呼吸机相关性肺部感染89例病原菌检测结果分析

2016-05-12谢佩佩孙美娜张振乾范爱娥刘克青岛大学附属医院山东青岛266003

山东医药 2016年13期

谢佩佩，孙美娜，张振乾，范爱娥，刘克(青岛大学附属医院，山东青岛266003)

谢佩佩，孙美娜，张振乾，范爱娥，刘克(青岛大学附属医院，山东青岛266003)

摘要：目的分析神经重症监护室(NICU)内呼吸机相关性肺部感染(VAP)的病原菌检测结果，为临床防治VAP提供依据。方法选取89例VAP患者，回顾性分析下呼吸道分泌物检出的病原菌及药敏情况。结果89例VAP患者共检出病原菌150株，革兰阴性杆菌92株(61.33%)，革兰阳性球菌34株(22.67%)，真菌24株(16.00%)。前五位病原菌依次为肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、鲍氏不动杆菌、铜绿假单胞菌和真菌。鲍氏不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南及美罗培南的敏感性较好，耐药率分别为22.22%、16.37%和22.22%。铜绿假单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦耐药率分别为12.50%和18.75%，对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为50%和56.25%。肺炎克雷伯杆菌对哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦的耐药率分别为16.67%和12.50%。大肠埃希菌对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率为0，对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率为7.69%。肺炎克雷伯杆菌及大肠埃希菌产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株的检出率分别为62.50%和66.67%。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌占检出金黄色葡萄球菌的47.62%。结论 NICU患者VAP主要病原菌为革兰阴性杆菌，其对哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦有较满意的敏感性。哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦可作为NICU内VAP的临床经验用药。

关键词：肺部感染；病原菌；耐药性；呼吸机相关性感染;重症监护室

呼吸机相关性肺部感染(VAP)是重症医学科较为常见的肺部感染类型，神经重症患者一般情况较差，长期意识不清，呼吸机辅助通气的应用率较高，神经重症专科ICU内VAP占肺部感染比率较高,但VAP的相关报道较少。2010年7月～2015年6月，我院神经重症监护室内共收治VAP患者89例。现将其病原菌检测结果回顾性分析如下，以为临床防治神经重症患者VAP提供理论依据。

1资料与方法

1.1临床资料2010年7月～2015年6月入住我院神经重症监护室，建立人工气道且接受呼吸机辅助通气VAP患者89例，男49例、女40例，年龄16～85(66.5±4.9)岁。原发疾病：脑卒中32例，重度颅脑外伤23例，脑血管畸形和动脉瘤18例，颅内肿瘤术后7例，颅内感染5例，其他颅脑疾病4例。均符合中华医学会呼吸分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》中VAP诊断标准。

1.2标本采集方法气道分泌物采集由经验丰富的护理人员负责，均采集气道深部标本。每日晨间6:30～7:30采集1次，连续采集3 d。同一患者气道深部分离得到相同细菌认定为同一株菌。

1.3病原学培养及鉴定病原学培养及鉴定由本院检验科细菌室根据相关操作规范完成。细菌鉴定采用ATB expression 自动细菌鉴定仪(法国生物梅里埃公司)完成。

1.4药敏试验病原学药敏试验由本院检验科细菌室根据相关操作规范完成。采用ATB药物敏感系统及琼脂扩散法(K-B法)。药敏纸片采用法国生物梅里埃公司配套产品，实验药物为哌拉西林/他唑巴坦、头孢噻吩、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、头孢他啶、亚胺培南、美罗培南、环丙沙星、阿米卡星、复方磺胺甲恶唑12种。判断标准按照美国临床实验室标准化委员会(NCCl5)2000年标准进行。质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922、金黄色葡萄球菌ATCC 25923及铜绿假单胞菌ATCC 27853。

2结果

2.1病原菌分布89例VAP患者下呼吸道分泌物共培养分离病原菌150株，其中革兰阴性(G-)杆菌92株(61.33%)，包括克雷伯菌属24株、不动杆菌属18株、铜绿假单胞菌属16株、埃希菌属13株、变形杆菌属6株、沙雷菌属5株、嗜麦芽窄食单胞菌5株、肠杆菌属3株、其他7株；革兰阳性(G+)球菌34株(22.67%)，包括金黄色葡萄球菌21株、凝固酶阴性葡萄球菌9株、粪肠球菌4株；真菌24株(16.00%)，包括白假丝酵母菌9株、光滑假丝酵母菌5株、热带假丝酵母菌3株、近平滑假丝酵母菌3株、其他真菌4株。单一病原菌感染者占58.43%，两种病原菌感染者占28.09%，三种及以上病原菌感染者占13.48%。前五位病原菌为肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、鲍氏不动杆菌、铜绿假单胞菌和真菌。未培养出霉菌。

2.2G-杆菌药敏情况鲍氏不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南及美罗培南的耐药率分别为22.22%、16.37%和22.22%，对其他常用抗菌药物的耐药率均在70%以上。铜绿假单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦耐药率分别为12.50%和18.75%，对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为50%和56.25%。见表1。

检出菌株中未发现对亚胺培南及美罗培南耐药的肠杆菌科细菌。肺炎克雷伯杆菌对哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦的耐药率分别为16.67%和12.50%。大肠埃希菌对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率为0，对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率为7.69%。肺炎克雷伯杆菌及大肠埃希菌产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株的检出率分别为62.50%和66.67%。哌拉西林/他唑巴坦对所有检出的肠杆科细菌的敏感性均在80%以上。大肠杆菌对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率达到33.33%外，其他肠杆科细菌对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率均在20%以下。见表2。

