经桡动脉入径直接经皮冠状动脉介入治疗术联合替罗非班治疗急性ST段抬高型心肌梗死的临床疗效研究

张 丽，丁世芳，蒋桔泉，陈志楠，卢 青，付文波，彭 毅

·论著·

经桡动脉入径直接经皮冠状动脉介入治疗术联合替罗非班治疗急性ST段抬高型心肌梗死的临床疗效研究

张 丽，丁世芳，蒋桔泉，陈志楠，卢 青，付文波，彭 毅

目的 探讨经桡动脉入径直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术联合替罗非班治疗急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的临床疗效。方法 选取2014年2月—2015年2月在广州军区武汉总医院成功行急诊PCI术的STEMI患者95例。根据入径方式，将其分为经股动脉入径组(n=45)和经桡动脉入径组(n=50)。比较两组的穿刺成功率、PCI术成功率，术后远端血流心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流分级、血红蛋白下降幅度，术后1 h 心电图ST段回落≥50%比例，术后1周左心室射血分数(LVEF)，术后出血情况，术后入住冠心病重症监护室(CCU)时间、总住院时间，住院期间及随访6个月内主要心血管事件(MACE)发生情况，欧洲生命质量量表(EQ-5D)评价情况。结果 两组穿刺成功率、PCI术成功率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后TIMI血流分级、术后血红蛋白下降幅度、术后1 h心电图ST段回落≥50%比例、术后1周LVEF比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后TIMI轻度出血比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)；而TIMI重度出血比例比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组入住CCU时间、总住院时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。住院期间及随访6个月内，两组MACE发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。EQ-5D评价中，两组行动能力、日常活动能力及焦虑/抑郁3个维度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；而自我照顾能力、疼痛/不适2个维度比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 经桡动脉入径直接PCI术联合替罗非班治疗STEMI的临床疗效较好，可以缩短患者入住CCU时间和总住院时间，降低术后TIMI重度出血比例，改善患者预后和生活质量，值得在临床上推广应用。

心肌梗死；血管成形术，气囊，冠状动脉；替罗非班；治疗结果

张丽，丁世芳，蒋桔泉，等.经桡动脉入径直接经皮冠状动脉介入治疗术联合替罗非班治疗急性ST段抬高型心肌梗死的临床疗效研究[J].中国全科医学，2016，19(10)：1156-1160.[www.chinagp.net]

Zhang L,Ding SF,Jiang JQ,et al.Clinical effect of trans-radial primary percutaneous coronary intervention combined with tirofiban in patients with acute ST-elevation myocardial infarction[J].Chinese General Practice，2016，19(10)：1156-1160.

