原发性肝癌超声引导下经皮射频消融治疗的临床观察

邹建平+谢旭平+蔡联明+等

[摘要] 目的 分析超声引导下经皮射频消融治疗原发性肝癌的临床疗效。 方法 对我科60例患者77个病灶经皮射频消融治疗的临床资料进行分析。 结果 51例患者术后超声造影检查病灶无增强，呈边界清晰的无回声区，提示肿瘤坏死。9例超声造影复查，考虑肿瘤残留。术前56例患者AFP增高，术后1个月有43例下降，余13例依然增高，术后2个月复查AFP时47例降至正常水平。术中8例出现疼痛，6例出现心率减慢，41例转氨酶升高，经积极治疗后恢复正常，未出现严重并发症。 结论 超声引导下经皮原发性肝癌射频消融是一种微创高效的治疗方法，值得临床推广。

[关键词] 超声介入；肝肿瘤；肝癌；射频消融

[中图分类号] R735.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）26-0079-03

Clinical observation on the effect of radiofrequency ablation induced by ultrasound on primary liver cancer

ZOU Jianping1 XIE Xuping1 CAI Lianming1 XIAO Youhua1 SUN Bin2

1.Department of Abdominal Surgery， Ganzhou Tumor Hospital， Ganzhou 341000， China； 2.Department of Ultrasound，Ganzhou Tumor Hospital， Ganzhou 341000， China

[Abstract] Objective To investigate the effects of ultrasound-guided percutaneous radiofrequency ablation on hepatocellular cancinoma. Methods A total of 60 patients with 77 nodules of the primary hepatic carcinoma were treated with RFA at our hospital. Results In 51 cases， the lesions were not enhanced， and the tumor necrosis was suggested. 9 cases of ultrasound contrast examination， taking into account the residual tumor. AFP increased in 56 cases， 43 cases decreased after 1 months， the remaining 13 cases remained higher， 47 cases of were reduced to normal level after cases of AFP. During the operation 8 patients felt pain， 6 patients appeared slow heart rate， and 41 cases with elevated transaminase after the operation. No severe complication happened in this series. Conclusion Ultrasound-guided radiofrequency ablation is a micro-invasive， few complications safe and effective technique in the treatment of hepatic cancinoma.and was worth generalizing extensively.

[Key words] Ultrasound intervention； Hepatic tumor； Liver cancer； Radiofrequency ablation

原发性肝癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，是来源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，包括肝细胞肝癌、肝内胆管细胞癌和肝内细胞癌-肝内胆管细胞混合型等不同的病理类型。据我国最近的流行病学调查统计，肝癌死亡率占恶性肿瘤死亡率的第二位，并呈逐年增多的趋势。原发性肝癌的治疗方法包括手术切除、肝移植、局部消融治疗、肝动脉介入治疗等，每一种治疗方法都有其相应的适应证和禁忌证[1，2]。局部消融治疗具有微创、安全等优点，是临床治疗原发性肝癌中主要的治疗方法之一，本研究拟探讨超声引导下经皮射频消融治疗原发性肝癌的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月～2013年12月我科收治的符合入选标准的原发性肝癌患者60例77个肿瘤病灶作为射频治疗观察对象，其中男47例，女13例，年龄34～71岁，中位年龄56.3岁。所有患者都经过临床诊断或CT引导下肝组织穿刺病理确诊。

1.2 入选与排除标准

入选观察的对象符合下列指征[1]：单发肿瘤，最大径≤5 cm；或肿瘤数目≤3个，且最大直径≤3 cm；无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移；肝功能分级Child-Pugh A或B级，或经内科护肝治疗达到Child-Pugh A或B级。排除以下情况：①肿瘤巨大或弥漫性肝癌；②合并门脉或肝静脉癌栓、邻近器官侵犯或远处转移；③肝功能分级为Child-Pugh C级，经护肝治疗改善不佳者；④随访时间为12个月，期间无患者死亡，无患者因其他情况退出者。

