急性呼吸窘迫综合征体外膜肺氧合治疗后并发症对预后的影响

祁绍艳，王文涛，陈春艳，楚紫栋，刘晓静，祁景，刘小军(郑州大学第二附属医院，郑州 450014)



急性呼吸窘迫综合征体外膜肺氧合治疗后并发症对预后的影响

祁绍艳，王文涛，陈春艳，楚紫栋，刘晓静，祁景，刘小军(郑州大学第二附属医院，郑州 450014)

摘要：目的探讨急性呼吸窘迫综合征(ARDS)体外膜肺氧合(ECMO)治疗后并发症对预后的影响。方法 选取33例重度ARDS患者，对其给予经口气管插管及有创机械通气、保护性肺通气、容量管理及营养支持、镇静镇痛等治疗，采用静脉-静脉(V-V)模式进行ECMO治疗，观察并发症发生情况，并分析预后。结果ECMO辅助时间为5.9～18.6(11.67±3.22) d。33例ARDS患者中23例成功撤离ECMO，成功撤机率69.7%。26例出现至少一种以上ECMO相关并发症，发生率为78.8%。机体并发症：穿刺或切口处渗血及出血16例、消化道出血5例、感染4例、肝肾功能不全19例、脑血管意外3例、弥漫性血管内凝血(DIC)7例、MODS 8例；机械并发症：膜肺渗漏及更换14例、系统内血栓16例。进一步分析发现肾功能不全、DIC、MODS、膜肺渗漏及更换与院内死亡有关(P<0.05)。结论 ECMO治疗ARDS的临床效果不甚满意，并发症发生率高，肾功能不全、DIC、MODS、膜肺渗漏及更换均影响患者预后。

关键词：急性呼吸窘迫综合征；体外膜肺氧合；并发症

体外膜肺氧合(ECMO)对心肺有较强的支持作用，可部分替代肺脏功能，维持患者的基本氧合和通气，降低呼吸机支持水平，让肺得以充分休息，为治疗原发病争取时间，是治疗重度急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的一种有效手段[1]。但此技术复杂、应用时间较长，在高危患者中应用会出现较高的并发症，影响预后。2012年8月～2015年9月，我们采用ECMO共治疗33例ARDS患者。现探讨ECMO治疗ARDS引起的并发症对预后的影响。

1资料与方法

1.1临床资料重度ARDS患者33例，均符合2011年“柏林标准”[2]确诊。男22例、女11例，年龄34 ～76(49.79±7.99)岁。均根据ECMO治疗指征：①纯氧支持下，氧合指数(PaO2/FiO2)<100，超过4 h；肺损伤评分(Murray评分)≥3.0分；②pH<7.2达3 h；③年龄<65岁；④传统机械通气出现呼吸机相关性肺损伤；⑤无抗凝禁忌；⑥对进一步的积极治疗有禁忌[3]。ECMO绝对禁忌证：①存在中枢神经系统损害；②已发生多器官功能衰竭；③终末期疾病。相对禁忌证：传统机械通气时间>7 d；年龄>70岁等[4]。

1.2治疗方法患者均给予经口气管插管及有创机械通气、保护性肺通气、容量管理及营养支持、镇静镇痛等治疗。患者均采用VV-ECMO模式，通路选用股静脉-颈内静脉。除2例直接经皮穿刺失败后改为暴露下静脉穿刺，余均采用经皮穿刺静脉置管。每2 h监测1次动脉血气，动脉血氧饱和度90%以上，氧分压60 mmHg以上；依氧合情况调整流量及膜肺氧浓度，前者60～120 mL/(kg·min)，后者40%～100%；咪达唑仑和舒芬太尼联用镇静镇痛，维持镇静评分为3～4分；均行有创呼吸机辅助通气，吸入氧浓度0.4～1.0，呼吸频率6～15次/min，潮气量6～8 mL/kg，呼气末正压8～20 cmH2O，气道峰压低于25 cmH2O，维持氧饱和度在90%以上[5]。依患者情况适当应用血管活性药物，保持血流动力学稳定。严密监测及管理下早日行肠内营养支持，一般24～36 h内开始实施，逐步达到目标营养量。维持ECMO的血流量和抗凝不变，将呼吸机参数(呼吸频率、呼吸末正压、吸入氧浓度等)设置在患者断开ECMO后能接受的水平，逐步降低氧供气流直至为零，监测患者的SaO2和PaCO2，若患者的肺功能可维持l h以上，则可考虑停止ECMO。

1.3观察指标 观察机体并发症及机械并发症发生情况，比较存活者(生存组)与死亡者(死亡组)并发症发生率。

2结果

ECMO辅助时间为5.9～18.6(11.67±3.22) d。33例ARDS患者中23例成功撤离ECMO，成功撤机率69.7%。其中治疗3个月生存16例(生存组)，出院存活率48.5%；2例于撤机后第2天和第48天因气道大出血而亡；2例在撤机后第3天和第6天因严重呼吸衰竭而亡，另有3例患者撤机后转入普通病房，后2例因并发急性心肌梗死导致死亡，1例出院期间外伤死亡。10例在ECMO治疗期间死亡，其中5例因放弃治疗死亡，5例因多脏器功能衰竭死亡。26例患者出现ECMO相关并发症，发生率为78.8%。机体并发症：穿刺或切口处渗血及出血16例、消化道出血5例、感染4例、肝肾功能不全19例、脑血管意外3例、弥漫性血管内凝血(DIC)7例、MODS 8例；机械并发症：膜肺渗漏及更换14例、系统内血栓16例。统计学分析结果显示，肾功能不全、DIC多脏器功能衰竭、膜肺渗漏及更换与院内死亡有关(P<0.05)。见表1。

