疑似反应性关节炎并幽门螺杆菌感染1例

张英泽 杨舒 孔维萍 阎小萍

【关键词】 反应性关节炎；幽门螺杆菌感染；湿邪；脾主四肢；医案

反应性关节炎是一种发生于某些特定部位（如肠道和泌尿生殖道）感染之后而出现的关节炎[1]。临床上常见不典型四肢大关节炎而无明确感染史，对非甾体抗炎药不敏感，治疗起来颇为棘手。笔者治疗不典型关节炎合并幽门螺杆菌感染1例，现报道如下。

1 病例资料

患者，女，27岁。因间断发热2周，多关节肿痛1周，于2014年7月15日入院。患者于2周前无明显诱因出现发热，T 38.4 ℃，咽喉肿痛，伴乏力、腹泻，无咳嗽咳痰，无尿频尿急，就诊于当地医院，化验检查结果不详，给予左氧氟沙星静脉点滴抗感染、赖氨匹林静脉注射退热治疗3 d，发热不退，遂就诊于本院，查血清抗链球菌溶血素“O”（ASO）88.6 IU·mL-1，C-反应蛋白（CRP）7.41 mg·dL-1，类风湿因子（RF） < 20 IU·mL-1，给予头孢呋辛酯、新癀片口服，治疗4 d热退，咽喉肿痛及腹泻均消失。1周来无明显诱因出现双肘、双膝、双踝关节肿痛，尤以踝关节为著，行走不便，畏寒喜暖，纳食差，睡眠安，大便通畅，小便黄。自发病以来体质量下降3 kg。既往史：1年前患湿疹已治愈。否认高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死及精神病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史。婚育史：未婚未育，13岁月经初潮，周期正常，行经无腹痛。家族史：父母健在，否认家族性遗传病史。

入院后查体：T 37.2 ℃，P 104次·min-1，R 18次·min-1，Bp 108/70 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。咽部充血，扁桃体不大，心肺听诊无异常，腹软，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。右侧腕关节及中指近端指间关节压痛，右腕及右肘关节活动受限，双膝关节皮温略高，无红肿，有轻微压痛，双踝关节及足背肿胀，肤色偏红。舌质淡红，苔薄白，脉弦滑数。入院后化验血常规白细胞11.53×109·L-1，中性粒细胞比率73.2%，红细胞4.37×1012·L-1，血红蛋白121 g·L-1，血小板268×109·L-1。尿、便常规均正常，ASO 103 IU·mL-1，CRP4.77 mg·dL-1，RF < 20 IU·mL-1，免疫球蛋白G、A、M均在正常范围，补体C3、C4正常，红细胞沉降率（ESR）36 mm·h-1，肝肾功能及心肌酶谱在正常范围，乙肝、丙肝及艾滋抗体均为阴性，梅毒螺旋体抗体阴性，抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体谱及类风湿相关抗体谱均为阴性，HLA-B27阴性，结核感染T细胞斑点试验A、B均为阴性，G实验 < 10 pg·mL-1，降钙素原 < 0.05 ng·mL-1，呼吸道感染病原体免疫球蛋白M九联结果均为阴性，TORCH病毒抗体检查阴性，胸相及双踝、双手含腕关节X线检查未见明确异常。关节B超提示双腕、双膝关节腔中等量积液，可见较新鲜滑膜增生。腹部B超提示肝胆胰脾双肾未见明显异常。骶髂关节磁共振成像及超声心动图均未见明显异常。入院后给予美洛昔康片每次7.5 mg，每日2次，白芍总苷每次0.6 g，每日2次，及中药白虎加桂枝汤加减治疗，体温控制不佳，波动在37.2～38.2 ℃，关节肿痛无减轻。2014年7月19日给予复方倍他米松注射液1 mL，肌肉注射后体温降至正常，腕、肘、膝及踝关节肿痛明显减轻，但逐渐出现胃痛、恶心、呕吐等症状。2014年7月24日做胃镜提示幽门口溃疡，遂停用美洛昔康片、白芍总苷，仅服用中药半夏泻心汤加减治疗。2014年7月28日体温骤然升至39.8 ℃，鉴于幽门口溃疡病情，未再使用非甾体抗炎药退热，经物理降温等措施体温一直未降至正常范围。2014年7月30日胃镜病理结果示：（幽门口溃疡）黏膜中度慢性炎，活动Ⅲ级，溃疡形成，固有腺体减少，黏膜肌增生，淋巴滤泡形成，局灶性肠化。幽门螺杆菌DNA探针检测结论：送检样本检测到Ⅰ型幽门螺杆菌（参考阳性度2+）。遵照消化内科意见给予阿莫西林胶囊每次1000 mg，克拉霉素分散片每次0.5 g，甲硝唑片每次0.4 g，泮托拉唑钠肠溶片每次40 mg，胶体果胶铋胶囊每次300 mg，均每日2次，口服10 d后患者体温降至正常且未再反弹，关节肿痛逐渐消失，胃痛、呕吐等症状亦消失。后服用中药调理2个月停药，病情稳定无复发。2014年9月19日复查ESR 6 mm·h-1、CRP 0.163 mg·dL-1，血常规正常，抗核抗体谱正常。2015年1月6日复查双膝关节B超提示双膝关节少量积液，余无异常。ESR、CRP均在正常范围。2015年7月15日随访关节炎未再复发。

