高血压合并胸痛患者心肌微循环与微量蛋白尿的关系研究

徐 琢，马树人，朱 颖，陈 敏

·论著·

高血压合并胸痛患者心肌微循环与微量蛋白尿的关系研究

徐 琢，马树人，朱 颖，陈 敏

目的 探讨高血压合并胸痛患者心肌微循环与微量蛋白尿的关系。方法 选取2014年7月—2015年7月在南京医科大学附属淮安第一医院心内科住院的高血压合并胸痛患者37例，采用免疫比浊法测量尿清蛋白水平，计算尿清蛋白和肌酐比值(ACR)；采用冠状动脉内压力导丝测定心肌血流储备(CFR)，以CFR≥2.5为正常组(n=15)，<2.5为低血流储备组(n=22)，比较两组一般资料和生化指标、心脏超声检查指标、冠状动脉内压力导丝检查指标，分析CFR的影响因素。结果 两组性别、年龄、腰围、BMI、24 h平均收缩压、24 h平均舒张压、24 h平均脉压、24 h平均心率、血糖、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、三酰甘油(TG)、血肌酐(SCr)、肾小球滤过率(GFR)间差异均无统计学意义(P>0.05)；而低血流储备组ACR高于正常组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组左心房内径(LAD)、左房室瓣口舒张早期血流峰值速度(E)、左房室瓣口舒张晚期血流峰值速度(A)间差异无统计学意义(P>0.05)；而低血流储备组左心室质量指数(LVMI)高于正常组、E/A低于正常组，差异有统计学意义(P≤0.05)。两组基线舒张压、充血期血流速度间差异无统计学意义(P>0.05)；而低血流储备组基线血流速度、收缩压、脉压、心率均高于正常组，CFR低于正常组，差异有统计学意义(P<0.05)。CFR与logACR呈线性负相关(r=-0.511,P<0.01)。多元线性回归分析结果显示，性别、ACR、LVMI及E/A对CFR的影响有统计学意义(P<0.05)。结论 微量蛋白尿是高血压早期患者心肌微循环受损的独立危险因素。

高血压；血流储备分数,心肌；尿清蛋白和肌酐比值；危险因素

徐琢，马树人，朱颖，等.高血压合并胸痛患者心肌微循环与微量蛋白尿的关系研究[J].中国全科医学，2016，19(10)：1161-1164.[www.chinagp.net]

Xu Z,Ma SR,Zhu Y,et al.Relation between myocardial microcirculation and microalbuminuria in patients with hypertension and chest pain[J].Chinese General Practice，2016，19(10)：1161-1164.

高血压是冠状动脉粥样硬化发生的常见危险因素之一，近期研究发现高血压患者心肌微循环受损可先于冠状动脉大血管粥样硬化狭窄[1]。心肌血流储备(coronary flow reverse,CFR)是检测心肌微循环主要指标之一，高血压患者心肌微循环受损早期可表现为CFR下降。微量蛋白尿是糖尿病、肾脏病患者发生粥样硬化性心血管事件的独立危险因素[1]。本研究旨在探讨高血压患者心肌微循环与微量蛋白尿之间的关系，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2014年7月—2015年7月在南京医科大学附属淮安第一医院心内科住院的高血压合并胸痛患者37例。纳入标准：(1)均符合中国高血压防治指南[2]中的诊断标准；(2)经负荷心肌核素扫描或多巴酚丁胺负荷心脏超声证实为心肌缺血；(3)冠状动脉造影检查显示冠状动脉无明显狭窄。排除标准：(1)中重度瓣膜性心脏病、家族性高脂血症、血糖>1 250 mg/L、血肌酐(SCr)女性≥13 mg/L(男性≥15 mg/L)；(2)腺苷禁忌证(如慢性肺动脉狭窄、心动过缓)；(3)含碘造影剂过敏；(4)左、右束支传导阻滞；(5)预激综合征；(6)起搏器植入术后；(7)心房颤动；(8)既往明确的慢性肝疾病，ALT>40 U/L和/或AST>40 U/L；(9)合并近期感染、肿瘤或血液、风湿免疫系统疾病。本研究通过医院伦理委员会审核，所有患者对研究流程知晓并签署同意书。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 记录所有患者的性别、年龄，测量身高、体质量和腰围，计算BMI。

1.2.2 血压测量 根据中国高血压防治指南[2]，采用动态血压监测仪(Spacelabs,Redmond,Washington)每30 min测定前臂血压，24 h均值≥130/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，白昼均值≥135/85 mm Hg，夜间均值≥125/75 mm Hg定义为高血压。

1.2.3 实验室检查 采集清晨空腹静脉血测定血糖、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、三酰甘油(TG)、SCr。非连续2 d内留取晨尿，采用免疫比浊法测量尿清蛋白水平，计算尿清蛋白和肌酐比值(albumin to creatinine ratio,ACR)；采用Cockcroft-Gault公式[3]计算肾小球滤过率(GFR)：GFR(ml/min)=〔140-年龄(岁)×体质量(kg)〕/〔SCr(mg/dl) ×72〕×0.85(女性)。