表1　两组并发症发生情况比较(例)

3讨论

ARDS是由肺内、肺外各种因素(感染、手术、创伤、误吸、中毒等)引起的急性进行性呼吸困难，顽固性低氧血症为主要特征的一种临床综合征。ECMO是将静脉血引流到体外，经过氧合器氧合后，再通过离心泵输回患者体内，改善患者的氧合和通气，降低呼吸机支持水平，减轻肺损伤，其在治疗重度ARDS上的有效性和独有优势已获得国际认可[6]。但随着应用的增多，其技术的复杂性、实施时间的延长性和高危患者高并发症的发生率均对患者最终预后有一定影响。

本研究显示出现的机体并发症有渗血和出血、消化道出血、肝肾功能不全、感染、DIC及脑血管意外，未出现下肢缺血，与文献报道不一致[7]，可能与我院ARDS患者所行ECMO方式为V-V，对下肢供血影响小有关。感染并发症占12.1%，与既往文献报道的血流感染3.4%～11.4%基本一致[8]。感染对患者预后的影响尚有争议。我们未发现血流感染增加患者死亡风险。神经系统并发症较少见，因进行颅脑影像学检查困难及缺乏系统的颅内病理解剖，神经系统并发症可能被低估[9]。本研究显示穿刺处渗血、出血发生率最高，未发现出血对患者生存率有影响。主要原因为肝素抗凝、ECMO运行时间较长致凝血因子减少及血小板减少等有关，多为少量渗血。本研究中的患者经调整肝素用量、补充凝血因子和血小板及局部压迫，出血均停止。

肾功能不全在机体并发症中处于第二位。本组 26例患者发生肾功能不全并发症 9例，发生率占ECMO支持患者的27.3%。与Alsoufi 等[10]结果一致。肾功能不全发生的原因常与ECMO 期间溶血、非搏动灌注、低血压、低容量、儿茶酚胺分泌增加、栓子形成栓塞及全身炎性反应等因素有关。保护肾脏，防止发生肾脏衰竭，对提高ECMO救治成功率，改善预后有重要意义。

DIC、多器官功能衰竭是ECMO中严重的并发症，一旦发生，则提示预后不良[11]。重症ARDS患者多合并其他器官功能不全，或发生序贯器官功能衰竭，加上ECMO技术的难度较大，实施时间较长，凝血功能管理要求较高等多方面因素，更加剧了器官功能衰竭的进程。本组病例中，多器官功能衰竭、DIC发生率均占21.2%，对预后影响均有统计学意义，可见发生DIC及多器官功能衰竭会增加患者病死率。

系统内血栓是ECMO不可忽视的并发症之一，尽管材料的组织相容性较好，但在ECMO支持过程中血液长时间接触可激活凝血、血液成分破坏及抗凝不够充分等，系统内会有血栓形成[12]，小的栓子难以预防，对患者不会产生严重的后果，大的血栓会引起氧合器故障及肺栓塞。本研究系统内血栓发生率较高，均为较小的栓子，未发现栓子脱落致肺栓塞。氧合器血浆渗漏、氧合能力下降，在ECMO机械并发症中较为常见。本组发生6例氧合器渗漏，均需更换氧合器。血浆渗漏的发生主要与氧合器类型有关。ECMO 主要有硅胶膜、微孔型中空纤维膜及聚甲基戊烯(PMP) 膜式氧合器。硅胶膜生物相容性高，无微孔，但其交换能力有限。传统中空纤维膜式氧合器由于膜气体交换面积较小，预充量小且跨膜压差小，但由于有微孔，发生渗漏的机会增加，致膜肺氧合能力下降[13]。Maquet氧合器采用PMP 膜，为致密中空纤维, 且有疏水性。本研究显示，氧合器血浆渗漏和更换，能增加患者的病死率，因此对于重症ARDS患者行ECMO治疗，支持时间较长，建议选用Maquet氧合器。

ECMO患者的转归不仅受病情程度、疾病类型、介入时机等影响，还与并发症有关。本研究显示肾功能不全、DIC、多脏器衰竭、膜肺渗漏和更换直接影响患者预后，增加患者病死率。因此，为提高ECMO患者的存活率，应积极预防ECMO相关并发症。本研究样本量有所欠缺，干扰因素较多，证据有所不足，尚有待进一步扩大样本量进行多因素回归分析。

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(收稿日期：2015-11-01)

中图分类号：R714.253

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)13-0087-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.13.035

通信作者：刘小军(E-mail:drliuxiaojun@163.com)

基金项目：郑州大学第二附属医院人才基金项目。