关节镜下规避骺板“8”字法缝线固定治疗急性儿童前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折

刘玉强+王续鹏+刘宁+梁振雷+胡滨

[摘要] 目的 选取该院探讨关节镜下实施规避骺板“8”字法缝线固定术治疗急性儿童前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折的临床疗效。方法 2011年3月— 2015年3月收治的关节镜下膝关节前内、外侧及辅助正中入路，采用“8”字法缝线固定治疗急性儿童膝关节前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折的22例患者进行回顾性分析， 术后随访2年（14～32个月，平均26个月），对其进行临床评价，包括前抽屉试验、Lachman试验评价膝关节稳定性，根据Lysholm评分、IKDC评分及Tegner评分来术后评价膝关节功能，术后骨折部位X线及CT评价骨折复位愈合情况。 结果 术后3个月 X 线及CT片示骨折均为解剖复位或近解剖复位，均达到骨性愈合。患者前抽屉试验Lachman试验及均为阴性，术后膝关节Lysholm评分（86～96分）（94.7±3.3）分、IKDC评分为（72.2～94.1分）（84.6±3.2）分，Tegner评分7～9分（8.35±1.4）分，较术前差异有统计学意义（P < 0.01）。体检步态均正常，测量双小腿长度差异无统计学意义。 结论 关节镜下规避骺板“8”字法缝线固定术治疗急性儿童前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折疗效确切、创伤小、固定可靠、膝关节活动度及功能好，不影响儿童生长发育。

[关键词] 儿童；前交叉韧带；撕脱骨折；缝线；关节镜；骨折固定术；胫骨

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）10（b）-0047-04

[Abstract] Objective To study the treatment efficiency and function recovery of acute anterior cruciate ligament tibial avulsion fractures under arthroscopic with figure-of-eight suture fixation without epiphyseal interference in children. Methods From March 2011 to March 2015 ，a retrospective analysis was conducted on 22 children patients with anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture who were treated arthroscopic used anterolateral、anteromedial、and median portals with figure-of-eight suture fixation without epiphyseal interference.The average follow-up for more than two years（range 14 to 32 months，mean 26 months）.The follow-up assessment included anterior drawer test、Lachman test、Lysholm、IKDC knees core and the radiological evaluation. Results Fractures were united within 3 months after opemtion in all cases.The knee function was good.The results of anterior drawer test、Lachman test were negative.Postoperatively，the Lysholm knee score was （94.7±3.3）points（86～96）points，the IKDC knee score was （84.6±3.2）points（72.2～94.1）points，the Tegner knee score was 7～9（8.35±1.4）points. The difference was statistically significant （P < 0.01）. There was no significant difference in the length of the double leg between the physical examination and the normal gait. Conclusion The arthroscopic figure-of-eight fixation for acute anterior cruciate ligament tibial avulsion fractures in children using suture sisminimally invasive 、 convenient with satisfactory reduction and fixation、without affect childrens growth and development、which can benefit the posoperative rehabilitation.

[Key words] Children；Anterior cruciate ligament；Avulsion fractures；Sutures；Arthroscopic；Fracture fixation；Tibial

随着运动伤、交通伤的不断增多，儿童ACL胫骨止点骨折在儿童膝关节损伤中较为常见，8～13岁为高发期[1]。由于儿童ACL胫骨止点骨折位于膝关节内，骨折后若治疗不当可引起骨折部位不愈合及ACL松弛，严重时可出现膝关节不稳定，甚至一起膝关节内主要结构的损伤，导致膝关节功能障碍，给患者工作和生活带来极大的困扰[2]。因此，采取适当的治疗方法对于获得良好的效果具有重要的临床意义。近年来关节镜技术得到了极大的发展和普及，传统的切开内固定术正逐渐被关节镜下复位固定所替代。儿童处在生长发育期，如何在关节镜下固定撕脱骨块的同时，避免胫骨骨骺损伤，采用的方法不一。自2011年3月—2015年3月期间该院采用关节镜下规避骺板“8”字法缝线固定术治疗22例儿童急性前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折患儿，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的22例急性膝关节前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折患儿为研究对象，其中男13例，女9例，年龄在7～16岁之间，平均年龄为11.5岁；手术时间为伤后 7～17 d，平均 6 d。受伤原因：摔伤14例，运动伤5例，车祸伤3例；其中5例患儿合并半月板损伤，3例患儿合并内侧副韧带损伤，合并后外侧胫骨平台骨折1例。术前均行X线、CT及三维重建、MRI检查证实骨折存在。合并伤在关节镜下同时进行修复。