1.2.4 心脏超声检查 经胸心脏超声检查由1名经验丰富的超声医师完成，根据美国超声学会推荐方法采用二维超声测定左心室质量和左心房内径(LAD)[4]。根据左心室质量与体表面积比值计算左心室质量指数(left ventricular mass index,LVMI)，左房室瓣口舒张早期血流峰值速度(E)与左房室瓣口舒张晚期血流峰值速度(A)的比值(E/A)代表左心室舒张功能，以上数据取连续5个心动周期均值。

1.2.5 冠状动脉内压力导丝检查 经桡动脉使用非离子型造影剂完成冠状动脉造影后，6Fr Judkins指引导管送达左冠状动脉开口，向冠状动脉内注入0.2 mg硝酸甘油，0.014-inch多普勒指引导丝(FloWire,Volcano,San Diego)送到前降支近段，记录基线心率和主动脉收缩压、舒张压及前降支平均血流速度；经前臂静脉以14 μg·kg-1·min-1的速度泵入腺苷，使冠状动脉达到最大充血状态，峰值血流速度达平台期，记录充血期心率和主动脉收缩压、舒张压及前降支平均血流速度。前降支充血期和基线平均血流速度比值为CFR。以CFR≥2.5为正常组(n=15)，<2.5为低血流储备组(n=22)。

2 结果

2.1 两组一般资料和生化指标比较 正常组中，男8例、女7例，ACR为9(6)mg/g；低血流储备组中，男8例、女14例，ACR为19(33)mg/g；两组性别间差异无统计学意义(χ2=0.62，P=0.30)，而ACR间差异有统计学意义(Z=-12.14，P<0.01)。两组年龄、腰围、BMI、24h平均收缩压、24h平均舒张压、24h平均脉压、24h平均心率、血糖、TC、HDL、LDL、TG、SCr、GFR间差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 两组心脏超声检查指标比较 两组LAD、E、A间差异无统计学意义(P>0.05)，而LVMI、E/A间差异有统计学意义(P≤0.05，见表2)。

2.3 两组冠状动脉内压力导丝检查指标比较 两组基线舒张压、充血期血流速度间差异无统计学意义(P>0.05)，而基线血流速度、收缩压、脉压、心率和CFR间差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.4CFR与logACR的相关分析CFR与logACR呈线性负相关(r=-0.511,P<0.01，见图1)。

表1 两组一般资料和生化指标比较±s)

注：TC=总胆固醇，HDL=高密度脂蛋白，LDL=低密度脂蛋白，TG=三酰甘油，SCr=血肌酐，GFR=肾小球滤过率；1 mm Hg=0.133 kPa

表3 两组冠状动脉内压力导丝检查指标比较±s)

注：CFR=心肌血流储备

2.5 CFR影响因素的多元线性回归分析 以CFR为因变量，以年龄、性别、腰围、BMI、24 h平均收缩压、24 h平均舒张压、24 h平均脉压、24 h平均心率、血糖、TC、HDL、LDL、TG、SCr、GFR、ACR、LAD、LVMI、E、A及E/A为自变量，进行多元线性回归分析。结果显示，性别、ACR、LVMI及E/A对CFR的影响有统计学意义(P<0.05，见表4)。

注：CFR=心肌血流储备，ACR=尿清蛋白和肌酐比值

图1 CFR与logACR相关分析的散点图

注：LVMI=左心室质量指数，LAD=左心房内径，E =左房室瓣口舒张早期血流峰值速度，A =左房室瓣口舒张晚期血流峰值速度

表4 CFR影响因素的多元线性回归分析

注：ACR=尿清蛋白和肌酐比值

3 讨论

近年来的一些研究结果表明，急诊介入治疗开通心肌梗死相关血管，冠状动脉内血流TIMI分级可达到3级，但仍有一部分人的生存率并未提高，可能是由于微循环功能障碍所致[5-6]。冠状动脉微循环是指微动脉与微静脉之间的血液循环，主要包括直径小于200 μm的血管，冠状动脉造影不能显示，血管内皮细胞代谢和调节障碍是微循环障碍形成的主要病理生理机制[7]。

目前心脏微循环主要通过测定冠状动脉内血流或观察心肌代谢来评价其功能。在有经验的中心，经胸多普勒超声测定冠状动脉前降支CFR来评价冠状动脉微循环，此方法无创伤，操作方便，但结果准确性建立在获得图像清晰质量基础上，临床应用受到胸壁厚度、呼吸运动等因素影响。多普勒导丝直接测定冠状动脉血流计算CFR，不受上述因素影响，其数据准确，可重复性强，具有可信性。本研究通过多普勒压力导丝测定高血压患者冠状动脉内血流速度，计算得出CFR，发现在初诊高血压合并胸痛患者中，冠状动脉造影无明显狭窄，CFR存在不同程度降低，并伴有微量蛋白尿升高，CFR与logACR间存在线性负相关，提示初诊高血压患者冠状动脉和肾脏微循环损害存在联系。微量蛋白尿与冠状动脉微循环之间确切的病理生理联系尚无定论。但普遍认为与内皮功能障碍及低水平的炎性反应有关[8]。清蛋白的外漏可能是全身内皮功能异常在肾脏上的表现，这种内皮功能障碍能够体现全身的动脉疾病，内皮舒张功能障碍引起冠状动脉微循环阻力增高，血流储备功能降低。

