术前血浆D-二聚体水平对食管鳞癌预后判断的价值

张艳芳，夏　金，张春珍，牛春莲

(河南科技大学第四附属医院、安阳市肿瘤医院肿瘤内科，河南 安阳 455000)



术前血浆D-二聚体水平对食管鳞癌预后判断的价值

张艳芳，夏金，张春珍，牛春莲

(河南科技大学第四附属医院、安阳市肿瘤医院肿瘤内科，河南 安阳 455000)

[摘要]目的探讨术前血浆D-二聚体水平与食管鳞癌患者预后的关系。方法入组经病理确诊的112例食管鳞癌患者，分析其血浆D-二聚体水平与临床病理参数、生存情况的关系。结果术前血浆D-二聚体水平与患者的T分期、N分期及是否复发有关(P<0.05)。血浆D-二聚体水平升高组患者的1 a、3 a生存率分别为76.8%、34.1%，低于D-二聚体正常组的85.5%、52.4%，差异有统计学意义(P均<0.05)。多因素分析显示血浆D-二聚体水平升高是一个不良预后因素(HR:1.679，P<0.05)。结论术前高水平血浆D-二聚体预示食管鳞癌患者较差的预后。

[关键词]食管鳞癌；D-二聚体；预后

D-二聚体作为纤维蛋白降解的产物，是一个反映凝血与纤溶活性的敏感指标。研究[1-3]表明，在进展期肿瘤患者中可见到D-二聚体水平的升高，D-二聚体与结直肠癌、胃癌、肺癌等肿瘤的进展、血管生成、转移密切相关，目前在食管癌中关于D-二聚体与预后关系的报道较少。因此，作者回顾性分析血浆D-二聚体与食管鳞癌的临床病理参数和生存时间的关系，探讨其在判断食管鳞癌预后中的作用。

1资料与方法

1.1临床资料入组2010年1月至2010年12月在我院行食管鳞癌根治术的患者，纳入标准：1)有完整临床、病理及随访资料的初治患者；2)术前无远处转移及放、化疗史。排除标准：1)血液系统疾病及感染者；2)心血管疾病及肝硬化病史；3)长期抗凝、溶栓、抗血小板药物治疗史；4)术后合并深静脉血栓及肺栓塞、吻合口瘘等并发症。共有112例患者符合入组条件，按UICC第7版分期标准，Ⅰ期30例，Ⅱ期42例，Ⅲ期40例。男61例，女51例。年龄43～78(61.4±8.0)岁。所有患者术后开始随访，随访截止日期为2015年09月30日，总生存时间从就诊时间算起，至死亡或末次随访时间。观察指标包括临床病理学参数、血浆D-二聚体水平和总生存时间。

1.2方法所有患者均于术前1周内采集空腹静脉血2～3 mL，采用胶乳增强免疫比浊法，通过测定浊度的变化量，得出D-二聚体的水平，D-二聚体正常范围0～0.30 μg·mL-1，超过者为升高组。

1.3统计学处理采用SPSS 19.0进行统计学分析，计数资料比较采用χ2检验；生存分析采用Kaplan-Meier法，并行logrank检验；采用COX回归模型分析预后因素，检验水准α=0.05。

2结果

2.1术前血浆D-二聚体水平与食管鳞癌患者临床病理参数之间的关系112例患者术前D-二聚体水平范围为0.03～1.87 μg·mL-1，其中升高组占38.4%(43/112)，血浆D-二聚体水平与肿瘤长径、分化程度、术后辅助治疗无关(P>0.05)，而与T分期、N分期及是否复发有关(P<0.05)。见表1。

表1术前血浆D-二聚体与食管鳞癌患者

临床病理参数之间的关系

项目血浆D-二聚体水平正常组(n=69)升高组(n=43)χ2P肿瘤长径/cm ≤337313.7890.052 >33212T分期 T1177 T22486.4800.039 T3～T42828N分期 N03813 N125208.2180.016 N2610分化程度 高分化3313 中分化14103.6170.164 低分化2220术后辅助治疗 无3520 化疗21103.5690.312 放疗69 放、化疗74复发 否43184.4710.034 是2625

2.2血浆D-二聚体水平与患者预后的关系随访结束，死亡63例，正常组死亡率44.9%(31/69)，升高组死亡率74.4%(32/43)，差异有统计学意义(χ2=9.362，P<0.05)。血浆D-二聚体水平升高组患者1 a、3 a生存率分别为76.8%、34.1%，低于D-二聚体正常组的85.5%、52.4%，差异有统计学意义(P均<0.05)。

2.3多因素分析结果将D-二聚体水平、肿瘤长径、T分期、N分期、分化程度、术后辅助治疗及复发纳入多变量COX回归模型分析，结果显示T分期、N分期、血浆D-二聚体水平是影响预后的独立因素。见表2。

表2食管鳞癌患者预后的COX回归模型分析结果

变量HR95%CIPT分期(T1vsT2vsT3～T4)2.0361.191～3.4800.009N分期(N0vsN1vsN2)2.6281.510～4.5710.001D-二聚体(<0.3μg·mL-1vs>0.3μg·mL-1)1.6791.028～2.7400.038

