脑卒中后淡漠对神经功能康复的影响①

戚询中，孙光涛，高宁博，黄作义，周启慧

(1.佳木斯大学附属第三医院神经康复科，黑龙江佳木斯154003;2.佳木斯大学附属第一医院神经四科，黑龙江佳木斯154003)



脑卒中后淡漠对神经功能康复的影响①

戚询中1，孙光涛2，高宁博2，黄作义2，周启慧1

(1.佳木斯大学附属第三医院神经康复科，黑龙江佳木斯154003;2.佳木斯大学附属第一医院神经四科，黑龙江佳木斯154003)

摘要:目的:观察卒中后淡漠对脑卒中康复患者神经功能缺损程度及日常生活活动能力的影响。方法:依据入选标准，选取脑卒中患者25例，卒中后淡漠患者19例，分别纳入对照组和淡漠组;两组患者均给予4周常规康复治疗;在治疗前及治疗后，应用美国国立卫生院卒中量表和改良Barthel指数对两组患者进行评估，收集评估结果，对比两组评分差异。结果:两组患者经4周康复治疗后，NIHSS评分均有降低，其中对照组分数降低较淡漠组明显，差异具有统计学意义(P＜0.05) ;经治疗后两组ADL评分均明显升高，其中对照组分数升高较淡漠组明显，差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论:卒中后淡漠可影响患者神经功能恢复，降低日常生活活动能力，是脑卒中康复的重要影响因素。

关键词:脑卒中;淡漠;康复

脑卒中(stroke)又名脑血管意外(cerebmvascular accident，CVA)，是指急性脑血液循环障碍所引起的神经功能缺损综合征，症状至少持续24h。脑卒中是中老年人群的常见病及多发病，年发病率为109.7～217/10万，存活者中50%～70%留有不同程度的后遗症及并发症，严重影响中老年人群日常生活活动能力及生活质量［1］。目前，针对脑卒中的后遗症及并发症，最有效的疗法就是进行康复治疗。如何有效地预防和治疗卒中后各种功能障碍、提高其生存质量，使之回归家庭或重返社会是目前广大医务工作者特别是康复工作者面临的重要课题。淡漠又称淡漠综合征，是一种并非由智能障碍、情绪烦恼或意识水平降低引起的动机缺乏，其主要表现为目标指向行为相伴隨的外表行为、认知和情绪等的缺乏。作为一种精神症状可见于多种神经精神疾病。卒中后淡漠是脑卒中患者常见并发症，发病率20%～55%，已成为影响卒中神经功能康复的主要问题之一。目前，针对卒中后淡漠的研究较少，本研究收集脑卒中早期康复患者，观察并分析脑卒中后淡漠对神经功能康复的影响，以期提高临床康复工作人员对卒中后淡漠的认识，并为后续研究，提供实验基础。

1　资料与方法

1.1一般资料

本研究选取2013－08～2015－08，于佳木斯大学附属第三医院神经康复科、佳木斯大学附属第一医院神经四科康复病房进行康复治疗，并依据Robert等，于2009年提出的淡漠诊断标准及情感淡漠评定量表(Modified Apathy Evaluation Scale，MAES)，确诊为情感淡漠的脑梗死患者19例，设为淡漠组;对照组选取同时期，淡漠诊断阴性的脑梗死康复患者25例。

纳入标准:①60～69周岁;②符合全国第四届脑血管病学术会议修订的脑梗死诊断标准［1］，并经头顿CT/MRI确诊;③意识清(GCS score = 15)，能配合情感淡漠量表检查;④发病一个月内接受康复治疗;⑤NIHSS＜15分;⑥获得知情同意。

排除标准:①既往存精神分裂症、抑郁症、焦虑症等精神疾病史。②痴呆病史、帕金森病史或其他神经变性病史。③伴有严重失语症状，无法完成量表检查。⑤伴有严重的心肝肾功能不全、恶性肿瘤或甲状腺疾病。⑥重度饮酒史、药物滥用或依赖史。⑦拒绝配合者。

