家庭健康契约式服务的开展现状研究

颜 星，肖 双，苟正先

·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

家庭健康契约式服务的开展现状研究

颜 星，肖 双，苟正先

自2011年出台建立全科医生制度以来，我国各地区均积极进行了以全科医生为内涵的家庭健康契约式服务工作探索。湖南省从2013年开始实施家庭健康契约式服务试点工作，取得了一些成效，但同时也存在较大的困难和阻碍。本文主要阐述了家庭健康契约式服务的开展意义；并以湖南省为例，介绍了家庭健康契约式服务的开展现状；同时以开展意义和现状为基础，分析了家庭健康契约式服务开展中存在的问题，以期为家庭健康契约式服务的进一步建设提供借鉴。

社区卫生服务；契约式服务；全科医生

颜星，肖双，苟正先.家庭健康契约式服务的开展现状研究[J].中国全科医学，2016，19(10)：1133-1136.[www.chinagp.net]

Yan X,Xiao S,Gou ZX.Development status of contracted family doctor service[J].Chinese General Practice，2016，19(10)：1133-1136.

2011年7月，国务院出台了《关于建立全科医生制度的指导意见》，明确提出鼓励全科医生团队划片为居民提供服务，推行全科医生与居民建立契约服务关系[1]。“契约服务关系”一词首次被应用于医疗卫生领域。家庭健康契约式服务，即家庭责任医生制，是指社区医疗卫生服务机构组建由全科医生、社区护士及公共卫生医生组成的全科医生服务团队，全科医生服务团队根据社区家庭成员健康状况，双方自愿签订协议，明确双方权利和义务，由全科医生服务团队通过采取主动服务、连续服务等方式，及时掌握服务对象的健康信息，科学利用健康档案，为签约对象实施针对性的健康评估、健康指导、健康咨询、一般诊疗、医疗转诊等健康管理服务[2]。家庭健康契约式服务作为英国国家卫生服务制度(national health service，NHS)的重要组成部分，自1948年随NHS的实施而正式建立[3]，目前已在发达国家及我国上海市、广东市、天津市等地得到广泛推广，是促进分级诊疗、优化卫生资源配置、提升人民群众健康水平的有效举措。2013年，湖南省长沙市、株洲市、郴州市、怀化市及益阳市等陆续开展了家庭健康契约式服务工作探索。本文以湖南省为例(数据均由湖南省卫生统计局提供)，主要探索家庭健康契约式服务的开展现状，以及其在实施中存在的困难和问题，以为家庭健康契约式服务在社区卫生服务中的全面开展提供借鉴，同时也为更好地推动医疗卫生体制改革和深入发展提供依据。

1 家庭健康契约式服务的开展意义

目前，为更好地实现人人享有初级卫生保健这一目标，家庭健康契约式服务仍是最有效的途径[4]。一些发达国家的成功经验也证明，家庭健康契约式服务在有效控制卫生费用、合理配置卫生资源等方面均取得了较好的成效[5]。针对湖南省现阶段医疗卫生体系中所存在的问题，家庭健康契约式服务的有效运行具有以下重要意义。

1.1 有助于完善基层医疗卫生服务体系的“网底”支撑作用 家庭契约式服务的实施，使卫生资源倾向于基层医疗卫生服务领域，有利于基层医疗卫生服务机构的服务功能和能力强化，使基层医疗卫生服务机构的卫生服务“网底”作用得到进一步体现[6]。

1.2 有助于改变当前混乱的就医模式，缓解“看病难”问题 家庭健康契约式服务的开展，可以提高基层医疗卫生服务机构的服务能力，使得居民的卫生服务需求与利用合理下沉，有利于引导居民对基层医疗卫生服务的利用，从而实现分级诊疗，最终缓解当前综合医院“看病难”的激烈矛盾[7-9]。