急性心肌梗死(AMI)是冠心病患者的主要死亡原因之一，临床治疗原则为尽早开通梗死动脉，恢复冠状动脉血流灌注，挽救濒死心肌，缩小梗死心肌范围。循证医学证据表明，及时再灌注治疗可明显改善AMI患者的预后情况，降低患者病死率和再梗死发生率[1-2]，而直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术开创了AMI现代治疗的新纪元。AMI患者多处于高凝、高血栓负荷状态，联合应用抗凝、抗血小板药物治疗，对保持患者血管开通后的血流持续畅通、减少PCI术引起的血栓脱落和血栓形成事件有重要作用。替罗非班是一种血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，可阻断纤维蛋白原与血小板表面活化膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体结合，从而抑制血栓形成，被广泛应用于PCI围术期的血栓处理，但可增加出血和血小板减少等的发生风险[3]。与传统经股动脉入径直接PCI术相比，经桡动脉入径直接PCI术具有创伤小、局部出血和血管并发症少等优点。本研究旨在探讨经桡动脉入径直接PCI术联合替罗非班治疗急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的临床疗效，以期为STEMI患者的临床治疗和预后改善提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2014年2月—2015年2月在广州军区武汉总医院行急诊PCI术的STEMI患者97例，以其中穿刺成功的95例为研究对象。STEMI诊断标准参照美国心脏病协会和美国心脏学会制定的《ST段抬高型心肌梗死指南》[4]。纳入标准：(1)年龄≥17岁；(2)STEMI时间≤12 h。排除标准：(1)心功能Killip分级为Ⅳ级，或心源性休克、血流动力学不稳定；(2)溶栓后行补救性PCI术；(3)存在抗凝、抗血小板治疗禁忌证；(4)严重肝肾功能不全；(5)对替罗非班过敏；(6)桡动脉搏动细弱，尺动脉通畅(Allen′s)试验阴性或疑似阳性；(7)术中变更穿刺入径。根据直接PCI术的入径方式，将患者分为经股动脉入径组(n=45)和经桡动脉入径组(n=50)。研究通过了本院伦理委员会批准，开始前患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗方法 (1)确诊后，两组均给予替罗非班注射液(武汉远大制药集团有限公司生产，生产批号：140901)，冠状动脉造影提示存在明显血栓者采用冠状动脉内用药，无明显血栓者采用静脉内用药。先以10 μg/kg静脉推注，3 min内推注完毕，而后以0.15 μg·kg-1·min-1微量泵持续泵入36 h。(2)所有患者行直接PCI术前，均给予阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司生产，生产批号：BJ25152)300 mg嚼服，氯吡格雷(杭州赛诺菲制药有限公司生产，生产批号：5A431)600 mg顿服。(3)手术的实施及干预血管径路、介入治疗策略等由心脏专科介入医生决定。术者有10年以上心脏介入治疗经验(≥150例/年)，包括选择性经桡动脉造影及PCI术，但缺乏对AMI患者经桡动脉行直接PCI术的经验。术中所用支架为西罗莫司药物涂层支架(山东吉威医疗制品有限公司生产)。(4)术后给予无禁忌证患者拜阿司匹灵(100 mg/次、1次/d)，氯吡格雷(75 mg/次、1次/d)等治疗，至少维持12个月。

1.2.2 一般资料收集 采用查阅电子病历的方法，收集患者的一般资料，包括性别、年龄、血压、血肌酐水平、既往PCI术史、心功能分级、合并症及冠状动脉造影结果。

1.2.3 观察指标 (1)穿刺成功率(以成功置入鞘管为穿刺成功)、PCI术成功率〔以罪犯血管开通，远端血流心肌梗死溶栓试验(TIMI)2～3级，术后无主要心血管事件(MACE)发生为PCI术成功〕[5]。(2)术后TIMI血流分级、血红蛋白下降幅度，术后1 h 心电图ST段回落≥50%比例，术后1周左心室射血分数(LVEF)。(3)术后出血情况：TIMI严重出血，术后血红蛋白下降幅度≥30 g/L，心包填塞，颅内出血，输血，穿刺相关部位出血(包括腹膜后血肿、假性动脉瘤等需要输血)；TIMI轻度出血，术后血红蛋白下降幅度<30 g/L，皮肤黏膜出血，自发性肉眼血尿、呕血、咯血[6-7]。(4)术后入住冠心病重症监护室(CCU)时间、总住院时间。(5)住院期间及随访6个月内MACE发生情况，包括死亡、再发心肌梗死、支架内血栓形成、靶血管重建(PCI术或冠状动脉旁路移植术)及卒中。(6)生活质量评价：PCI术后24 h，采用欧洲生命质量量表(EQ-5D)[8]健康描述系统对患者的生活质量进行评价。量表共包括行动能力、自我照顾能力、日常活动能力、疼痛/不适、焦虑/抑郁5个维度，每个维度包括无困难、中度困难、重度困难3个水平。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 (1)两组性别、平均年龄、血压、血肌酐、既往PCI术史、心功能分级及合并症比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。(2)两组罪犯血管、病变血管数目、平均置入支架数及支架总长度比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.2 两组观察指标比较 (1)两组穿刺成功率、PCI术成功率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。(2)两组术后TIMI血流分级、术后血红蛋白下降幅度、术后1h心电图ST段回落≥50%比例、术后1周左心室射血分数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。(3)两组术后TIMI轻度出血比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)；而TIMI重度出血比例比较，差异有统计学意义(P<0.05)。(4)两组入住CCU时间、总住院时间比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。(5)住院期间及随访6个月内，经股动脉入径组死亡5例，再发心肌梗死2例，靶血管重建1例，卒中1例，MACE发生率为20.0%(9/45)；经桡动脉入径组再发心肌梗死1例，支架内血栓形成1例，MACE发生率为4.0%(2/50)。两组MACE发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。(6)EQ-5D评价中，两组行动能力、日常活动能力及焦虑/抑郁3个维度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；而自我照顾能力、疼痛/不适2个维度比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

