急性脑梗死阿替普酶静脉溶栓后出血时间特征分析及护理

常　红，许亚红，陈　琳



急性脑梗死阿替普酶静脉溶栓后出血时间特征分析及护理

常红，许亚红，陈琳

Analysis of characteristic of hemorrhage time and nursing of patients with acute cerebral infarction after intravenous thrombolytic therapy by Alteplase

Chang Hong,Xu Yahong,Chen Lin

(Xuanwu Hospital of Capital Medical University,Beijing 100053 China)

摘要：[目的]探讨急性脑梗死阿替普酶静脉溶栓后出血并发症的时间特征及出血发生后对病人预后的影响。[方法]选取在神经内科进行阿替普酶静脉溶栓治疗病人100例，以出血并发症为主要观察指标，观察病人各部位出血并发症第一次发生时间及总体发生时间，并比较两组病人的出入院时日常生活能力(Barthel)评分、压疮(Braden)评分和美国国立卫生研究院卒中(NIHSS)评分。[结果]年龄、收缩压、Barthel评分、Braden评分和NIHSS评分是影响静脉溶栓后出血的危险因素。溶栓后24 h是出血并发症的高发期。[结论]卒中单元护士应根据溶栓后不同部位出血并发症的时间特征进行给予有效的病情观察和护理干预。

关键词：急性脑梗死；阿替普酶；静脉溶栓；出血并发症；护理；时间

急性缺血性脑卒中是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%～80%[1]。静脉用重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA)是目前公认的缺血性卒中急性期的治疗药物[2]，而rt-PA静脉溶栓后最常见的并发症是出血[3]，其中最严重的出血并发症是症状性脑出血(symptomatic intracerebral hemorrhage，sICH)，发生率为2.4～6.4%[4]。由于非颅内出血事件一般都比颅内出血事件发生的早，因此发生非颅内出血的病人预示着其继发颅内出血的风险较大[5]，而对于其他部位(皮肤黏膜、泌尿道、消化道等)的出血并发症研究[6]较少。本研究探讨rt-PA静脉溶栓后出血并发症的时间分布特征及出血并发症发生对病人预后的影响，旨在指导临床医护人员早期识别预测出血风险，从而进行有针对性的观察、预防与护理。

1对象与方法

1.1对象2012年2月—2014年3月选取在神经内科接受rt-PA静脉溶栓治疗的急性缺血性脑卒中病人100例分为未出血组58例和出血组42例。纳入标准：已接受rt-PA静脉溶栓治疗的急性缺血性脑卒中病人；开始治疗前，症状出现≤4 h；年龄18岁～80岁。排除标准：病人病历无法提取或关键资料缺失；静脉溶栓失败后又使用动脉溶栓或机械溶栓；其他排除标准参见《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[2]。

1.2研究工具本研究使用自行设计记录表，包括3部分：①一般资料，主要包括姓名、性别、年龄、住院号、入院时间、出院时间、发病时间、溶栓时间、生命体征、个人史、既往史、影像学检查、言语障碍状况、溶栓药物rt-PA使用剂量与速度；②疗效评价表，主要包括3个项目，包括病人入院时和出院时的Barthel评分、Braden评分、NIHSS评分；③出血并发症观察记录表，包括出血时间、出血部位及对应的处理措施和辅助检查，皮肤黏膜出血结果来自护理记录，颅内出血及内脏器官出血结果来自影像学结果及实验室检查结果。

1.3统计学方法采用SPSS 17.0软件建立数据库并进行统计处理。计量资料用均数±标准差(x±s)表示；计数资料用频数和百分比表示，组间比较使用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组一般资料比较(见表1)

表1　两组一般资料比较

2.2溶栓治疗各部位第一次出血并发症时间分布(见表2)

表2　溶栓治疗各部位第一次出血并发症时间分布　例

2.3溶栓治疗出血并发症的总体时间分布(见表3、表4)

表3　牙龈出血的总体时间分布　例

表4　各部位出血总体时间分布　例

2.4溶栓后两组预后比较100例rt-PA静脉溶栓病人中有3例死亡病例，均在溶栓后出现出血并发症。具体见表5。

表5　溶栓后两组预后比较

3讨论

3.1rt-PA静脉溶栓后出血的危险因素多项研究表明，高龄是溶栓后出血并发症的重要危险因素[7-9]。高血压，尤其是基线收缩压高，是导致卒中病人溶栓后出血的重要因素之一。Derex[10]研究显示，缺血性脑卒中发病24 h 内，高血压是溶栓后发生出血并发症的独立危险因素。入院Barthel评分、Braden评分与NIHSS评分能反映缺血性卒中病情严重程度。Barthel 评分和Braden评分分值越低，NIHSS评分分值越高，提示病人卒中程度越重。本研究结果支持卒中程度越重的病人发生出血并发症的风险越高。在2013年美国最新指南中，严重卒中(NIHSS评分>25)被归为rt-PA静脉溶栓的相对排除标准[11]。

3.2溶栓后出血并发症影响病人神经功能改善通过对溶栓病人的神经功能评估，以NIHSS评分为评价标准，本研究发现，溶栓后发生出血并发症的病人较未出血者NIHSS评分更高，差异有统计学意义(P<0.05)。同时，出血组的住院时间比未出血组长，出院Barthel评分、Braden评分比未出血组低，表明出血组预后较未出血组稍差，而其差异未显示出统计学意义，可能与本研究样本量较小有关。出入院Barthel评分、Braden评分、NIHSSS评分差值差异无统计学意义(P>0.05)，还需进行更大样本的研究已获的更进一步结果。

