并改善预后有益。但由于入组样本量少，结论有可能会出现偏倚，我们将在临床工作中继续扩大样本量进一步研究。

参考文献：

[1]中华医学会外科学分会胃肠外科学组.胃肠间质瘤规范化外科治疗专家共识[J].中国实用外科杂志,2015,35 (6): 593-598.

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[3]粱寒.胃肠间质瘤规范化手术原则及注意要点[J].中国实用外科杂志,2015,35 (4): 391-394.

[4]中国CSCO胃肠间质瘤专家委员会.中国胃肠间质瘤诊断治疗共识 (2013年版) [J].临床肿瘤学杂志,2013,18(11): 1025-1032.

[5]Al-Kalaawy M,El-Zohairy MA,Mostafa A,et al.Gastrointestinal stromal tumors (GISTs),10-year experience: patterns of failure and prognostic factors for survival of 127 patients [J].J Egypt Natl Canc Inst,2012,24 (1): 31-39.

[6]Kong SH,Yang HK.Surgical treatment of gastric gastrointestinal stromal tumor [J].J Gastric Cancer,2013,13(1):3-18.

[7]Joensuu H,Vehtari A,Riihimäki J,et al.Risk of recurrence of gastrointestinal stromal tumour after surgery:an analysis of pooled population-based cohorts[J].Lancet Oncol,2012,13(3): 265-274.

[8]Joensuu H,Hohenberger P,Corless CL.Gastrointestinal stromal tumour [J].Lancet,2013,382(9896):973-983.

Analysis of Surgical Treatment of 16 Cases of Giant Gastrointestinal Stromal Tumors

Wang Wei1,2,Zheng Shuai2,Kong Tiandong2

(1.DepartmentofOncology,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China;2.TheThirdPeople’sHospitalofZhengzhou,Zhengzhou450002,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the method of surgical resection and diagnosis of giant gastrointestinal stromal tumors (GIST).MethodsA retrospective survey was done among 16 patients with giant GIST of general information,imaging,surgical procedures,follow-up and outcome measures and statistical analysis.ResultsThe free recurrence survival time was more than 1 year of 11 patients taking imatinib treatment,5 patients with no imatinib treatment were recurrent within 1 year,the median free recurrence survival time was 33 months.COX multivariate analysis showed that the location,presence or absence of intraoperative tumor rupture,whether imatinib treatment had a clear correlation with prognosis (P<0.05).ConclusionDifferent ways of surgical treatment combining with digestive tract reconstruction is the gold standard of treatment of giant GIST.The three principle are followed by the imaging evaluation,shrink treatment the tumor as possible,resection of the tumor edge as more as possible,respectively.

These principle can improve the prognosis and survival of giant GIST.

[Key words]giant gastrointestinal stromal tumors; surgical resection; survival time

(收稿日期：2015-12-13)

[中图分类号]R735；R730.56

[文献标识码]A

[文章编号]1673-5412(2016)02-0135-04

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2016.02.014

作者简介：王伟(1973-)，女，副教授，副主任医师，硕士生导师，主要从事食管癌、肺癌、乳腺癌、肾癌等恶性肿瘤的临床治疗和基础研究。E-mail：wangwei669@qq.com

基金项目：国家自然科学基金项目(编号：812111102、81171986、81271815)；河南省科技攻关项目(编号：142102310330、152102310180、162102310153)；河南省基础与前沿技术研究计划项目(编号：122300410102)；河南省教育厅自然科学基础研究计划项目(编号：12A320053)；郑州市普通科技攻关计划项目(编号：141PPTGG454)；郑州市国际合作及交流项目(编号：141PGJHZ539)；郑州大学第一附属医院院内青年创新基金项目