CUSA联合双极电凝在老年肝肿瘤切除术中的应用

朱柯磊　李定耀　陈明良

[摘要] 目的 探讨超声吸引刀（cut-ultrasound aspiration，CUSA）联合双极电凝（bipolar coagulation）在老年肝肿瘤切除术中的临床应用效果。 方法 回顾性分析我院2012年1月～2015年12月56例接受手术治疗的老年肝腫瘤患者的临床资料；根据术中断肝器械的不同随机分为两组：超声吸引刀联合双极电凝（CUSA组）和血管钳钳夹组（钳夹组），比较两组肝门阻断时间、肝门阻断率、断肝时间、手术时间、术中出血量、输血率、术后肝功能情况、术后并发症发生率、术后住院时间的差异，并进行分析评价。 结果 肝门阻断时间、肝门阻断率、术中出血量、输血率、术后肝酶峰值、术后并发症发生率、术后住院时间CUSA组少于钳夹组，有显著性差异（P<0.05）；断肝时间CUSA组多于钳夹组，有显著性差异（P<0.05）；总手术时间两组无显著性差异（P>0.05）。 结论 CUSA联合双极电凝的断肝方式在老年肝肿瘤切除术中具有更好的安全性和更高的经济效益。

[关键词] 超声吸引刀；双极电凝；老年；肝肿瘤

[中图分类号] R657.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）18-0046-04

[Abstract]Objective To analyze the effect of application of cut-ultrasound aspiration combined with bipolar electric coagulation in the excision of geriatric hepatic tumor. Methods The clinical data of 56 cases of geriatric patients with hepatic tumor in our hospital from January 2012 to December 2015 were retrospectively analyzed. These patients were divided into two groups randomly according to different liver cutting instrument. One group was used CUSA combined with bipolar electric coagulation （CUSA group）. The other group was used vascular clamp（clamp group）. The portal vein blocking time， the portal vein blocking rate，hepatectomy time， operation time， intraoperative blood loss，blood transfusion rate，postoperative liver function and postoperative complications， postoperative hospitalization duration were compared between the two groups. Results The portal vein blocking time，the portal vein blocking rate， intraoperative blood loss， blood transfusion rate， the highest value of postoperative alanine aminotransferase， postoperative complications， postoperative hospitalization duration of the CUSA group were significantly lower than those of the clamp group （P<0.05）.Hepatectomy time of the CUSA group were significantly more than those of the clamp group（P<0.05）. There were no differences in the operation time between the two groups（P>0.05）. Conclusion The application of cut-ultrasound aspiration combined with bipolar electric coagulation in hepatectomy was more safty and ecomomical for geriatric patients.

[Key words] Cut-ultrasound aspiration； Bipolar electric coagulation； Geriatric； Hepatic tumor

在我国，肝癌是最常见的恶性肿瘤之一，每年导致约36万人发病，35万人死亡，现已成为所有肿瘤年病死率第二位的疾病[1-3]，随着我国人口老龄化及人均预期寿命增加，老年肝癌的患者逐渐增多，文献报道占同期肝癌患者16.0%～22.5%[4]，我院自2012年1月～2015年12月共收治肝恶性肿瘤患者450例，其中老年人70例，手术治疗56例，现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

我院自2012年1月～2015年12月手术治疗老年人肝恶性肿瘤患者56例，其中男42例，女14例；年龄60～79岁，平均（68.0±4.3）岁。肿瘤直径2～12 cm，平均（4±1.5）cm，病灶个数1～3个。肿瘤位于左肝外叶25例，左肝内叶8例，左肝5例，右肝2例，右肝前叶10例，右肝后叶6例，合并分支门脉癌栓2例。术后病理结果肝细胞性肝癌39例，胆管细胞性肝癌9例，FNH 1例，腺瘤1例，转移性腺癌6例。合并肝硬化35例（62.5%），HBsAg阳性39例（69.6%）。合并高血压30例（53.6%）、2-型糖尿病10例（17.9%）、慢性支气管炎8例（14.3%）、心房颤动6例（10.7%）、腔隙性脑梗死5例（8.9%）。56例患者肝功能Child分级均为A级。所有患者按照随机的原则分为CUSA组和钳夹组，两组患者一般资料均无显著性差异（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2入选标准