1.2 手术方法

所有患儿均根据情况实施蛛网膜下腔阻滞麻醉或者用全身麻醉。所有患儿取平卧位后在大腿根部使用下肢止血带。之后由标准前外侧入路的置入关节镜镜头， 并通过标准前内侧入路置入操作器械。按一定顺序仔细检查整个关节，若发现合并伤进行适当治疗。使用刨刀清理骨折周围滑膜组织、淤血块、游离骨折片，及嵌夹于骨折端的软组织，直至完全显露骨折块和骨床。用刨刀将骨折块轻微新鲜化，并使用打磨头加深骨床。用钝头将骨块及韧带进行预复位并检查ACL额张力，若发现ACL张力松弛减弱，可深挖胫骨床恢复韧带张力，加深骨床时注意不要损伤到骨骺。从前内侧进入关节镜进行监控，使用硬膜外穿刺针折弯从膝关节前外侧人路插入，缓慢从前交叉韧带的后方绕到韧带的对侧，增加正中入路，用抓线器将穿刺针里的PDS线牵出。将2根强生Orthocord缝线从前交叉韧带后方拉出，并从前交叉韧带前方做一交叉。用细针头在骨块内、外侧缘先行定位，位置满意后做2个下方的人路分别叫做前外下和前内下入路。从膝横韧带下方将交叉的Orthocord缝线拉出，持续牵拉缝线，术者不断调整缝线位置直至使骨折复位满意，伸屈膝关节检查骨块有无分离。骨块位置满意后伸直膝关节。

在胫骨结节骨骺远方横穿胫骨前嵴钻1个骨洞，同时两侧各做一小切口，用抓线钳将两根线尾拉出，将外侧缝线通过骨洞拉出，在胫骨结节内侧作长约2 cm的切口，植入门型钉，将缝线穿过门型钉，膝关节接近伸直位，收紧缝线两端打结固定。镜下见骨折复位满意，前交叉韧带张力良好，做前抽屉实验阴性。

1.3 术后功能锻炼

下肢棉腿加压包扎2 d，麻醉过后即进行直腿抬高及股四头肌功能锻炼，术后2～6周开始逐渐加强膝关节活动强度，术后第3周开始进行本体感受器训练。3周后使用下肢支具膝关节完全伸直位可以下地负重，除行走外不使用支具。术后6周予拆除支具并逐渐开始各种灵活性训练。

1.4 功能评估

术后定期随访，行骨折部位CT检查了解骨折复位及愈合情况，评价膝关节稳定性、伸屈活动度及双侧小腿长度。 主观功能评分：患者术前、术后进行Lysholm评分、IKDC评分及Tegner评分评价膝关节功能。影像学评估：X线、CT检查用于判断骨折愈合情况。

1.5 统计方法

患者术前、术后的膝关节稳定性以及主观功能评分包括 Lysholm评分、IKDC评分及Tegner评分评价膝关节功能，采用 Student t检验进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，以P < 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

该组患儿术后无1例出现伤口及关节感染；无1例出现皮肤坏死或创口延期愈合。住院时间 6～14 d，平均 11 d。术后随访14～32 个月。术后6周时，22例患儿骨折均达临床骨愈合，未出现骨折移位发生；术后3个月时未发现膝关节松弛或不稳定，所有患儿伸膝功能正常，屈膝活动恢复了与健侧相同的活动度，双侧小腿等长；患者术前、术后Lysholm评分分别为（43.4±7.8）分（36～46分）、（94.7±3.3）分、（86～96分）；IKDC评分为（50.0±5.2）分（30～56.5分）、（84.6±3.2）分（72.2～94.1分）；Tegner评分为3～5分（4.21±1.4）分、7～9分（8.35±1.4）分，差异有统计学意义（P < 0.01）。见表1。

3 讨论

膝关节ACL起于髁间窝外侧壁“住院医师嵴”后方，向前下走形，止于胫骨髁间嵴前方。ACL胫骨止点撕脱骨折为特殊类型ACL损伤，成人ACL胫骨止点区域骨化完全，实质部断裂较撕脱骨折发生率高。与之相反，儿童未成熟骨骺比较薄弱[3]，强度小于前交叉韧带组织，当胫骨发生暴力内旋而股骨外旋时前交叉韧带张力迅速增加，胫骨止点处极容易形成撕脱性骨折。相对于成人来说，儿童ACL胫骨止点骨折有其自身特点，通常其致伤暴力较小，合并膝关节内其他结构损伤较少，预后较好[4]。另外，儿童正处于生长发育的关键时期，其膝关节周围存在骨骺，具有巨大的生长潜力，研究表明其生长潜力占整个下肢生长潜力的70%，选择手术内固定治疗时有损伤胫骨近端骺板，造成骺板早闭，影响儿童生长发育的风险。此外，儿童软骨大块撕脱X线片时可出现阴性或仅显示很小骨块影，容易出现漏诊，因此对于诊断不清的患者需行MRI检查防止漏诊。

ACL胫骨止点撕脱骨折可分型分为4型，其中II型以上骨折移位明显，且膝关节软组织（多为外侧半月板前角或膝横韧带）往往嵌入骨折块下，阻碍复位，导致骨折不愈合；同时骨折块存在撞击髁间窝造成损伤的可能，继发关节退变及半月板损伤等并发症，关节功能受损；另外，保守治疗4～6周膝关节制动往往造成关节僵硬及肌肉萎缩，因此，多数学者主张II型以上ACL胫骨止点撕脱骨折首选手术治疗[4-5]。