1.3 治疗方法

使用FORSEA MTC-3C消融仪，StarBurst TM XL电极针，超声仪器采用Philips iu22设备，频率3.5 MHz。患者取仰卧位，在静脉麻醉成功后，常规消毒、铺巾，在穿刺点部位切开约0.3 cm大小进针切口（图1）。必须在超声引导和监控下施行治疗，采取多点交叉消融方法，可反复多次治疗多发病灶，完全消融时超声检查肿瘤区呈弱回声改变（图2）；治疗过程中密切观察患者的一般情况，尽早发现可能诱发的并发症。在射频消融治疗过程中，应进行生命体征的监测；一般单个病灶的治疗时间约8～12 min，较大病灶可达到24 min甚至更长；多点消融时应遵循“由内到外、由深至浅”的原则布针；消融完成后，拔针时循针道消融，防止术后针道出血和肿瘤沿针道种植。肿瘤消融治疗过程中应严密观察有无内脏出血、气胸、胃肠穿孔等并发症的发生。

1.4 术后复查及随访

消融治疗后应定期观察病灶坏死的情况，如有病灶残留，应积极补救治疗，提高射频消融治疗的疗效。评估局部疗效的规范方法是射频消融后1个月，采用超声造影判定肿瘤是否被完全消融。术后随访：术后前2个月每月复查肝脏超声造影、肝功能、肿瘤标志物，观察病灶坏死情况和肿瘤标志物的变化。之后每3个月复查肿瘤标志物和肝脏三期增强CT。随访12～23个月。

2 结果

2.1 超声造影复查

射频消融前所有或者均行超声造影检查，51例患者术后超声造影检查病灶无增强，呈边界清晰的无回声区，提示肿瘤坏死。9例超声造影复查，实时谐波超声造影发现13个病灶动脉期内见局灶或点状增强区，门脉期及延迟期增强区快速消退呈低回声，考虑肿瘤残留。

2.2 肿瘤标志物AFP复查

术前56例患者AFP增高，术后1个月有43例下降，余14例依然增高，术后2个月复查AFP时仍有9例增高，超声造影复查发现肿瘤残留，给予二次射频消融治疗。

2.3 并发症

60例患者均成功手术，未出现皮肤烧伤、消化道出血、腹腔内出血、肿瘤种植、肝功能衰竭等严重并发症。术中8例患者出现疼痛，通过注射止痛药后患者疼痛感消失，继续手术至顺利结束。术中6例患者出现心率减慢，通过暂停手术刺激后消失。术后41例患者出现不同程度的转氨酶升高，通过积极的护肝、降转氨酶治疗后恢复正常。术后13例患者出现消融后综合征，表现为发热、疼痛，2例患者出现寒战、血尿，通过加强术后监护、输液、止痛等对症支持处理。

3 讨论

射频消融是原发性肝癌最主要的局部治疗方法之一，它是在影像技术的引导下对肿瘤组织精确定位后，通过固定频率的射频电流使肿瘤组织产生带电粒子的快速震荡而产热达到高温，导致肿瘤组织凝固性坏死[2，3]。

