604例类风湿关节炎患者的焦虑抑郁情绪及相关性研究

孙玥 刘健 方利 朱福兵 谈冰 章平衡

【摘 要】目的：观察类风湿关节炎（RA）患者的情志状态变化及与疾病临床指标间的相关性。方法：选取604例RA患者（RA组），并设60例健康对照组。采用问卷调查方式记录患者健康状况评估问卷（HAQ）、抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS）积分，评估其焦虑抑郁状态。同时，采用流式细胞术检测外周血调节性T细胞（Treg），B、T淋巴细胞衰减因子（BTLA）表达频率，测定红细胞沉降率（ESR）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）、C-反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体等指标，并计算疾病活动性评分（DAS28）。结果：①与健康对照组相比，RA组超过70%的患者存在HAQ、SDS、SAS积分异常，具体表现为患者HAQ、SDS、SAS积分明显升高；同时炎性指标ESR、CRP等升高，免疫指标BTLA、Treg等的表达频率降低。②相关性分析显示，RA组患者HAQ积分值与ESR、RF、IgG、BTLA、Treg呈正相关；SDS积分值与ESR、CRP、RF、IgG、BTLA、Treg呈负相关，与抗CCP抗体、IgM呈正相关；SAS积分值与ESR、IgG呈正相关，与抗CCP抗体、BTLA、Treg呈负相关。结论：RA患者普遍存在焦虑抑郁等情志障碍，并与疾病活动度及免疫功能失调密切相关，是RA疾病活动及免疫功能紊乱的一个具体体现。

【关键词】 关节炎，类风湿；焦虑抑郁情绪；相关性分析

【ABSTRACT】Objective：To observe the emotional changes of patients with rheumatoid arthritis（RA）and their correlation with clinical indicators.Methods：There are two groups in the study：the RA group

（604 patients with RA）and a healthy control group（60 healthy people）.Questionnaire survey was used to record the scores of health assessment questionnaire（HAQ），self rating depression scale （SDS）and self rating anxiety scale （SAS）to assess the status of anxiety and depression.At the same time，flow cytometry was used to detect the expression frequency of peripheral blood regulatory T cells（Treg）and B and T lymphocyte attenuator （BTLA），and to made a determination of indexes of erythrocyte sedimentation rate（ESR），immunoglobulin G

（IgG），immunoglobulin M（IgM），C- reactive protein （CRP），rheumatoid factor（RF）and anti cyclic citrullinated peptide（CCP）antibody，calculating the disease activity score （DAS28）.Results：①Compared with the healthy control group，more than 70% patients in the RA group had HAQ，SDS and SAS integral anomaly：the higher scores of HAQ，SDS and SAS，the higher inflammatory indexes of ESR and CRP and the decrease of expression frequency of BTLA and Treg.② Correlation analysis showed that in the RA group the HAQ scores were positively correlated with ESR，RF，IgG，BTLA and Treg；SDS scores were negatively correlated with ESR，CRP，RF，IgG，BTLA，and Treg and positively correlated with anti CCP antibody and IgM；and SAS scores were positively correlated with ESR and IgG and negatively correlated with anti CCP antibody，BTLA and Treg.Conclusion：Many RA patients have anxiety and depression associated with disease activity and disorder of immune function，which is a concrete manifestation of RA.

【Keywords】 arthritis，rheumatoid；anxiety and depression；correlation analysis

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种常见的慢性进行性自身免疫性疾病，病因不明，致残率高。关节疼痛、生活不能自理甚至残疾、经济负担重、工作能力下降、社交关系的改变，以及在治疗过程中药物严重不良反应等诸多因素相互作用和影响，极易导致RA患者发生心理或情志障碍，其中最常见的表现是焦虑和抑郁[1]。

早期国外的大规模调查表明，约37%～58%的RA患者伴有抑郁状态，15%的RA患者有严重的抑郁症，超过80%的RA患者有抑郁情绪[2-3]；而最新的一项包括72项研究，13 189例患者的回顾性Meta分析证实，在RA患者中，重度抑郁症的患病率为16.8%，抑郁症的患病率为38.8%[4]。这项研究主要表明，影响抑郁患病率的主要因素是患者的平均年龄，且抑郁症的发病与贫穷直接相关。国内亦有同类调查表明，RA患者的抑郁指数为73%[5]。笔者前期在一项对136例RA患者的观察中也发现，36.76%患者存在焦虑情绪，61.76%患者存在抑郁情绪，同时发生为29.41%[6]。而最新的一项针对早期RA患者历时3年的长期研究发现，46.9%的RA患者存在阳性心理疾患，经过

3年的治疗，心理疾患的患病率降低至25.8%。健康状况评估问卷（HAQ）分数是最重要的预测焦虑、抑郁的因素，对早期RA患者进行心理评估十分重要[7-8]。因此，对RA患者情志状态的评估不仅与疾病活动度的评价密切相关，同时对临床治疗方案的选择和疗效评定有重要意义。

