ICGR15联合三维评估系统在精准肝切除中的应用

张玉盼，侯建存，淮明生，李阳，崔子林，张雅敏(天津医科大学一中心临床学院，天津300070；天津市第一中心医院)



ICGR15联合三维评估系统在精准肝切除中的应用

张玉盼1，侯建存2，淮明生2，李阳2，崔子林2，张雅敏2(1天津医科大学一中心临床学院，天津300070；2天津市第一中心医院)

摘要：目的探讨吲哚氰绿15 min滞留率(ICGR15)联合三维评估系统在精准肝切除中的应用价值。方法 选取43例肝癌合并肝硬化行手术治疗的患者，将术前强化CT结果导入三维评估系统，联合患者术前ICGR15及常规检查情况，制定并评估手术方案，根据患者肝切除术后肝功能代偿情况分为肝功能恢复组及肝功能不全组，对两组患者相应指标进行比较分析。结果两组年龄、手术时间、术前转氨酶、术前胆红素、肝切除率差异无统计学意义(P>0.05)，而术前乙酰胆碱酯酶、术前ICGR15、术中ICGR15、术中ICGR15/术前ICGR15(R)、残肝体积占标准化全肝体积的比例差异有统计学意义(P<0.05)。R预测术后肝功能不全的截断值为1.781，敏感度为85.7%,特异度为86.2%；三维评估系统预测肝切除体积与实际肝切除体积比较差异无统计学意义(t=0.918,P=0.362),两者有较好的相关性(r=0.989，P<0.05)。结论 ICGR15联合三维评估系统可较好地预测肝切除术后肝功能恢复情况，R大于1.781患者术后出现肝功能不全的可能性较大；三维评估系统可良好协助测量肝脏体积，有助于术前手术方案的制定。

关键词：肝肿瘤；肝硬化；肝切除；肝功能储备；三维评估；吲哚氰绿15 min滞留率

近年来精准肝切除成为肝胆外科的热门话题，精准肝切除包括精准的术前评估、精准的术中规划及操作、精准的术后管理，其中尤以精准的术前评估最为重要，其评估内容包括肝功能情况、肝硬化程度、病变位置及其与周围血管关系、需要切除的范围及患者所能耐受的切除范围[1]。吲哚菁绿(ICG)试验及三维肝脏评估软件IQQA-LIVER是患者术前的重要评估手段。2014年1月～2015年2月,我们术前采用吲哚氰绿15 min滞留率(ICGR15)试验联合三维评估系统观察患者术后恢复情况，探索其在肝切除患者围手术期安全评估中的可行性。

1资料与方法

1.1临床资料拟行肝切除患者43例，男32例、女11例，年龄30～70岁，平均50岁。入选标准：乙肝表面抗原阳性、术后病理证实为原发性肝癌并伴有不同程度肝硬化,肝功能Child-Pugh分级为A级。排除标准：合并门静脉和(或)胆道栓塞，肝切除术后肝内复发再次手术治疗。

1.2术前规划与模拟据三维重建结果于IQQA工作站模拟手术方案，遵循3M原则[1]，拟定手术切除线、切肝平面；具体切除肝段量的限制依据日本东京大学标准[2,3]。有腹水和(或)胆红素≥34 μmol/L为手术禁忌；另外，对于ICGR15小于10%且肝切除率大于60%及ICGR15为10%～20%且肝切除率为40%～60%的患者，需术前行门静脉栓塞术，此类患者不纳入本次研究。对同一患者，在三维重建系统中模拟制定多种手术方案，指导术中操作。

1.3肝体积测量根据患者术前强化CT影像资料，使用计算机辅助手术规划系统IQQA-Liver工作站进行术前评估。将入选患者的强化CT图像以数字医学图像传输协议格式(DICOM)进行存储和传输。然后将DICOM格式的CT图像导入IQQA-Liver。鼠标对系统自动生成的图像进行适当修改，最终得到肝脏整体形态、肿瘤的大小和位置、门静脉、动脉、下腔静脉等信息。然后根据患者术前ICGR15数值及肿瘤位置模拟手术方案并测量相应数值。测量及计算的指标包括标准肝脏体积(SLV)、IQQA系统测量的全肝脏体积、肿瘤体积、预切除的肝脏体积、实际切除的肝脏体积、剩余肝脏体积(RLV)、肝切除率、标准化残肝体积(SRLV)及残肝体积占标准化全肝体积的比例(SRLVR)。根据患者体质量及身高应用DuBois公式计算患者体表面积(BSA);然后应用日本东京大学建立的公式来估算SLV[4]。肝切除率=(预切除的肝脏体积-肿瘤体积)×100%/(测量的实际全肝脏体积-肿瘤体积)。SRLVR=(IQQA系统测量的全肝脏体积-实际切除的肝脏体积)/SRLV×100%。