射频消融可通过多点叠合、交叉消融、多次消融等技术优势来治疗≤5 cm的肝癌，被大量的临床实践证实，其治疗效果与手术治疗的效果相当。>5 cm肝癌，极有可能与致命大血管、胆道及重要脏器毗邻，为避免损伤邻近重要结构及脏器，射频消融无法达到0.5～1.0 cm的安全消融边界，为了保证治疗安全与提高治疗效果，故治疗指南明确提出肿瘤的最大直径≤5 cm为其最佳适应证[4，5]。有部分学者[1]对射频消融治疗大肝癌也进行研究，选取了肝癌病灶最大直径5.4～11.0 cm，平均直径7.2 cm的患者27例进行了射频消融治疗，31个病灶治疗后1个月行增强CT复查，14个肿瘤灶内部及边缘无明显强化，有效率为45.2%；27例患者术后均出现了消融后综合征，1例患者出现了肝内出血，1例出现肝脓肿，1例出现严重肝损伤，经积极治疗后效果不佳，2个月后死亡。可见，对于大肝癌的射频消融治疗的效果和风险都比较大，我们认为还是应该把握其适应证，不要盲目放宽手术适应证，增加手术的风险，可以通过其他的方法来治疗大肝癌。与上述学者的研究对比，本研究60例患者未出现严重并发症，术中8例患者出现疼痛、6例患者出现心率减慢，术后41例患者出现不同程度的转氨酶升高、13例出现消融后综合征，2例出现寒战血尿，通过积极的对症处理后顺利完成消融手术治疗。我们认为，完善的术前准备、积极的术后并发症的处理，手术是相对比较安全的。有学者[6]还介绍了一种可以使消融范围扩大至7.0 cm以上的方法，它通过多面体几何模型多针多点布针，反复多次来消融大肝癌的方法。大肝癌的治疗目前研究比较多的是肝动脉介入治疗联合射频消融[7]，机制是肝动脉介入治疗可栓塞血管，减少肿瘤的血供，使肿瘤组织缺血，缺血的肿瘤组织对高温的敏感性增高，从而提高射频消融的治疗效果，但是临床效果还有待于进一步验证[8]。

射频消融治疗的最大特点就是微创高效、安全性高。Livraghi等[9]在总结2320例射频治疗的并发症的发生情况，总结出轻微并发症的发生率为4.7%，严重并发症发生率为2.2%，主要有腹腔内出血、肿瘤种植、肝功能衰竭、邻近脏器损伤等。本研究中术中未出现需中止手术或严重的并发症，术后13例患者出现消融后综合征，表现为发热、疼痛，2例患者出现寒战、血尿，通过积极对症处理后症状消失，本次结果也相对安全，可能与手术适应证的严格选取有关。相关报道经皮肝癌射频消融并发症发生率[10]为5%～10%，死亡率<0.8%。郑云峰等[6]曾报道死亡、肝内出血、肝脓肿等并发症。射频消融的手术风险，我们全面、认真的加以评估和分析[10]。对于毗邻重要结构及器官部位的肿瘤，如毗邻膈肌、胆囊、胆管、肝脏包膜下的肿瘤，这些部位的肿瘤进行消融治疗存在高温损伤邻近脏器、胆管等，可产生严重并发症，因此要非常小心。这种高风险部位[11，12]的肝肿瘤射频消融可在腹腔镜引导下或开腹手术下直视进行射频消融治疗，可以对重要脏器加以保护，降低手术的风险，提高疗效。此外，我们还应在术前详细地评估患者的全身情况和影像学检查，根据肿瘤的大小、部位、毗邻结构等，制定完整的个体化的治疗方案。超声、CT、MRI各有自己的优缺点，我们应选择合适的影像技术进行手术引导，对整个治疗过程加以监控。

射频消融是目前非手术治疗肝癌的主要方法，超声引导下可以避开大血管、异常血管等重要组织，可观察进针角度、深度及毗邻脏器关系等多项技术优势进行射频消融。射频消融治疗肝癌作为局部治疗的主要手段之一，有其显著的优点，射频治疗肝癌直接作用于肿瘤病灶，疗效确切；作用范围局限于肿瘤病灶及其周围0.5～1.0 cm的正常组织，对机体的创伤小，可多次重复使用。术后肿瘤残留和复发是影响RFA近期疗效的两个最主要因素，较公认的评估射频消融治疗后肿瘤完全坏死、消融完全的指标是肝脏增强CT扫描。增强CT扫描显示无强化，肿瘤病灶内凝固性坏死无血供则为消融完全。本组术前56例患者AFP增高，术后1个月有43例下降，余14例依然增高，术后2个月复查AFP时仍有9例增高，超声造影复查发现肿瘤残留，给予二次射频消融治疗。但是有关如何进一步提高疗效和降低并发症，还需要在临床中认真总结。

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（收稿日期：2015-04-21）