表1　　　　NICU患者VAP主要非发酵菌对常用抗生素

表2　NICU患者VAP肠杆菌科细菌对常用抗生素的耐药情况

2.3G+球菌药敏情况耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)占检出金黄色葡萄球菌的47.62%。MRSA对万古霉素及替考拉宁的敏感率均为100%，对利奈唑胺、利福平和复方磺胺甲噁唑的耐药率分别为40%，60%和50%。

2.4真菌药敏情况90%以上白假丝酵母菌、热带假丝酵母菌和近平滑假丝酵母菌对氟康唑和伊曲康唑敏感。

3讨论

VAP是呼吸机辅助通气最常见的并发症之一，文献报道发病率在15%～70%，病死率在24%～76%[1]。VAP是NICU患者医院获得性感染的主要类型之一，这与NICU专科收治患者特点密切相关，是导致神经危重症患者死亡的重要原因，严重影响该人群患者的临床预后。住院时间的延长使ICU患者发生VAP的概率增加，且发生耐药菌感染的概率同样增加[2]。人工气道的建立改变了正常气道结构，破坏了气道防御屏障，上呼吸道病原微生物极易由此进入下呼吸道[3]。人工气道内气体及液体的流动，吸痰管与人工气道的碰撞使生物被膜脱落入下呼吸道是VAP反复迁延不愈的重要原因[4]。

本组资料显示G-杆菌占所有VAP检出病原菌的61.33%。居于首位的病原菌为肺炎克雷伯杆菌，其次为金黄色葡萄球菌和鲍氏不动杆菌。非发酵菌和肠杆科细菌的检出比例接近，感染病原菌以铜绿假单胞菌为主，这与综合ICU患者VAP病原菌以非发酵菌为主存在差异。NICU患者VAP肺炎克雷伯杆菌检出率高的原因可能：①颅脑手术预防性应用抗菌药物主要为三代头孢菌素，使ESBLs+肺炎克雷伯杆菌得以存活；②主动外排机制；③药物作用靶点改变；④医疗环境的交叉感染等[5]。近年来产ESBLs肺炎克雷伯杆菌株检出率有增加趋势，本组资料显示ESBLs+肺炎克雷伯杆菌占所有检出肺炎克雷伯杆菌的62.5%。ESBLs是由质粒介导的能水解氧亚氨基β-内酰胺抗菌药物且可被β-内酰胺酶抑制剂所抑制的β-内酰胺酶,可水解三代头孢菌素等单酰胺类抗菌药物，可通过结合、转化和转导等形式使该基因在菌种间扩散。临床抗菌治疗中使用加酶抑制剂的抗菌药物哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦替代三代头孢菌素可控制这种趋势的发展[6]。检出的150株细菌中G+球菌占22.67%(34株)。临床减少氟喹诺酮类广谱抗菌药物的使用，可显著减少MRSA的发生率。

控制耐药菌株的传播是控制耐药菌广泛感染的主要途径[7]。减少人工气道的反复建立、加强气道的湿化、床头常规抬高30°～45°、每日评估拔管及撤机、减少抑酸剂的使用、加强医护人员手卫生、完善呼吸机使用操作规范、加强环境消毒、加强耐药菌感染病例的隔离等均有助于降低VAP的发生[8]。在神经ICU单元内，经验性治疗VAP首选哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦等加酶抑制剂的抗菌药物。对于重度VAP，应早期使用亚胺培南或美罗培南控制感染病情，同时留取标本培养。病原菌及药敏性一旦确定，应尽量避免不规范的经验性用药，及时进行微生物检查，根据药敏结果合理选用抗菌药物。

参考文献：

[1] Jena CJ, Fagon JV. Ventilator-associated pneumonia [J]. Am J Respir Crit Care Med, 2002,165(7):867-903.

[2] 张培义，杨允东，李永强,等.87例重型颅脑损伤气管切开肺部感染临床病原学分析[J].山东医药，2011,51(27)：53-54.

[3] 李华茵，何礼贤，胡必杰,等.重症监护病房呼吸机相关肺炎临床与病原学分析[J].中国呼吸与危重监护杂志，2005,4(4)：266-270.

[4] 阎锡新，李帅，齐天杰,等.机械通气患者气管导管内生物被膜生成及病原分析[J].中华结核和呼吸杂志，2008,31(7)：501-504.

[5] 单亮，李秀，刘霞,等.神经重症监护室下呼吸道感染患者痰分离病原菌及其耐药性监测[J].中国感染控制杂志，2010,9(5)：357-360.

[6] 王志宏，何宏，樊明超,等.抗菌药物干预对产ESBLs菌医院感染的影响[J].中国老年保健医学，2014,12(3)：45-47.

[7] 赵向阳，徐建，隋燕丽,等.重症医学科鲍曼不动杆菌医院感染危险因素分析[J].青岛大学医学院学报,2012,48(3):274-275.

[8] 邢金燕，孙运波，栾敏，等.ICU病人感染的细菌分离及耐药性分析[J].齐鲁医学杂志,2005,20(2):146-147.

(收稿日期：2015-10-18)

中图分类号：R563

文献标志码：B