3.3溶栓后出血并发症的发生情况本研究结果显示，溶栓后出血并发症在24 h内出现的概率较大，因此护士在这期间要密切观察病人有无出血倾向，以及临床表现中意识、瞳孔、肢体活动的变化情况。本研究中，溶栓后1 h出血并发症中，牙龈出血的发生率高，故评估牙龈出血是溶栓后1 h的重点护理观察项目。溶栓后1 h～24 h皮肤出血与泌尿道出血最常见。内脏器官出血(消化道和泌尿道)不易被察觉，需要引起责任护士的高度重视，护士应着重观察病人有无恶心、呕血、血尿、黑便，记录胃液颜色及量，有无呃逆等表现，大便颜色是否为柏油样便，大便量及次数等，一旦出现异常状况，及时留取标本，完善尿常规、胃潜血、便潜血检查，及早处理。

3.4出血并发症的预防与处理本研究发生颅内出血4例，大多数颅内出血在溶栓后48 h内发生，与国内研究结果相当[12]。从预防方面，防止颅内出血的重要措施是控制血压在180/100 mmHg内。静脉rt-PA治疗中及结束后2 h内，每15分钟进行1次血压测量；然后每30 min检查1次，持续6 h；每小时1次直至治疗后24 h。如果收缩压>180 mmHg或舒张压>105 mmHg，要提高测血压的频率，并遵医嘱给予降压药[11]。同时，体位保持头高足低位，维持大便通畅，转头避免过猛、过急。从处理方面，如果病人出现严重头痛、恶心、呕吐或神经功能缺损加重，应立即报告医生，保持呼吸道通畅、吸氧，根据医嘱控制用药速度或停止用药，必要时复查CT 确诊是否再出血，同时检查凝血功能、血小板，做好抢救准备。

本研究显示，少数rt-PA静脉溶栓病人会在1 h内发生牙龈出血，因而在溶栓前要给病人做好解释工作，有假牙的病人提前取下假牙，并准备止血护理包(内有棉球、止血钳)。一旦发生牙龈出血，立即用止血钳夹棉球按压止血，做好口腔护理。而皮肤出血大多数在溶栓后72 h内发生。为减少皮肤出血，根据溶栓绿色通道流程，急诊护士建立静脉通路[13-14]，减少穿刺次数，延长压迫时间。对于消化道及泌尿道出血认真听取病人主诉，结合实验室潜血结果判断是否出血，并对于导尿病人插管或牵拉尿管时也有可能导致泌尿道出血的情况应引起注意。

4小结

本研究结果显示，溶栓后24 h是出血并发症的高发期，颅内出血大多数在溶栓后48 h内出现，牙龈出血大多数在1 h内出现，皮肤出血及泌尿道出血都在72 h内出现，消化道出血时间分布广，因此对于溶栓后引发的颅内出血及其他部位出血应引起重视，通过早期对于危险因素、出血特征的了解，减少相应出血并发症的发生。

参考文献：

[1]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中国全科医学,2011,14(12B)：4013-4017.

[2]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志,2010,43(2):146-153.

[3]The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group.Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke[J].N Engl J Med,1995,333:1581-1587.

[4]Hacke W.Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke[J].New England Journal of Medicine,2008,359(13):1317-1329.

[5]陈念，王平平，吴杨，等.急性脑梗死rt-PA静脉溶栓所致颅内和非颅内出血事件研究[J].河北医药,2013,35(14):2153-2154.

[6]Braimah J.Nursing care of acute stroke patients after receiving rt-PA therapy[J].J Neurosci Nurs,1997,29(6):373-383.

[7]Al-Khaled M,Matthis C,Eggers J.Predictors of in-hospital mortality and the risk of symptomatic intracerebral hemorrhage after thrombolytic therapy with recombinant tissue plasminogen activator in acute ischemic stroke[J].Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases,2014,23(1):7-11.

[8]万锦平,张圣,刘克勤,等.急性缺血性卒中患者静脉溶栓后不同部位出血转化的危险因素及预后分析[J].浙江大学学报(医学版),2014(1):36-42.

[9]Engelter ST,Bonati L,Hand PA.Intravenous thrombolysis in stroke patients of >=80 versus <80 years of age-a systematic review across cohort studies[J].Age and Ageing,2006,35(6):572-580.

[10]Derex L.Clinical and imaging predictors of intracerebral haemorrhage in stroke patients treated with intravenous tissue plasminogen activator[J].Journal of Neurology，Neurosurgery & Psychiatry,2005,76(1):70-75.

[11]Jauch EC.Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke,2013,44(3):870-947.

[12]曾红,王雪里红,戚晓昆,等.爱通立溶栓治疗急性脑梗死伴出血[J].中华急诊医学杂志,2006,15(5):457-459.

[13]雷晓芬,程燕玲,司静琦.临床路径在创建脑卒中病人急救“绿色通道”中的应用[J].护理研究,2014,28(3C):1101.

[14]常红,李冬.急性缺血性脑卒中单元规范化溶栓绿色通道的应用与管理[J].护理研究,2009,23(11A):2873-2874.

(本文编辑崔晓芳)

(收稿日期：2015-02-01；修回日期：2015-11-10)

中图分类号：R473.5

文献标识码：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.12.041

文章编号：1009-6493(2016)04C-1520-03

作者简介常红，主管护师，单位：100053，首都医科大学宣武医院；许亚红、陈琳单位：100069，首都医科大学护理学院。