淡漠诊断标准［2］:①相对于患者自身的年龄及行为能力等，患者行为主动性有明显下降，此为淡漠的核心症状;②满足以下三种症状之一: a.有目标行动的减少(行事缺乏努力，依赖他人) ; b.有目标认知行为的减少(对行事过程中存在的困难缺乏应有的关注及相应学习等) ; c.目标引导情感改变的的减少(情感缺少变化，且对事物的情感反应减少)。③上述症状出现了较明显的临床表现，且影响了患者自身的工作及生活等;④除外意识水平下降、药物成瘾及滥用者。⑤MAES评分＞14分。依据纳入及排除标准，淡漠组患者共19例，对照组患者25例;年龄计量资料选用t检验、性别计数资料选用χ2检验，两组患者年龄及性别均无统计学差异(χ2= 0.02，P＞0.05)。

1.2研究方法

两组患者均接受为期4周的康复治疗，康复内容包括:运动疗法、作业疗法、中医推拿疗法、中医针灸疗法等。具体技术如:应用Bobath、Brunnstrum、Rood等技术对患者进行姿势摆放、异常姿势控制、平衡训练及日常生活活动能力训练等;每周训练5 ～6d。所有入选患者在治疗前后进行神经功能缺损程度评定及日常生活活动能力评定。

1.3评估方法

①神经功能缺损程度的评定选择美国国立卫生院卒中量表［3］(National Institute of Health StrokeScale，NIHSS)对患者的神经功能缺损程度进行评估。NIHSS共11个项目，总分为0～42分，分数越高代表中风严重度越高;反之则越低。其涵盖重要的神经功能评估，可将评估结果做系统性的量化。②日常生活活动能力(Activities of daily living，ADL)评定:采用改良Barthel指数(MBI)进行评测，共10项，从大小便控制、如厕、进食、穿衣、上下楼、转移、步行、洗澡、修饰等10个方面评价患者日常生活自理能力，共100分。

1.4统计学方法

采用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料由(均数±标准差)表示，两组间比较采用t检验;计数资料选用χ2检验。P＜0.05视为有统计学意义。

2　结果

2.1神经功能缺损程度的评定

对照组与淡漠组治疗前NIHSS评分组间比较，不具有统计学意义(P＞0.05) ;两组4周康复治疗后NIHSS评分均有降低，其中对照组分数降低较淡漠组明显，治疗后两组比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1　治疗前后NIHSS评分(±s)

表1　治疗前后NIHSS评分(±s)

分组　例数　　入院　1个月对照组25　7.68±3.89　6.44±3.59淡漠组　19　8.74±3.54　7.58±2.15 F值　3.22　4.71 P ＞0.05　　＜0.05

2.2日常生活活动能力评定

对照组与淡漠组治疗前ADL评分组间比较，不具有统计学意义(P＞0.05) ;两组4周康复治疗后ADL评分均明显升高，其中对照组分数升高较淡漠组明显，治疗后两组ADL评分比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2　治疗前后ADL评分(±s)

分组　例数　　入院　1个月对照组25　 32.20±18.91　48.60±28.17淡漠组　19　 31.84±17.25　44.47±21.93 F值　0.076　7.21 P ＞0.05　　＜0.05

3　讨论

淡漠一词源自希腊语apathos，意为失去热情。Cooper［4］等认为边缘叶中脑多巴胺系统与其密切相关，涉及中脑腹侧被盖部、黑质致密部等。近年来关于卒中后淡漠的危险因素及结构基础的研究已成为热点。年龄、认知功能下降、出血性卒中等均被报道可能为卒中后淡漠的危险因素。因此，为了保障实验的科学性，本研究选择60～69周岁年龄组脑梗死患者进行年龄分层分析，以确保对照组及淡漠组患者的均一性。

由于脑卒中早期常伴有意识障碍，甚至智能障碍，因此脑卒中后淡漠很容易被临床所忽视，从而增加了脑卒中后淡漠的诊断难度，影响患者的康复。本研究显示，经过4周康复训练后，淡漠组患者NIHSS评分明显高于对照组，结果具有统计学意义。这说明，淡漠症状的存在已经严重影响了脑卒中患者神经功能的恢复。

在目前的康复治疗过程中，提高日常生活活动能力贯穿康复治疗的始终［5，6］。在自身条件允许的前提下，在运动再学习、功能重建的基础上，运用功能，适应环境，进而达到回归家庭，生活自理，甚至扩展到生产性活动，这本是康复的最终目标和意义。但相对于促进神经功能恢复而言，提高日常生活活动能力更需要患者本人的主动参与。面对相对复杂的日常生活活动，淡漠的存在会降低患者本身对运动目标、目的的关注;运动动机的缺乏甚至会使本应复杂多变的、主动参与的日常生活活动能力训练，变成简单机械的、被动强迫的肢体活动［7～9］。在本研究中，经治疗后淡漠组ADL评分明显低于对照组，其结果具有统计学意义。这一结果进一步证实了淡漠症状对功能康复的危害性。在研究进行过程中，尚有数名卒中后淡漠患者因不配合治疗而中断康复，从而错过了康复最佳时期。