1.4手术方法术中使用超生吸引刀离断肝实质，并联合使用双极电凝滴水镊止血。术中首先对拟切除肝脏行选择性肝门阻断，患者术中均未行完全第一肝门阻断。记录手术时间及术中出血量，使用排水法测量实际切除的肝脏体积。

1.5ICGR15检测于外周静脉注入吲哚菁绿0.25 mg/kg，将光学感应器置于受试者指尖，使用分析仪在体外对体内的吲哚菁绿浓度进行连续检测，并得到患者术前3～5 d的ICGR15值；术中选择性肝门阻断后15 min再次以相同方法计算术中ICGR15值，对于术中未行选择性肝门阻断的患者，在肝脏切除后15 min后测量术中ICGR15，然后计算术中ICGR15与术前ICGR15的比值(R)。

1.6预后判断患者术后第1、3、7天行常规生化检查，根据患者术后胆红素恢复情况，患者术后肝脏功能不全标准：肝切除术7 d后总胆红素仍大于34 μmol/L；术后胆红素峰值大于51 μmol/L[5,6]。患者术后肝功能衰竭标准：术后5 d或更长时间的PT指数<50%(或INR>1.7)及血清胆红素>51 μmol/L[7]；或术后胆红素峰值大于120 μmol/L[8]。

2结果

右半肝切除19例，左半肝切除14例，肝段切除10例，根据术后患者肝功能恢复情况分为肝功能恢复组29例、肝功能不全组14例；肝功能不全组中1例术后出现肝功能衰竭，经对症支持治疗后患者肝功能逐渐恢复，顺利康复出院，无死亡病例。肝功能恢复组与肝功不全组在年龄、手术时间、术中出血量、术前转氨酶、术前胆红素、肝切除率方面比较差异无统计学意义(P均>0.05)，而两组术前乙酰胆碱酯酶、SRLVR、术前ICGR15、术中ICGR15及R比较，P均<0.05，见表1。

Logistic回归模型分析发现，术前ICGR15、术中ICGR15及R均是术后肝功能不全的预测因素(P<0.05)。进一步行ROC曲线下面积(AUC)判断，术前ICGR15的AUC为0.830，预测术后肝功能不全的截断值为12.9%，敏感度为71.4%，特异度为82.8%；术中ICGR15的AUC为0.867，预测术后肝功能不全的截断值为17.6%，敏感度为78.6%，特异度为96.4%; R的AUC为0.919，预测术后肝功能不全截断值为1.781，敏感度为85.7%,特异度为86.2%；三者相比，以R的AUC最大。

表1　两组术前及术中相关临床指标比较±s)

纵向比较43例患者术前、术中ICGR15值，术中较术前ICGR15增大(8.2±6.1比13.4±8.3，P=0.004)。线性回归分析发现R(术中/术前)与术前乙酰胆碱酯酶(r=-0.400，P=0.005)、术中出血量(r=0.320，P=0.020)、SRLVR (r=-0.515，P=0.000)均有明显相关性;且多元回归分析结果显示，SRLVR为R的独立影响因素(r=-0.475,P=0.000)。术前三维规划预切除肝脏体积为(1 090±520)mL，根据术后排水法测得实际切除肝脏体积为(981±543)mL，预测肝切除体积与实际肝切除体积比较差异无统计学意义(t=0.918，P=0.362)，两者间有相关性(r=0.989，P<0.05)。

3讨论

目前手术切除仍是治疗肝癌的一线治疗方案[9]，但中国肝癌患者多数合并有不同程度的肝炎肝硬化，肝硬化患者肝脏储备功能较差，肝切除术后出现肝功能异常甚至肝功能衰竭的概率较正常肝脏明显增加。故精准的术前肝功能评估和手术规划至关重要，术前常规的肝功能指标如转氨酶、胆红素、白蛋白等指标往往不能反映肝硬化患者实际肝功能储备情况。ICG是一种特殊的荧光染料，注入人体后会被肝细胞全部选择性摄入，经肝细胞分泌至胆汁，由胆道快速排出。ICGR15是目前临床常用的反映肝脏排泄功能和储备能力的指标。