2 讨 论

反应性关节炎是继发于某些微生物感染后引起的无菌性关节炎，病因有3大类型：①非淋球菌性尿道炎后发病型，主要为衣原体；②细菌性腹泻后发病型；③链球菌感染后发病型[2-3]。链球菌感染后关节炎属于广义反应性关节炎的范畴，多发于青少年，发病较急，起病2～3周多有链球菌感染病史，临床上常有发热、咽痛和四肢大关节为主的游走性关节炎，关节肿痛消退后不遗留骨侵蚀和关节畸形，患者还常同时伴有皮肤红斑、心脏炎等，化验外周血白细胞升高，ASO升高[4]。该患者发病初期虽有咽痛、腹泻史，大便常规检验不支持细菌性肠道感染，ASO没有升高，也不支持链球菌感染，无尿频尿急故不支持泌尿系感染。四肢多个大关节肿痛，伴随ESR、CRP升高，B超提示腕、膝关节腔内有中等量积液，可见较新鲜滑膜增生，又不能诊断为某一典型的风湿病，说明该患者为不典型关节炎。对非甾体抗炎药不敏感，肌肉注射复方倍他米松注射液后体温和关节炎曾一度好转，1周后复方倍他米松药效减退则体温和关节炎症再次反弹，说明该患者关节炎较难控制。由于幽门口溃疡停用非甾体抗炎药而只用抗幽门螺杆菌治疗，却起到了意想不到的效果，患者发热及关节肿痛均消失。有报道切除阑尾炎感染灶后反应性关节炎症状即很快消失[5]，与该例根治幽门螺杆菌后关节炎消失颇为相似。近年来有报道儿童特发性血小板减少性紫癜、桥本氏甲状腺炎甲减等自身免疫性疾病与幽门螺杆菌感染有关[6-7]。既往国外有幽门螺杆菌感染诱发反应性关节炎的报道[8-11]。1999年在柏林举办的第四届国际反应性关节炎研讨会上，专家一致认为只有临床表现和触发病原体均“典型”时，才使用反应性关节炎这一术语，典型的病原体主要指生殖道和肠道感染的一些病原体。故近年来有关幽门螺杆菌感染导致的反应性关节炎报道极少。该患者是否由于普通的上呼吸道感染抵抗力下降，致使原已感染的幽门螺杆菌繁殖活跃导致类似于反应性关节炎的发生？该患者治疗过程提示对伴有胃部不适的炎性关节病患者应重视胃镜检查及幽门螺杆菌的筛查；对合并幽门螺杆菌感染者适时根治，有益于关节炎的控制。中医学认为，脾主四肢，脾失健运，湿热痰浊内生，气血经脉痹阻，与痹证发生有关，即所谓“湿盛则肿”“无湿不成痹”，治疗痹证勿忘顾护脾胃，恰与此病例吻合。

3 参考文献

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收稿日期：2016-05-02；修回日期：2016-05-25