①患者年龄≥60岁，一般情况好，无明显心、肺、肾等重要脏器严重病变，无明显功能障碍者；②血压控制在150/90 mmHg以下，空腹血糖低于8.0 mmol/L，近3个月无肺部感染，无心、脑血管栓塞病史；③肿瘤未侵犯肝内重大管道；單发肿瘤直径小于10 cm，或巨大肝癌直径>10 cm，但表面较光滑，周围界限清楚，突出肝脏表面，剩余标准肝体积>50%；多发性肿瘤病灶少于3个，且局限于相邻2～3肝段或半肝内；④吲哚氰绿15 min潴留率（ICG）<25%，行肝段或局部切除；ICG<15% 可行半肝切除。

1.3手术方法

根据术中断肝器械的不同随机分为CUSA组30例和钳夹组26例。CUSA组左半肝切除3例，右半肝切除1例，左肝外叶切除14例，右肝前叶切除4例，右肝后叶切除3例，局部切除5例；钳夹组左半肝切除4例，右半肝切除1例，左肝外侧叶切除11例，右肝前叶切除5例，右肝后叶切除3例，局部切除2例。手术均在全身麻醉下完成，解剖第一肝门，根据拟切除的肝段离断该段的Glission鞘，肝十二指肠韧带预置阻断带备用，常规术中B超定位相关重要血管及胆管。所有手术由两位高年资和手术熟练程度相当的主任医师完成，可避免操作熟练程度不同引起的误差。

CUSA组：术中先游离肝脏，解剖第一肝门，离断拟切除肝段的Glission鞘，肝十二指肠韧带预置阻断带备用，必要时阻断。用电刀切开肝包膜作切除标记，然后用CUSA分离肝实质，逐渐由浅层向肝实质深部分离，小于2 mm的细小血管可用双极电凝止血，2 mm以上血管则用丝线或钛夹结扎止血；遇到更大的血管时，使CUSA刀头移动方向与血管方向平行，将血管周围的肝实质游离后，显露出该血管并予结扎剪断。

钳夹组：充分游离肝脏，解剖第一肝门，离断拟切除肝段的Glission鞘，肝十二指肠韧带预置阻断带备用，必要时阻断。术者将肝脏切除线健侧肝组织握于手中，用血管钳将肝实质夹碎，剩余管道结构予丝线结扎，肝面残端予对合缝扎止血。

1.4 观察指标

记录术中肝门阻断的时间、断肝时间、总手术时间、术中出血量、是否输血。术后ALT及TBIL峰值（术后肝酶和胆红素测得最高值）、是否有并发症发生、住院时间。

1.5统计学方法

数据用SPSS16.0统计软件包分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，组间率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的术中数据比较

CUSA组5例术中行全肝门阻断，钳夹组全肝门阻断共16例，阻断率及阻断时间CUSA组少于钳夹组（P<0.05）；CUSA组断肝时间高于钳夹组（P<0.05），但由于肝内管道显露良好，肝创面止血花费的时间少，两组总手术时间无显著差异（P>0.05），见表2。

2.2 两组的术后数据比较

术后ALT峰值及住院时间比较，CUSA组低于钳夹组（P<0.05），见表3。CUSA组术后有3例胆漏，引流通畅，无特殊处理，胸腔积液5例，利尿治疗后好转，肺部感染2例，无腹腔内出血及感染；钳夹组有2例胆漏，引流通畅，无特殊处理，肝创面出血3例，行二次手术止血，腹腔感染4例，胸腔积液12例，行穿刺置管引流2例，术后并发脑梗死1例，肺部感染2例。两组均无死亡病例，在术后腹腔感染发生率、胸腔积液发生率方面比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

老年肝癌患者本身生理机能老化，各器官功能均有不同程度的退化，其代谢能力、贮备能力和代偿能力均相对低下，各种代谢性基础疾病多，同时多数肝癌患者合并有不同程度的肝纤维化、慢性肝脏病变、甚至肝硬化、脾功能亢进，加上肿瘤负荷使机体细胞免疫受抑制。本组患者高血压、2型糖尿病、慢性支气管炎、心房颤动的发病率分别为53.6%、17.9%、14.3%、10.7%，发病率高于同期其他文献报道[5-7]。老年患者肝脏代偿能力减弱，对手术的耐受能力差，尤其是肝切除手术，术后并发症多，甚至容易出现肝功能衰竭[8，9]。但是随着我国人口逐渐老龄化，人的预计寿命延长，老年肝癌的患者人数逐渐增多，国内资料显示，老年肝癌从10.72%上升至14.85%，死亡率从76.19/10万上升到112.34/10万，肝癌的年龄及死亡高峰均移至60～69岁老年组[4]。这对手术器械改进、麻醉水平提升和外科医生手术方式提出了更高的要求，本研究的目的在于探索一种更安全、更有效的切肝方式应用于老年肝癌患者。

