全腹腔镜下胃转流术治疗2型糖尿病29例临床观察

王健，但杰，杜波，王永洪，朱明杰(乐山市人民医院，四川乐山614000)



全腹腔镜下胃转流术治疗2型糖尿病29例临床观察

王健，但杰，杜波，王永洪，朱明杰(乐山市人民医院，四川乐山614000)

摘要：目的观察全腹腔镜下胃转流手术治疗2型糖尿病的临床效果。方法 对29例2 型糖尿病患者实施全腹腔镜下胃转流手术治疗，检测空腹及餐后2 h 血糖、糖化血红蛋白、C肽、体质量指数(BMI)，随访12个月进行疗效判断。结果29例患者术后12个月空腹及餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、BMI较术前均有不同程度下降，与手术前比较，P均<0.05，C肽与术前比较有所上升(P<0.05)。临床完全缓解23例(79.31%)，改善6例(20.69%)。结论 全腹腔镜下胃转流手术治疗2型糖尿病近期临床疗效满意。

关键词：2型糖尿病；腹腔镜；胃转流手术

糖尿病是内分泌代谢性疾病之一,据预测，2030年全球患糖尿病人数将达5亿,其中2型糖尿病占85%～90%[1]。2007～2008年中华医学会糖尿病学分会“中国糖尿病和代谢综合征研究组”的调查显示，我国20岁以上人群中总体患病率已达9．7%，而糖尿病前期的患病率高达15．5%，据此可推算我国糖尿病患病总人数已达9 240万，糖尿病前期人数已达1．48亿[2]。20世纪50年代兴起的减肥手术在随后大量临床试验证明在2型糖尿病治疗中取得较好效果[3]。最近，国际糖尿病联盟(IDF)发表立场声明，正式承认代谢手术可作为治疗糖尿病的方法[4]。2011年3月～2013年6月，我们对29例2型糖尿病患者行腹腔镜下Roux-en-Y 胃旁路术,探讨胃转流术对2型糖尿病的治疗作用。

1资料与方法

1.1临床资料2型糖尿病患者 29例，男10例、女19例，年龄28～65(49.3±10.5)岁。临床确诊2型糖尿病的时间为5～13(9.95±3.10)年;空腹血糖(FPG)为7.6～12.1 (9.28±0.73)mmol/L;餐后2 h血糖(2 h PG)12.8～20.5(16.29±2.85)mmol/L; 糖化血红蛋白(HbAlc)为6.4%～13.7%(9.07±1.03)%;BMI为26～33.7(28.62±1.81) kg/m2，术前应用药物控制者28例(单纯口服降糖药物3例；注射胰岛素25例，其中联合口服降糖药3例),单纯饮食控制者1例。29例中合并高血压5例、合并高血脂7例。按2010年美国糖尿病协会(ADA)的糖尿病诊治指南作为标准[5]，由内分泌科确诊的2型糖尿病病例，参照2011年由中华医学会糖尿病学分会和外科学分会制定的《手术治疗糖尿病专家共识》[6]，病例纳入和排除标准参考文献[7]方法。

1.2手术方法自胃左血管第二分支下使用超声刀切开小网膜，分离后显露胃后壁，置入内镜60 mm直线切割吻合器横向离断胃小弯，之后向HIS角，沿与平行食管方向继续使用内镜直线切割闭合器离断胃体直至HIS角，离断绝大部分胃底，形成大小约30 mL的小胃囊，在胃小囊后壁用电钩做一直径0.5 cm开口。距屈氏韧带80～100 cm远端切断空肠，远端用电钩做一直径0.5 cm开口，置入内镜直线切割闭合器行胃小囊空肠侧侧吻合，吻合口直径约2.5 cm；近端在距胃-空肠吻合口以远80～120 cm处与空肠做侧侧吻合。不可吸收线关闭横结肠系膜裂孔和小肠系膜裂孔。术后常规禁食禁饮,密切监测血糖,必要时给予胰岛素,肛门排气后逐渐少量饮水再过渡到流质饮食,食物以高蛋白为主,减少碳水化合物的摄入,出院后常规服用质子泵抑制剂1个月,长期补充复合维生素、叶酸及多种微量元素。嘱患者定期返院复查。

1.3检测指标检测患者术前及术后1、3、6、12个月的BMI、FPG、餐后2 hPG、HbAlc、空腹C肽。疗效判定标准：FPG<110 mg/L(6.1 mmol/L)，HbAlc<6%，且无需药物、胰岛素治疗为完全缓解；FPG和HbAlc下降，但未达到治愈标准，需药物治疗但药量、胰岛素减少或治疗方式由胰岛素治疗转为口服药物可控为改善；FPG、HbAlc和药物、胰岛素治疗量和术前无改变为无效。