3讨论

食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，整体预后较差，5 a生存率不足15%。由于早期症状不明显，加之侵袭性强，大多数患者发现时已失去手术机会，转移或复发患者中位生存期仅8～12葛月。近年来，恶性肿瘤合并凝血、纤溶异常越来越受到关注。赵保平等[4]发现肺癌患者与正常人群相比，凝血及纤溶指标、血小板都存在差异。肿瘤患者的高凝状态不仅增加血栓栓塞并发症，还可通过多种机制增加肿瘤转移、扩散的风险，缩短患者生存时间。Ay等[5]在1 178例肿瘤患者的研究中发现随着血浆D-二聚体水平的升高，死亡风险增加，生存时间缩短。研究[6]表明肿瘤细胞能够产生促凝物质，激活凝血系统，促使纤维蛋白的沉积，造成D-二聚体水平的升高；同时纤溶酶原被激活，生成纤溶酶，降解细胞外间质，促进肿瘤间质的形成和血行转移。在食管癌、卵巢癌、胃癌、肺癌等多种肿瘤中都存在组织因子的过表达，一方面通过上调血管内皮生长因子的表达，促进肿瘤血管生成和细胞生长[7]；另一方面可以使纤维素沉积在肿瘤细胞表面，使肿瘤细胞免于免疫细胞的攻击，发生免疫逃逸。

Tomimaru等[8]首次提出D-二聚体与食管癌的T分期、N分期有关，对判断淋巴结转移是一个较好的标志物。徐杰等[9]也报道D-二聚体与T分期、N分期、TNM分期呈正相关，并且D-二聚体水平越高，出现阳性淋巴结转移的数目越多。本研究112例食管鳞癌患者中有43例患者血浆D-二聚体水平升高，占38.4%，其余61.6%的患者血浆D-二聚体水平正常，不需要干预；进一步研究发现，血浆D-二聚体水平与食管鳞癌的T分期、N分期及复发有关，这与上述文献报道一致。Diao等[10]发现D-二聚体与胃癌淋巴结转移、腹膜转移密切相关，高水平的D-二聚体不仅提示患者有较高的复发风险，还预示着生存时间的缩短。Fukumoto等[11]报道D-二聚体的升高反映了体内的微小转移或循环肿瘤细胞的存在，对于提示早期复发具有重要意义。本研究结果显示，术后复发患者血浆D-二聚体水平升高。Chen等[12]对鼻咽癌的研究中发现，在早期和进展期患者，D-二聚体低表达组患者无病生存时间及总生存时间要长于高表达组。我们采用单因素分析发现，血浆D-二聚体升高组的生存时间要短于正常组，COX回归分析显示术前血浆D-二聚体高表达组患者预后差，死亡风险为正常组的1.679倍，提示动态监测血浆D-二聚体的变化不仅可为抗凝治疗提供参考依据，还可作为观察疗效、判断预后的指标。有文献报道食管癌术后第3～9天D-二聚体升高，这与手术创伤有关，一般2周左右下降至正常水平，无下降组的患者术后预后相对较差，复发风险高，提示D-二聚体与潜在的肿瘤细胞的复发有关[13-14]。另有研究[15]发现，在晚期胃癌、结直肠癌中，D-二聚体水平与化疗疗效存在相关性， D-二聚体升高组患者化疗缓解率低于正常组，化疗效果不佳。

综上所述，食管鳞癌患者术前血浆D-二聚体的表达与T分期、N分期及术后复发有关，是一个独立的预后因素。对于血浆D-二聚体水平较高的患者，我们通过抗凝、溶栓、抗血小板治疗来降低血浆D-二聚体水平，改善高凝状态，但是这是否能降低复发转移风险，尚需进一步研究证实。

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[12]Chen WH,Tang LQ,Wang FW,et al.Elevated levels of plasma D-dimer predict a worse outcome in patients with nasopharyngeal carcinoma[J].BMC Cancer， 2014，14:583.

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Prognostic Value of Preoperative Plasma D-dimer Level in the Esophageal Squamous Cell Carcinoma

Zhang Yanfang,Xia Jin,Zhang Chunzhen,Niu Chunlian

(DepartmentofOncology,theFourthAffiliatedHospitalofHenanUniversityofScienceandTechnology,Anyang455000,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the relationship of preoperative plasma D-dimer level with prognosis of esophageal squamous cell carcinoma.MethodsThe preoperative plasma D-dimer levels of 112 patients with esophageal squamous cell carcinoma were detected,and the relationships with clinicopathological factors and prognosis were analyzed.ResultsThe preoperative plasma D-dimer level of patients with esophageal squamous cell carcinoma was closely correlated with the T stage,N stage and recurrence (P<0.05).The overall 1- and 3-year survival rates of the patients with high plasma D-dimer levels were 76.8% and 34.1%,those of the patients with low plasma D-dimer level were 85.5% and 52.4% (P<0.05).Multivariate analysis showed the plasma D-dimer level was an independent prognostic factor (HR: 1.679,P<0.05).ConclusionHigh plasma D-dimer level is an independent predictor of poorer overall survival of patients with esophageal squamous cell carcinoma.

[Key words]esophageal squamous cell carcinoma; D-dimer; prognosis

(收稿日期：2015-12-23)

[中图分类号]R735.1；R730.4

[文献标识码]A

[文章编号]1673-5412(2016)02-0119-03

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2016.02.008

作者简介：张艳芳(1981-)，女，主治医师，主要从事恶性肿瘤的内科治疗工作。E-mail: zyfsgm2012@163.com