3 讨论

随着介入技术的开展和不断进步，直接PCI术成为STEMI患者快速血运重建的首选方法。近年来由于经桡动脉介入专用器械(如亲水性鞘管及导丝)的出现，经桡动脉入径直接PCI术已不仅仅局限于简单冠状动脉病变。既往研究结果表明，对于高容量心脏介入中心和熟练掌握经桡动脉入径的PCI术者，可以选择经桡动脉径路对AMI等急症患者进行PCI术[9]。也有研究结果表明，对于AMI患者，直接PCI术联合阿昔单抗或替罗非班等血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，可显著改善患者的冠状动脉血流和心肌再灌注，降低PCI术后无复流风险[10-11]。本研究结果显示，经桡动脉入径组患者的穿刺成功率、PCI术成功率及术后TIMI血流3级比例高于经股动脉入径组，术后1h心电图ST段回落≥50%比例也高于经股动脉入径组，但差异无统计学意义，这与Jinnouchi等[12]的研究结果一致。另外，本研究结果显示，经桡动脉入径组患者的入住CCU时间和总住院时间缩短，这也在一定程度上反映出经桡动脉入径直接PCI术可以减少患者的医疗负担。

表1 两组基本情况比较

注：a为t值；PCI=经皮冠状动脉介入治疗；1 mm Hg=0.133 kPa

表2 两组冠状动脉造影结果比较

注：a为t值

表3 两组观察指标比较

注：a为t值；TIMI=远端血流心肌梗死溶栓试验，CCU=冠心病重症监护室

表4 术后24 h两组EQ-5D量表评价情况比较〔n(%)〕

注：EQ-5D=欧洲生命质量量表

强化抗凝、抗血小板药物治疗及传统的经股动脉入径直接PCI术，可以降低AMI患者的缺血事件复发风险，但增加患者的出血风险。目前，国际上尚无统一的临床终点事件(包括缺血和出血)定义。根据不同出血定义和研究对象纳入标准，经桡动脉入径直接PCI术是否可以减少患者的术后出血风险尚无定论。Cantor等[13]对50例经桡动脉或股动脉行急诊或补救性PCI术AMI患者(血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂使用率为94.0%，溶栓药物使用率为66.0%)的临床资料进行分析，发现不同入径方式患者的严重出血发生率无差异，而其使用的严重出血定义为术后血红蛋白下降>50 g/L或血细胞比容下降≥15.0%。Romagnoli等[14]进行的随机对照研究结果显示，经桡动脉入径直接PCI术可以降低患者的严重出血和穿刺部位出血风险，其使用的严重出血定义为术后血红蛋白下降幅度>30 g/L。既往研究结果显示，在接受PCI术的患者中，相比于肝素加血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂，比伐卢定具有降低患者出血风险和死亡率的优势，且不增加患者MACE发生率[15]。本研究发现，与经股动脉入径组患者相比，经桡动脉入径组的术后TIMI严重出血比例较低。这可能与经股动脉入径组患者的年龄、心功能Ⅲ级比例及血清血肌酐水平有关；也可能是因为本研究属观察性研究，存在一定的选择偏倚。

血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可以提供有效的抗血小板作用，减少血栓负荷和继发的远端微循环栓塞，降低PCI 术后的MACE发生率，从而改善患者预后[16]。Mehta等[17]对STEMI患者进行亚组分析发现，与经股动脉入径直接PCI术相比，经桡动脉入径患者的30 d主要终点事件(死亡、心肌梗死、卒中、非冠状动脉动脉旁路移植术主要出血)及全因死亡发生率较低，但这在急性非SIEMI患者中并无明显差异。Mamas等[18]对46 128例STEMI患者的临床资料进行分析，发现随访30 d后，经桡动脉入径直接PCI术患者的死亡率和住院期间MACE发生率降低。本研究结果也显示，住院期间及随访6个月后，经桡动脉入径组患者的MACE发生率低于经股动脉入径组，其中死亡率也低于经股动脉入径组。Koltowski等[19]采用EQ-5D量表对STEMI患者的PCI术后生活质量进行评估，发现经桡动脉入径患者的术后生活质量较高，行动能力和自我照顾能力等维度均优于经股动脉入径患者。本研究也采用EQ-5D量表对患者的术后24 h生活质量进行评价，结果显示，经桡动脉入径组患者在量表5个维度中的存在中/重度困难比例均低于经股动脉入径组，但只有自我照顾能力和疼痛/不适2个维度的差异有统计学意义。