超声吸引刀（CUSA）是20世纪90年代问世的一种兼有凝固和切割功能的新型手术器械，具有术野清晰、解剖精细等特点，在一定程度上促进了肝脏外科技术的发展，为精细肝脏外科的形成提供了一个可靠平台[10-12]；目前广泛应用于活体肝移植和劈离式肝移植等手术[13-14]。CUSA通过高频振动（23 000次/s）细胞内的水分子，使富含水分的细胞空化，空化的细胞与震动的刀头发生共振最终导致破裂，产生组织粉碎，结合冲洗和吸引，保持术野洁净，其不能切割富含胶原蛋白和纤维蛋白的组织结构（如血管、胆管等），可清楚显示断面的各种管道，从而安全结扎，出血少。双极电凝目前在临床上应用较广泛，使用时从镊子的一端有电流发出，经夹持的组织通过镊子另一端回流到主机，低密度电流使组织脱水，蛋白凝固，血管、胆管皱缩；另一方面，在电凝过程中产热使血管内蛋白质变性、变稠，导致血液凝固，达到止血目的[15，16]。

CUSA没有止血和切割管道的功能，因此联合双极电凝使用效果更好，我们使用的经验体会是使用CUSA切肝时，应逐渐由浅层向肝实质深部进行操作，一般所遇见的细小血管和肝创面渗血，可用双极电凝止血，电凝时助手以2～3 s一滴的速度向镊尖滴生理盐水，可避免组织焦化和粘连；较小的管道可用钛夹夹闭，较大的管道则需缝扎或结扎；手术中面对直径较大的血管时，需将刀头移动方向与血管方向平行操作，乳化、吸除血管周围的肝组织细胞.显露出足够长的血管段后将其结扎剪断。术中出血大多是由于在游离粗大血管时将细小分支血管扯断引起，因此在肝实质深部操作时，CUSA刀头与肝组织接触动作要轻柔，肝脏要充分游离，肝创面暴露张力不能过大，避免撕裂细小的分支血管引起出血。

有研究表明大出血和输血不仅是肝切除术后早期肝功能衰竭的重要原因，对术后早期康复和患者长期生存也有不利影响[17，18]；肝门阻断是老年患者肝癌术后肝损伤的独立危险因素[19]。术中出血、肝门阻断、输血、手术时间、肝功能损害、并发症是一系列连锁反应，其中最關键的环节就是切肝过程中对出血的控制，在老年患者中尤为重要。很多临床研究表明CUSA在控制出血方面具有传统手术方法无可比拟的优势，被证明可以显著减少术中出血量[20]。本项研究两组患者在年龄、性别构成比、术前肝功能、合并症等方面一般资料无统计学差异（P>0.05）。CUSA组在肝门阻断率、阻断时间、术中出血量、输血率、术后肝功能峰值、并发症发生率和住院时间均少于钳夹组，有显著性差异（P<0.05）。CUSA组仅5例患者术中断肝至深部时行间歇全肝门阻断，钳夹组除了左肝外叶切除和部分肝脏表浅部位肿瘤局部切除术无需全肝门阻断，其他病例均需要在全肝门阻断下手术。CUSA组术后并发症较轻，无需特殊干预，对症处理后均好转；钳夹组术后有3例肝创面出血行二次手术止血，其中1例为小动脉结扎线脱落，2例为静脉性出血，考虑为肝创面对合缝扎后引起局部肝组织静脉回流障碍，导致肝脏淤血从而引起术后出血，其中1例患者因术中较长时间循环不稳定，术后并发脑梗死、肺部感染、胸腔积液。

随着医疗器械的进步、精准肝脏外科的发展、麻醉和护理水平的提升，老年肝癌患者不再是手术的禁区。CUSA联合双极电凝能有效减少术中出血量，降低术后并发症发生率，加快康复，是比较适合老年肝癌患者的断肝器械。

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（收稿日期：2017-02-09）