本研究术中ICGR15的测量在行选择性肝门阻断后15 min进行，可较准确反映残余肝脏功能。对于术中ICGR15大于17.6%和(或)R大于1.78的患者，术后肝功能不全的可能性较大，肝切除术后应注意监测患者的生化指标及凝血情况，加强保肝药物治疗，必要时给予血浆输入支持治疗，并加强术后营养支持治疗。本研究结果表明不可单纯靠ICGR15来评估手术的安全性，肝切除术后肝功能的恢复和SRLVR有关，此外还与术中精细操作、术中出血量及术前乙酰胆碱酯酶有一定关系。

由于各个肝段的体积和功能在生理和病理状态及不同个体之间可能存在变异，故单以可耐受的切除肝段数量来界定肝脏切除安全限量是不准确的。董家鸿等[10]认为以SRLVR为标准的肝脏限量肝切除标准可能更精确。临床应用中，精确的SRLVR值仅能在肝脏切除后计算。本研究中根据术后排水法所得肝脏体积及术前模拟切除的肝脏体积比较差异无统计学意义，且二者有良好的相关性，表明IQQA可较准确预测肝切除体积，这样就可通过IQQA-Liver系统在术前得到较准确的SRLVR值。

本研究可能为精准肝切除的术前术中安全性评估提供了一个思路，即术前可根据患者ICGR15联合其他常规生化指标评估患者肝功能储备情况，并利用IQQA-Liver系统模拟手术方案，根据模拟方案的SRLVR结果评估该方案的可行性，并指导术中的操作；术中ICGR15联合R评估剩余肝脏功能储备情况并预测术后患者肝功能恢复情况，有助于术后针对性的支持治疗。

参考文献：

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[10] 董家鸿,郑树森,陈孝平,等.肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识(2011版)[J].中华消化外科杂志,2011,10(1)：20-25.

Application of ICGR15 combined with three-dimensional evaluation system in precise liver resection

ZHANGYupan1,HOUJiancun,HUAIMingsheng,LIYang,CUIZilin,ZHANGYamin

(1TheFirstCenterClinicalCollegeofTianjinMedicalUniversity,Tianjin300070,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the application of indocyanine green retention rate at 15 min (ICGR15) combined with three-dimensional evaluation system in the precise liver resection. MethodsForty-three patients with hepatocarcinoma and cirrhosis undergoing surgery were selected.We imported their preoperative intensive CT results into three dimensional evaluation system, and combined with preoperative ICGR15 and routine examination to develop and assess the surgical plan. According to the compensatory liver function after hepatectomy, we divided them into the liver function recovery group and hypohepatia group. The corresponding indicators of the two groups were analyzed.ResultsThere were no statistically significant differences in age, operation time, preoperative transaminase, bilirubin and liver resection rate between the two groups (P>0.05). Significant differences were found in the preoperative acetylcholinesterase, preoperative and intraoperative ICGR15, bleeding volume and standardized remnant liver volume ratio between the two groups (P<0.05).The ROC area under the curve analysis showed that the cutoff value of intraoperative ICGR15/preoperative ICGR15(R) in predicting postoperative hepatic insufficiency was 1.781, the sensitivity was 85.7%, and the specificity was 86.2%. No statistically significant difference was found in predicting liver resection volume and actual liver resection volume by using three-dimensional evaluation system (t=0.918, P=0.362), and the two numerical values had good correlation (r=0.989, P<0.05).ConclusionICGR15 combined with three-dimensional evaluation system can better predict the recovery of liver function after liver resection, for patients, their R (intraoperative/preoperative) is greater than 1.781, the risk of postoperative hepatic insufficiency is high; three dimensional evaluation system can help to measure liver volume, and help to make the preoperative surgical plan.

Key words:liver neoplasms; liver cirrhosis; hepatectomy; liver function reserve; three-dimensional assessment; indocyanine green retention rate at 15min

(收稿日期：2015-10-27)

中图分类号：R735.7；R657.31

文献标志码：A

文章编号：1002-266X(2016)13-0004-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.13.002

通信作者简介：淮明生(1973-)，男，博士，主任医师，主要研究方向为肝癌的综合治疗及肝移植。Email：13820524802@163.com

第一作者简介：张玉盼(1989-)，男，硕士研究生，主要研究方向为肝癌的综合治疗。Email：zhyp2013@163.com

基金项目：天津市卫生局科技基金项目(No.2013kz031)。