既往研究表明，肾功能不全、糖尿病肾病合并蛋白尿患者经胸多普勒超声测定的CFR存在不同程度受损[8]。本研究采用冠状动脉内超声导丝测定CFR证实，合并有心肌缺血症状的高血压患者微量蛋白尿与CFR存在线性负相关，并且多元线性回归分析结果还表明，ACR是CFR的独立危险因素，且R2为37.2%。结果与2006年MARPLE研究相符，该试验对3 529例无糖尿病的高血压患者随访42.5个月发现，微量蛋白尿的出现增加了心血管事件的风险[9]。PREVEND研究中发现ACR与全因死亡率之间有量效关系，而且这一量效关系在ACR尚处于通常意义上的参考范围内时便已出现，发现部分患者尿清蛋白水平并没达到30 mg/g，但其心血管事件的发生仍然高于尿蛋白低于10 mg/g的患者[10]。

本研究还发现，两组在基线收缩压、脉压、心率间存在差异，且LVMI、E/A是CFR的影响因素，考虑血管炎性及肾素-血管紧张素系统过度激活作为共同机制参与冠状动脉微循环调节、血压升高和心肌重构过程有关。而ACR也可能通过血管炎性状态和肾素-血管紧张素机制参与心肌肥厚、心肌重构、主动脉硬化等心血管病理改变，以上推断在PREVEND研究证实通过血管紧张素抑制剂福辛普利治疗高血压，可以降低尿微量清蛋白26%，心血管事件发生率及死亡率下降40%[10]。

本研究为观察性研究，对患者无长期随访结果，尚不能证实微循环改变在冠状动脉粥样硬化狭窄之前是否对心血管病预后有影响。通过冠状动脉内压力导丝准确测定CFR、动态血压诊断的高血压及严格筛选的心肌缺血症状及冠状动脉正常的高血压病例的选择，这些是本研究可信度的保障。

作者贡献：徐琢负责临床数据收集和论文撰写、投稿；马树人负责质量控制和审校；朱颖负责数据整理和统计；陈敏负责课题设计、指导实施。

本文无利益冲突。

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Relation Between Myocardial Microcirculation and Microalbuminuria in Patients With Hypertension and Chest Pain

XUZhuo,MAShu-ren,ZHUYing,etal.DepartmentofCardiology,Huai′anFirstHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Huai′an223300,China

Objective To investigate the relation between myocardial microcirculation and microalbuminuria in patients with hypertension and chest pain.Methods We enrolled 37 patients with hypertension and chest pain who were admitted into the Department of Cardiology of Huai′an First Hospital Affiliated to Nanjing Medical University from July 2014 to July 2015.Urinary albumin level was measured using immunoturbidimetry,and the ratio of urinary albumin to creatinine(ACR) was calculated;myocardial flow reserve (CFR) was measured by intracoronary pressure wire,and the patients with CFR≥2.5 were assigned into normal group (n=15) and patients with <2.5 were assigned into low blood flow reserve group (n=22).Comparison was made between the two groups in general data,biochemical criterion,the indexes of cardiac ultrasound examination,and the indexes of intracoronary pressure wire examination,and the influencing factors for CFR were analyzed.Results The two groups were not significantly different in gender,age,waistline,BMI,24 h average systolic pressure,24 h average diastolic blood pressure,24 h average heart rate,blood glucose,TC,HDL,LDL,TG,SCr and GFR (P>0.05);low blood flow reserve group was higher than normal group in ACR (P<0.05).The two groups were not significantly different in LAD,E and A (P>0.05);low blood flow reserve group was higher in LVMI and lower in E/A than normal group (P≤0.05).The two groups were not significantly different in diastolic blood pressure at baseline and blood flow velocity at congestion stage (P>0.05);low blood flow reserve group was higher in blood flow velocity,systolic pressure,pulse pressure and heart rate at baseline and lower in CFR than normal group (P<0.05).Negative linear correlation existed between CFR and logACR (r=-0.511,P<0.01).Multiple linear regression analysis showed that gender,ACR,LVMI and E/A had significant influence on CFR (P<0.05).Conclusion Microalbuminuria is an independent risk factor for myocardial microcirculation damage in patients at early stage of hypertension.

Hypertension;Fractional flow reserve,myocardial;Albumin to creatinine ratio;Risk factors

223300江苏省淮安市，南京医科大学附属淮安第一医院心内科(徐琢，马树人)，肾内科(朱颖，陈敏)

陈敏，223300江苏省淮安市，南京医科大学附属淮安第一医院肾内科；E-mail：huaianchen1980@126.com

R 544.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.10.012

2015-12-21；修回日期：2016-02-15)

崔沙沙)