随着关节镜技术的发展，目前关节开放手术复位固定以及很少应用。关节镜手术优势明显，创伤小，恢复快，骨折复位可靠，在镜下可进一步判断撕脱骨折块情况，及时发现并处理关节内合并伤，成为ACL胫骨止点撕脱骨折治疗的主要方法[6]。如前所述，与成人损伤不同，儿童膝关节周围存在骨骺，一旦出现儿童骺板早闭，后果严重。研究表明，创伤是引起骺板早闭损伤的主要原因，尤其是贯穿伤极易破坏血液循环，而骨折两端的血运重建可通过受损的裂隙相互吻合，破坏的骨组织在裂隙周围可以获得丰富的血液供应从而为新生骨组织生长提供丰富的血压供应，最终引起关节畸形及胫骨有效长度的损失，对于儿童正常的生长发育造成巨大的损伤。目前关节镜下治疗儿童ACL胫骨止点撕脱骨折通常有两种方法，一种是经胫骨隧道缝线固定治疗术，即经胫骨髁部的骨隧道引入缝合线捆扎已复位的骨折块，在关节内完成固定，常用的缝线包括可吸收缝线、PDS线等；另一种是空心螺钉固定法，克氏针打入关节内骨折块，沿导针引入空心螺钉固定骨折块。不论何种固定方式，目的均为复位固定骨折，避免胫骨骨骺损伤。

Ahn和Yoo[7]报告5例儿童采用缝线穿过骨隧道固定术治疗后平均随访50个月后获得了良好的临床效果，但并没有探讨不可吸收线固定对生长的干扰程度和影响。王琪等[8]通过对19例ACL胫骨止点撕脱性骨折患儿行关节镜下经胫骨缝线套扎方法治疗，术后随访证实该方法能够实现骨折块的有效复位、牢固固定以及骨折愈合。徐万龙等[9]对15例骺板未闭的患儿置入空心钉后平均5年随访所有患儿取得优良效果，Doral等[10]报道有10例Ⅱ型或Ⅲ型骨折儿童经螺钉治疗后取得优良效果，无骨折不愈合，但均未述及有无干扰生长现象。不过，该研究认为上诉两种方法均穿透骺板，对儿童骨骺生长有潜在损伤的可能，需进一步随访观察。而在手术中，缝线经膝横韧带下方从皮下走行完全不经过骨骺，然后用门型钉固定在胫骨结节内侧。此种术式完全规避了骨骺，使儿童生长抑制的可能性为零，且术后随访22例患儿骨折均愈合，功能恢复良好。

关节镜下规避骺板“8”字法缝线固定法治疗急性儿童ACL胫骨止点撕脱性骨折临床效果可靠，创伤小，手术操作简单，术后康复快，完全避免患儿生长抑制，疗效肯定，但该研究纳入病例数较少，随访时间有限，有待进一步的研究。

[参考文献]

[1] 金耀峰，陈刚，戴加平，等.关节镜下可吸收缝线套扎治疗儿童前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折[J].中国微创外科杂志，2014，14（2）：166-168.

[2] 侯江伟，辛若冰，李广贤，等.关节镜下克氏针固定胫骨髁间棘骨折[J].中国实用医刊，2014，39（9）：64-66.

[3] JANG KM， BAE JH， KIM JG， et al. Novel arthroscopic fixation method for anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture with accompanying detachment of the anterior horn of the lateral meniscus： three-point suture fixation [J]. Injury， 2013， 44 （8）：1028-1032.

[4] GAN Y， XU D， DING J， et al. Tension band wire fixation for anterior cruciate ligament avulsion fracture： biomechanical comparison of four fixation techniques[J]. Knee Surgery， Sports Traumatology， Arthroscopy： Official Journal of the ESSKA， 2014， 20（5）： 909-915.

[5] Zaricznyj B.Avulsion fracture of the tibial eminence：treatment by open reduction and pinning[J].J Bone Joint Surg Am，2014，59（8）：1111-1114.

[6] 黄长明，范华强，董辉详，等.关节镜下缝线“8”字打结空心钉固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2015，30（2）：115-117.

[7] Ahn JH，Yoo JC.Clinical outcome of arthroscopic reduction and suture for displaced acute and chronic tibial spine fractures[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2015，13（2）：116-121.

[8] 王琪，李众利，刘玉杰，等.关节镜下缝线套扎治疗胫骨髁间嵴撕脱性骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29（6）：503-505.

[9] 徐万龙， 徐 斌， 赵喜滨， 等. 关节镜辅助下微创治疗前交叉韧带止点胫骨髁间棘撕脱性骨折[J].中华创伤杂志，2013，29（ 10） ： 974 - 976.

[10] Doral NM，Atay OA，Leblebieioe lu G，et a1.Arthroscopic fixation of the fractures of the intercondylar eminence via transquadricipital tendinous portal[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2014，9（6）：346-349.

（收稿日期：2016-07-16）