本课题旨在观察RA患者的情志状态变化与疾病活动性是否相关，是否能在抗风湿治疗的同时达到改善患者情绪状态的目的。本项临床研究共在

4个研究中心同期开展，属于课题组承担的“十二五”国家科技支撑计划项目“新安医学防治痹病临床研究”中的一部分。本文主要对604例RA患者的焦虑抑郁情绪状态进行观察和评估，并与疾病活动度及免疫功能进行相关性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 所选604例RA患者（RA组）来自4个临床研究中心，分别为安徽中医药大学第一附属医院风湿科、安徽医科大学第一附属医院风湿科、蚌埠医学院附属医院风湿科及皖南医学院弋矶山医院风湿科。病例收集时间为2012年1月至2014年9月，男91例，女513例；年龄19～70岁，平均（48.95±10.41）岁；病程2～400个月，平均（70.48±61.34）个月。健康对照组为安徽中医药大学第一附属医院体检中心的健康者60例，男23例，女37例；年龄24～55岁，平均（32.64±8.26）岁。

2组基线资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 依据2009年美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出的最新RA分类标准和评分系统[9]，根据评分系统评分，总得分6分以上可诊断RA。RA的病情活动标准：采用欧洲抗风湿联盟制订的改良疾病活动性标准（3变量），简称DAS28-3[10]。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②年龄18～70岁；③同意参加本研究并签署知情同意书，按要求完成问卷填写，依从性好。

1.4 排除标准 ①4周内使用过肌注或静注皮质激素或1个月内参加过其他临床试验者；②DAS28-3评分 > 5.1分（高活动性）者；③重叠其他风湿病如系统性红斑狼疮、干燥综合征、严重的膝骨关节炎等者；④其他自身免疫性疾病或器质性疾病者；⑤合并心血管、脑、肺、肝、肾和造血系统等严重疾病或近期有严重感染者；⑥妊娠期、哺乳期妇女及精神病者；⑦白细胞 < 3.5×109·L-1、血小板 < 90×109·L-1、血红蛋白 < 85 g·L-1者；⑧胃十二指肠溃疡、胃炎活动期或长期服用非甾体抗炎药导致胃病者；⑨对试验药物过敏者。

2 方 法

2.1 试验方法 采用问卷调查方式评估患者焦虑抑郁状态，包括HAQ[11]，抑郁自评量表[12]（SDS）和焦虑自评量表[13]（SAS）。

疾病活动度评估：魏氏法测定红细胞沉降率（ESR），全自动生化仪测定免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白A（IgA）、C-反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体等指标，并计算疾病活动性评分（DAS28）。

免疫状态评估：采用流式细胞术检测外周血调节性T细胞（Treg），B、T淋巴细胞衰减因子（BTLA）表达频率。

2.2 统计学方法 采用SPSS Statistics 17.0软件进行统计分析。根据变量的数字特征，采用χ2检验、t检验对人口学资料（性别、年龄、身高、体质量），RA患者HAQ、SDS和SAS积分评价；计量资料以表示，采用Pearson或Spearman方法进行相关性分析；所有的统计均采用双侧检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2.3 伦理学要求 本试验方案经研究负责单位安徽中医药大学第一附属医院伦理委员会批准后实施（伦理审查批号2012AH-038-01），受试者入选前均签署知情同意书。

3 结 果

3.1 2组HAQ量表积分各维度分项比较 与健康对照组比较，RA组患者HAQ量表积分明显升高（P < 0.01）；其中在如“切菜，开瓶塞，开/关水龙头”等精细活动的完成方面明显较差，且极易感到“焦虑、烦躁”等负面情绪（P < 0.01或P < 0.05）。见表1。

3.2 2组SDS量表积分各维度分项比较 与健康对照组比较，RA组患者SDS量表积分明显升高（P < 0.01）；其中在如“我觉得一天之中早晨最好，与异性密切接触时和以往一样感到愉快，我的心跳比平时快，我的头脑跟平常一样清楚”等感知方面差异较大，且在极易感到“不安而平静不下来，生活过的没有意思，平常感兴趣的事没有以前感兴趣”等，甚至产生“觉得自己不被需要，对将来不抱有希望”等消极情绪（P < 0.01或P < 0.05）。见表2。

3.3 2组SAS量表积分各维度分项比较 与健康对照组比较，RA患者SAS量表积分明显升高（P < 0.01）；其中在如“我无缘无故地感到害怕，容易心里烦乱或觉得惊恐，因为头痛、颈痛或背痛而苦恼，吸气和呼气都感到容易”等方面差异较大，且易发生“衰弱和疲劳，因胃痛和消化不良而苦恼，手脚经常不是干燥温暖的”等不适症状（P < 0.01或P < 0.05）。见表3。

