跟骨骨折钛板内固定治疗76例临床分析

王峰

【摘要】 目的 探讨手术治疗跟骨粉碎性骨折的手术方法及治疗效果。方法 76例各种类型跟骨粉碎性骨折患者， 均行骨折切开复位钛板内固定治疗， 术后进行临床评定， 并随访4～24个月， 观察其效果。结果 76例患者， 骨折均一期愈合， 按Maryland评分标准评价手术效果， 优51例， 占67.11%， 良21例， 占27.63%， 可4例， 占5.26%， 优良率为94.74%。结论 可塑性钛板内固定治疗严重的跟骨骨折能取得满意的疗效。

【关键词】 跟骨；骨折固定术；跟骨可塑钢板

【Abstract】 Objective To investigate surgical method and curative effect by surgery in the treatment of calcaneal comminuted fracture. Methods A total of 76 patients with calcaneal comminuted fracture all received open reduction and titanium plate internal fixation for treatment. Clinical assessment was made after surgery， and follow-up lasted for 4～24 months for effect observation. Results All the 76 patients had primary healing of fracture. Maryland standard of surgical effect showed 51 excellent cases， accounting for 67.11%， 21 good cases， accounting for 27.63%， and 4 moderate cases， accounting for 5.26%. The good rate was 94.74%. Conclusion Plastic titanium plate internal fixation provides satisfactory curative effect in the treatment of severe calcaneal fracture.

【Key words】 Calcaneus； Fracture fixation； Calcaneal plastic plate

跟骨是人体负重及行走最重要的跗骨， 跟骨骨折约占全部跗骨骨折的60%。损伤原因复杂， 以坠落伤为主， 由于跟骨的解剖特点， 大部分损伤都造成跟骨距下关节面塌陷， 给临床治疗带来困难[1]。随着对损伤机制及生物力学的逐步认识， 改变了以保守治疗为主的做法， 跟骨切开复位钛板内固定在临床中被广泛应用[2-4]。2010年1月～2014年7月本科行切开复位内固治疗跟骨距下关节面塌陷骨折76例， 取得了满意的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2010年1月～2014年7月本科行切开复位内固治疗跟骨距下关节面塌陷骨折76例患者， 其中男61例， 女15例， 年龄16～62岁， 平均年龄37.6岁。其中高处坠落伤55例， 交通事故21例， 合并有脊柱骨折3例， 开放性骨折1例， 闭合性骨折60例。手术前常规行跟骨轴侧位片及跟骨3D CT扫描， 骨折均造成跟骨距下关节面不同程度塌陷。按跟骨Sanders法分型其中Ⅱ型18例， Ⅲ型30例， Ⅳ型28例。一般在伤后1～14 d行手术治疗。

1. 2 手术方法 患者选用骨折切开复位钛板内固定治疗， 采用全身麻醉或硬膜外麻醉， 一侧跟骨手术者健侧卧位， 双侧跟骨手术者取俯卧位， 选用“L”型跟骨外侧切口入路， 于跟腱与腓骨长短肌之间取纵向切口， 向下与跟腱平行至足跟与外踝中点处， 过度至足背与足底皮肤交界处， 切口直达骨膜， 不使用电刀， 注意显露和保护腓肠皮神经和腓骨长短肌腱。紧贴跟骨外侧壁由下向上锐性剥离直到显露出距下关节和跟骨关节， 翻起皮瓣， 保护皮瓣血运， 以细克氏针从皮瓣下方分别钻入， 显露距下关节和跟骨关节， 以1枚斯氏针横穿跟骨结节， 牵引斯氏针并外翻内移， 充分显露距下关节面， 用骨刀掀起跟骨外侧壁的碎骨片， 以骨膜剥离器插入骨折处撬拨塌陷关节面， 恢复关节面平整， 并观察内壁骨折处有无内翻成角， 并临时用斯氏针维持Bohlers角正常， 缺损处予以植骨（自体骨或同种异体骨）， 术中C臂透视观察关节面是是否恢复平整， Bohler角及Gissane角是否恢复正常。骨折复位满意后选用跟骨钛板及配套螺钉固定， 少数严重骨折需加用内侧切口， 全层缝合， 放置引流胶膜， 加压包扎。

1. 3 术后处理 术后给予患肢抬高， 术后第2天拔出引流胶膜。术后给予消肿及抗生素预防感染， 如足跟部肿胀较重可行高压氧治疗， 保护皮缘血运， 促进切口愈合。术后尽早行足趾屈伸练习， 术后2 d内行足趾腓肠肌主动活动练习， 如切口愈合良好， 术后2周拆除缝线， 术后12周开始负重功能练习， X线片示骨折愈合后可独立行走。

2 结果

76例患者均经4～24个月的术后随访， 10例切口裂开， 经切口局部治疗后患者均逐渐愈合， 无严重皮缘坏死及内固定物外露的发生。4例出现活动后关节疼痛。术后足外形均正常。X线片测Bohlers角平均35°， 跟骨宽度双侧基本一致， 距下关节平整。无一例跟骨外翻， 钛板及螺钉无折断， 骨折全部骨性愈合。按Maryland评分标准评价手术效果， 优51例， 占67.11%， 良21例， 占27.63%， 可4例， 占5.26%， 优良率为94.74%。