综上所述，经桡动脉入径直接PCI术联合替罗非班治疗STEMI的临床疗效较好，可以缩短患者的入住CCU时间和总住院时间，减少术后TIMI严重出血率，降低MACE发生率，并有利于提高患者的术后生活质量。但本研究样本量较小，随访时间较短，故存在一定的局限性，所得结果仍需要大规模临床研究的证实。

作者贡献：张丽进行试验设计与实施、撰写论文、成文并对文章负责；张丽、彭毅进行试验实施、评估、资料收集；丁世芳、蒋桔泉、陈志楠、卢青、付文波进行质量控制与审校。

本文无利益冲突。

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Clinical Effect of Trans-radial Primary Percutaneous Coronary Intervention Combined With Tirofiban in Patients With Acute ST-elevation Myocardial Infarction

ZHANGLi,DINGShi-fang,JIANGJu-quan,etal.GraduateSchool,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China

Objective To evaluate the clinical efficacy of trans-radial primary percutaneous coronary intervention(PCI) combined with tirofiban in patients with acute ST-elevation myocardial infarction(STEMI).Methods From February 2014 to February 2015,we enrolled 95 STEMI patients who underwent successful emergency PCI in Wuhan General Hospital of Guangzhou Military Area Command.According to entry method,the patients were divided into femoral artery entry group(n=45) and radial artery entry group(n=50).Comparison was made between the two groups in the success rate of puncture,the success rate of PCI,thrombolysis in myocardial infarction trial of distal blood flow(TIMI) grade of blood flow after surgery,the decrease degree of hemoglobin,the proportion of patients with≥50% resolution of ST-segment involved in infarction one hour after surgery,LVEF one week after surgery,postoperative bleeding status,postoperative coronary intensive care unit(CCU) time,total hospitalization time,major adverse cardiac event(MACE) during hospitalization and 6-month follow-up and EQ-5D results.Results The two groups were not significantly different in the success rate of puncture and the success rate of PCI(P>0.05).The two groups were not significantly different in TIMI grade of blood flow,the decrease degree of hemoglobin after surgery,the proportion of patients with ≥50% ST-segment resolution one hour after surgery and LVEF one week after surgery(P>0.05).The two groups were not significantly different in the proportion of patients with mild TIMI bleeding(P>0.05) but were significantly different in the proportion of severe TIMI bleeding(P<0.05).The two groups were significantly different in CCU time and total hospitalization time(P<0.05).The two groups were significantly different in the incidence of MACE during hospitalization and 6-month follow up(P<0.05).In the evaluation of EQ-5D,the two groups were not significantly different in the three dimensions of movement ability,ability of daily activity and anxiety/depression(P>0.05),while the two groups were significantly different in self-care ability and pain/discomfort(P<0.05).Conclusion Trans-radial primary PCI combined with tirofiban has good clinical efficacy,reduces CCU time and total hospitalization time,reduces the proportion of patients with severe TIMI bleeding after surgery and improves prognosis and quality of life of patients.Therefore,the therapy is worth clinical promotion and application.

Myocardial infarction;Angioplasty,balloon,coronary;Tirofiban;Treatment outcome

510515广东省广州市，南方医科大学研究生学院(张丽，丁世芳)；广州军区武汉总医院心血管内科(蒋桔泉，陈志楠，卢青，付文波，彭毅)

丁世芳，510515广东省广州市，南方医科大学研究生学院；E-mail：DSFWH@163.com

R 542.22

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.10.011

2015-12-03；修回日期：2016-02-15)

王凤微)