3.4 2组疾病相关指标及外周血细胞因子比较 与健康对照组比较，RA患者疾病活动性指标ESR、hs-CRP等显著升高，外周血BTLA+、Treg+表达频率显著低于健康对照组（P < 0.01或P < 0.05）。见表4。

3.5 2组HAQ、SDS、SAS与RA疾病相关性分析 RA患者HAQ量表积分与ESR、RF、IgG、BTLA、Treg呈正相关，与CRP、抗CCP抗体呈负相关；SDS积分与ESR、CRP、RF、IgG呈正相关，与抗CCP抗体、IgM、BTLA、Treg呈负相关；SAS积分与ESR、IgG呈正相关，与抗CCP抗体、BTLA、Treg呈正相关（P < 0.01或P < 0.05）。见表5。

4 讨 论

RA患者长期面对疾病疼痛的折磨，生活自理能力下降，工作能力受限，社交活动减少，家庭、夫妻、朋友关系改变等而产生精神压力，造成情绪障碍。在新近的国外研究中，刘健等[14]对风湿病与精神疾患临床和病理之间的关系进行研究，指出RA和系统性红斑狼疮的患者频发焦虑和抑郁（DADP）。Cabrera-Marroquín等[15]对RA患者心理领域和治疗反应的相关性做了综合评述，提出不仅要关注疾病的活动，也要关注疾病对患者生活的影响。另一项分析就直接指出，心理疾病对患者的治疗反应和对慢性疾病的适应能力有显著的负面影响，可直接导致治疗的低回报[16]，影响疾病预后。

SAS、SDS是目前应用较为广泛的焦虑、抑郁调查量表，可反映疾病对患者情绪的影响及判断预后，分值越高，焦虑、抑郁倾向越明显[17]。在本次对604例RA患者的调查中证实，RA患者的HAQ积分、SAS积分、SDS积分均显著低于健康对照人群，且均与疼痛、日常生活自理能力、工作社交、对未来生活的认识等呈正相关。通过对表中单项的分项分析可以看出，RA患者由于关节功能障碍，完成如“切菜，开瓶塞，开/关水龙头”等精细活动较差，因此极易感到“不安、忧愁、烦躁”等情绪；会出现一定程度的感知异常如“吸气、呼气困难”等，甚至影响人际交往，产生“觉得自己不被需要，对将来不抱有希望”等消极情绪。由此可见，进一步关注RA患者的情志变化意义重大。

既往认为，RA患者发生情感障碍的主要原因包括：①疾病带来的生理功能丧失；②RA病情特点使患者有焦虑不安及对疾病过分担心，表现过于敏感；③药物不良反应[18]，如长期服用皮质类固醇类药物等引起的满月脸、体质量增加、脱发等，也会严重影响患者的自我形象和自尊心[19]。同时，文化程度较高的患者出现抑郁较少，而文化程度较低，从事体力劳动较多，心理调适能力差的患者较易出现焦虑抑郁情绪[6，20]。此外，神经、内分泌、免疫调节在RA伴发情志疾病中起重要作用，RA和抑郁之间存在细胞因子、下丘脑-垂体-肾上腺轴-单胺递质系统的“共病”基础[21]。

RA患者焦虑抑郁情绪的发生与疾病的活动度、疼痛强度、疲劳、睡眠障碍、严重功能不全和低生活质量等密切相关。在一项对322例RA患者的调查中发现，认知和情绪与DAS28的关系比临床或生化指标与DAS28的关系更为密切[22]。且HAQ量表积分与SAS、SDS积分呈正相关，能很好地反映患者在自身健康状态评价下降时的焦虑抑郁状态变化。本文结果认为，RA患者的SAS、SDS标准分与DAS28和其他RA疾病活动性指标ESR、RF、CRP、IgG等均呈正相关，与BTLA、Treg等抑炎性淋巴细胞调节因子呈负相关，也提示RA疾病活动度越高，炎症指标越高，免疫功能越低下，患者即越易发生焦虑抑郁。

综上所述，RA患者普遍存在焦虑抑郁等情志障碍，且与疾病的活动度，免疫功能紊乱的程度密切相关。而干预患者抑郁情绪可能因此成为治疗RA一个目标，旨在改善患者的健康需求和生活质量。通过观察疗效指标与抑郁状态，临床医生能够更好地评估疗效，根据患者的需要调整治疗方法。因此，在RA治疗方案的选择和疗效评定上，不仅要重视躯体康复治疗，而且要从心理社会因素方面探讨RA的发病机制，以提高近期和远期疗效。适当的心理健康调节，间接性心理治疗，包括依从性、安慰剂效应、认知、应对策略、家庭和社会支持等，均可以提高患者对治疗的信心，显著降低治疗疾病费用。

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收稿日期：2016-04-12；修回日期：2016-06-28