淡漠患者动机的缺失，对于康复这种需要主动参与的治疗而言，其危害是十分严重的。这不仅仅是对于患者本身，对于患者家属、护理人员、治疗师及医生也是一种严酷的挑战及负担。目前，除了胆碱脂酶抑制剂和奈非西坦等中枢神经系统兴奋剂以外，已有的报道包括:小组讨论、音乐疗法和认知刺激等主动参与性治疗方法，在减轻淡漠方面取得了一定效果。因此，作为临床一线康复医疗人员，应对卒中后淡漠给予足够的重视和警觉，早期预测、诊断及干预，以促进患者恢复最大限度的功能。卒中后淡漠可影响患者神经功能恢复，降低日常生活活动能力，是脑卒中康复的重要影响因素。

参考文献:

［1］全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点［S］.中华神经科杂志，1996，12(6) : 379

［2］Robert P，Onyike CU，Leentjens AF，et al.Proposed diagnostic criteria for apathy in Alzheimer＇s disease and other neuropsychiatric disorders［J］.Eur Psychiatry，2009，24: 98－104

［3］Wityk RJ，Pessin MS，Kaplan RF，et al.Serial assessment of acute stroke using the NIH Stroke Scale［J］.Stroke，1994，25: 362－363

［4］Cooper JC，Knutson B.Valence and salience contribute to nucleus accumbens activation［J］.Neuroimage，2008，39: 538－547

［5］叶燕平.脑梗死认知功能障碍患者早期康复训练的研究［J］.黑龙江医药科学，2015，38(4) : 110－111

［6］徐葵，赵爱娟，王柯.脑卒中患者偏瘫的早期康复护理［J］.黑龙江医药科学，2008，31(5) : 76－77

［7］邹春颖，孙萍，盛宝英，等.急性脑卒中早期康复治疗的临床观察［J］.黑龙江医药科学，2009，32(3) : 35－36

［8］张伟，吕洋.早期康复治疗对脑血管疾病偏瘫患者ADL的影响［J］.黑龙江医药科学，2006，29(1) : 66

［9］赵华，陈丽，迟梅.脑卒中偏瘫病人肢体运动功能的早期康复训练［J］.黑龙江医药科学，2005，28(3) : 111

The impact of apathy on neurological functional rehabilitation after stroke

QI Xun－zhong1，SUN Guang－tao2，GAO Ning－bo2，HUANG Zuo－yi2，ZHOU Qi－hui1
(1.Neurological Rehabilitation Department，The Third Affiliated Hospital of Jiamusi University，Jiamusi 154003，China; 2.The Fourth Department of Neurology，The First Affiliated Hospital of Jiamusi University，Jiamusi 154003，China)

Abstract:Objective: To estimate the impact of apathy on the recovery and activities of daily living after stroke.Methods: The Apathy Assessed cohort，25 for control group and 19 for apathy group，was formed from stroke survivors participating in this study.All patients in two groups received conventional rehabilitation program for 4 weeks and were assessed by National Insitute of Health Stroke Scale and modified Barthel index.Results: After 4 weeks of rehabilitation intervention，NIHSS of patients in two groups decreased and the apathy group decreased significantly as compared with that in control group (P＜0.05).While ADL of all patients increased and the apathy group increased significantly as compared with that in control group (P＜0.05).Conclusion: Apathy had an important and statistically significant impact on stroke recovery and activities of daily living.

Key words:stroke; apathy; rehabilitation

(收稿日期:2015－12－20)

通讯作者:孙光涛(1980～)女，黑龙江泰康人，硕士，主治医师。E－mail: 617han@163.com。

作者简介:戚询中(1982～)男，黑龙江尚志人，硕士，主治医师。

基金项目:①黑龙江省教育厅科学技术研究项目，编号: 12541797。

中图分类号:R743

文献标识码:B

文章编号:1008－0104(2016) 02－0033－02