2结果

29例患者均完成手术，手术时间140～245 min,术中出血量30～70 mL,平均45 mL;常规术后第6天开始进食，住院时间8～15 (9±1.5)d,术后未出现吻合口漏、出血、切口感染等近期并发症。患者完成12个月的随访，未见倾倒综合征，吻合口狭窄、溃疡及内疝等远期并发症。术前及术后1、3、6、12个月的BMI、FPG、餐后2 h PG、HbAlc、空腹C肽变化见表1。6例(20.68%)术后1个月FPG、HbAlc达到治愈标准，术后半年有18例(62.06%)得到完全缓解；术后1年23例(79.31%)得到完全缓解；6例患者术后1年病情部分缓解，患者使用口服药物控制血糖，包括术前需联合胰岛素和口服药物降糖的3例患者，但用药剂量明显减小。术前5例高血压患者中3例术后1年血压在未服药情况下恢复正常，7例高血脂患者随体质量的下降血脂有不同程度下降；通过对预后相关因素的分析发现，术前年龄较小、糖尿病病程较短、BMI较高、C肽较高的患者完全缓解率较高(P<0.05)。

表 1　29例患者手术前后各指标水平比较

注：与术前比较，*P<0.05。

3讨论

自上世纪50年代，Friedman等[8]报道了胃大部切除术后的糖尿病患者血糖改善以后，世界范围内产生多种创新性手术方式，包括胃旁路术(GBP)、腹腔镜可调节胃束带减肥手术、Roux-en-Y 胃旁路术、胰胆转流术等，通过大量临床研究已证实手术对糖尿病的治疗作用[9]；2010 年《中国 2 型糖尿病防治指南》(2010版)中推荐GBP治疗2型糖尿病。我国近年来报道了较多开腹Roux-en-Y 胃旁路手术并取得较好疗效；但通过我们的研究发现2型糖尿病,特别是BMI高的患者采用腹腔镜手术,创伤小，疗效好，并发症少。

本研究发现，术后1个月，患者继续采取糖尿病饮食，BMI下降不明显，但多数患者FPG已有明显下降趋势，术前糖尿病病情较轻的患者FPG和HbAlc已达到完全缓解的标准；提示 R-Y-GBP对 T2DM的治疗作用不单纯是由于手术后患者摄食减少及体质量降低等因素所致。同时空腹C肽值较术前有所升高，提示患者胰岛细胞功能得到改善，释放了更多的胰岛素，这种变化与体质量下降无显著相关性；随时间的延长，患者的BMI、FPG、餐后2 h PG和HbAlc继续逐渐下降，半年后趋于平稳，术后12个月本组糖尿病患者完全缓解率达79.31%,有效率100%。本组29例均在腹腔镜下顺利完成手术，术后无严重并发症发生，疗效满意。

总之，腹腔镜下胃转流手术能使2型糖尿病病情完全缓解，避免患者终身服药治疗、长期监测血糖，且能改善糖尿病并发症及高血压、高血脂、脂肪肝等合并症，提高了患者的生活质量，远期效果尚待长期的随访及多中心、大样本的前瞻性研究。

参考文献：

[1] Wild S, Roglic G, Green A, et al. Global prevalence of dia2betes:estimates for t he year 2000 and projections for 2030 [J]. Diabetes Care, 2004，27(5):1047-1053.

[2] Yang W， Lu J， Wbng J， et al．Prevalence 0f diabetes among men and women in China[J]． N End J Med， 2010，362：1090-1101．

[3] Sstrm L， Lindroos AK， Peltonen M， et al．Lifestyle，diabetes，and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery[J]． N Engl J Med， 2004，351(26):2683-2693．

[4] Dixon JB， Zimmet P， Alberti KG， et al． Bariatrie sllrgery：an IDF statement for 0bese type 2 diabetes[J]． Diabet Med， 2011，28(6)：628-642．

[5] American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2010[J]. Diabetes Care, 2010,33(1):11-61.

[6] 邹大进，郑成竹，吴鸿，等.手术治疗糖尿病专家共识[J].中国实用外科杂志，2011，31(5)：367-370.

[7] 郑成竹，丁丹.国内开展手术治疗糖尿病的原则及相关问题[J].中国实用外科杂志，2010，30(7)：574-577.

[8] Friedman MN, Sancetta AJ, Magovern GJ. The amelioration of diabetes mellitus following subtotal gastrectomy[J]. Surg Gynecol Obstet, 1955,100(2):201-204.

[9] Fried M, Ribaric G, Buchwald JN, et al. Metabolic surgery for the treatment of type 2 diabetes in patients with BMI < 35kg/m2: an integrative review of early studies[J]. Obes Surg, 2010,20(6):776-790.

(收稿日期：2015-12-15)

中图分类号：R587.1

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)13-0090-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.13.036

通信作者：但杰(E-mail:34135705@qq.com)