3 讨论

3. 1 跟骨骨折的损伤机制及手术治疗的目的 跟骨骨折的发生机制可简单总结为， 当垂直向下的暴力和地面的反作用力作用于跟骨结节和距骨， 导致跟骨的高度丧失， 跟骨的增宽及距下关节面塌陷。陈国强等[5]认为， 当足跟在垂直位着地时， 造成跟骨压缩性骨折。跟骨骨折通过切开复位钛板内固定， 可达到满意的复位效果， 关节面复位平整， 遗留的空腔可植入人工骨或自体骨支撑关节面， 防止关节面术后再次塌陷并促进骨折愈合[6]。同时手术纠正跟骨变宽及内翻畸形， 恢复跟骨正常的解剖结构及关节面平整， 减少跟距关节创伤性关节炎及腱鞘炎引起的疼痛。钛板及螺钉等内固定物可起到支撑关节面、抵抗压缩力的作用， 同时防止骨折再次出现分离移位， 便于早期行肢体功能锻炼。

3. 2 可塑性钛板的优势 目前可塑性内固定钛板在治疗跟骨骨折的手术中得到广泛应用， 其优点表现在其结构合理， 跟骨钛板主要由前、中、后三部分构成， 后部分上、中、下三臂夹角呈30°， 呈扁形分开， 前中部与后部上臂连成夹角为130°， 与Gissane角相吻合， 后部中臂伸向结节部上方， 下臂伸向结节部下方， 能很好的维持Bohler角；钛板能任意剪切， 三维成形， 可塑性好， 贴合紧密， 固定坚强， 术后一般不用外固定， 有利于早期功能锻炼， 此钛板薄， 厚度1.5 mm， 钛合金材料组织相容性很好， 有利于皮瓣的重新附着和血运的恢复， 减少皮瓣坏死率， 钛合金材料生物相容性好[7]。

3. 3 跟骨骨折的手术指征 距下关节面不平整， 台阶≥1 mm， SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折， 跟骨变宽、变短及内外翻移位；Bohler角减少10°以上， 伴有跟骨周围孤脱位或半脱位， 即有切开复位内固定的指征。

3. 4 跟骨骨折手术治疗术后并发症 跟骨骨折术后常见的并发症有切口感染、切口皮缘坏死等， 手术时机直接影响手术的预后效果， 局部软组织肿胀情况及患者的周身情况决定手术时机的选择。临床上手术时间一般在伤后1～2周， 这样软组织条件有所好转， 局部水肿明显减轻， 骨折较易复位， 伤口愈合较好， 切口皮肤坏死的发生率明显下降。术前可采用局部棉垫加压包扎、患肢抬高及应用消肿药物等综合措施缩短等待手术的时间。而术后切口渗出较多的患者， 可给予加强切口换药， 应用高压氧治疗改善局部血运， 术前术后应用抗生素， 如切口出现分泌物及时给予细菌培养及药敏试验， 及时发现可能出现的感染， 及早进行有效处理。避免术中反复牵拉皮缘及动作粗暴导致的皮肤切口上缘血运损害而引起的皮缘坏死、内固定物及骨质外露。

综上所述， 跟骨骨折的治疗因骨折类型多， 情况复杂， 治疗方法也多种多样。但随着对跟骨的生物力学、病理过程的逐步研究， 切开复位内固定可在直视下理想复位， 能最大限度地恢复和维持跟骨的高度、恢复距下关节面、跟关节面关系， 最大限度恢复功能。因此， 对跟骨骨折手术治疗， 只要把握好手术指征， 选择好手术时机， 术中细心操作， 尽量避免手术中的副损失， 可塑性钛板内固定治疗严重的跟骨骨折可以取得满意的疗效。

参考文献

[1] 王致华， 安小平.跟骨粉碎骨折40例治疗体会.中国社区医师（医学专业半月刊）， 2008， 10（6）：60.

[2] 李林， 戴世友， 李成福， 等. AO跟骨板在Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折的临床应用.中华创伤骨科杂志， 2005， 7（1）：48-51.

[3] 王伟良， 杨国敬， 林光锚.钢板固定治疗跟骨关节内骨折.实用骨科杂志， 2005， 11（1）：35-36.

[4] 肖柳斌， 刘国雄. AO钢板内固定治疗跟骨骨折.中华创伤骨科杂志， 2006， 8（2）：185-186.

[5] 陈国强， 张爱平， 李俊.跟骨骨折损伤机制的研究现状.福建中医药， 2006， 37（4）：61-62.

[6] 廖铦， 张建新.跟骨骨折的生物力学实验研究进展.中国中医骨伤科杂志， 2008， 16（2）：64-66.

[7] 高堂成， 张春才， 张庆宏， 等. 跟骨关节内骨折内固定手术并发症分析. 中华骨科杂志， 2005， 25（1）：41-45.

[收稿日期：2015-09-28]