1.3 有助于实现卫生资源的合理配置，缓解“看病贵”问题 家庭健康契约式服务实现了对患者的合理分流，有助于改变当前湖南省居民就医的盲目性，使多发病、常见病以及一些诊断明确的慢性病等能够在基层医疗卫生服务网络中得到有效解决，减少老百姓的医疗费用支出。同时，也能有效减轻综合医院医务人员的工作负荷，合理配置卫生资源，最终缓解居民“看病贵”难题[9-10]。

2 家庭健康契约式服务的开展现状

以湖南省为例，自2011年国务院公布了《关于建立全科医生制度的指导意见》后，湖南省开始对全科医生制度在基层医疗卫生服务网络中的实施进行逐步探索。2013年，湖南省长沙市陆续选取了芙蓉区、岳麓区、开福区、望城区、天心区及雨花区等进行家庭健康契约式服务试点工作，株洲市、郴州市、怀化市、益阳市等地也在部分区县开展了家庭医生首诊制等探索。湖南省将理论付诸实践，并在实践中不断发现问题、解决问题，使得制度得到不断发展、完善与创新，最终更有利于满足居民的健康服务需求。

2.1 服务形式与内容 家庭健康契约式服务本着以居民健康为中心、家庭为单位、社区为范围的服务宗旨，采用双方自愿的方式，以医保为依托，恪守以患者为中心、合理检查、合理治疗、合理用药的服务理念，以主动服务、上门服务为主要工作方式，与居民一起构建“契约式”服务关系。服务对象主要为在辖区内基层医疗卫生服务机构经常就诊、行动不便、确有需要的慢性病患者。居民凭有效证件或既往就诊病历到居住地的社区卫生服务中心选定家庭服务团队后，只需签订《社区卫生服务机构家庭式服务协议书》，便能享受到12项免费的基本公共卫生服务，以及“健康小管家”“诊疗直通车”“医疗大礼包”等多项个性化服务。同时，由全科医生、社区护士、预防保健医生等组成的社区卫生服务团队将定人、定时与签约家庭取得联系，让签约家庭享受全面的家庭契约式服务。

2.2 服务成效

2.2.1 社区就诊居民逐年增加，增强了居民基层或社区首诊的意识 在家庭健康契约式服务实施的2012—2014年，社区卫生服务中心(站)门诊量和住院患者数均逐年增加(见图1、2)。这表示通过契约式服务，居民对基层医疗卫生服务的利用率得到了有效提高，综合医院的工作负担在一定程度上得到大幅缓解。

图1 2012—2014年湖南省社区卫生服务中心(站)门诊量

Figure 1 Outpatient service volume of Hunan community health service centers(stations) from 2012 to 2014

图2 2012—2014年湖南省社区卫生服务中心(站)住院患者数

Figure 2 Number of inpatients in Hunan community health service centers(stations) from 2012 to 2014

2.2.2 就诊费用略有下降，减轻了居民的疾病负担 2014年，社区卫生服务中心门诊患者次均医药费用62.9元，比上年增加2.0元，上升3.28%；住院患者人均医药费用2 089.7元，比上年减少53.0元，下降2.47%。住院患者日均医药费用302.5元，比上年减少2.7元，下降0.88%。2014年社区卫生服务中心门诊药费占57.39%，比上年下降2.22%。

2.2.3 居民健康水平有所提高 衡量一个国家或地区最具有代表性的指标为孕产妇死亡率、婴儿死亡率及平均期望寿命，这些指标也提示着，妇幼保健对一个国家人群健康的重要性。2014年，湖南省孕产妇产前检查率96.00%，产后访视率94.04%，与上年比较，均略有提高。2014年住院分娩率为99.93%(市级城市99.96%，县级地区99.91%)，比上年增加0.04%；3岁以下儿童系统管理率达86.48%，比上年增加3.25%；孕产妇系统管理率达90.35%，比上年增加0.07%(见表1)。2014年，孕产妇死亡率为14.86 /10万，其中：城市为9.75/10万，农村为17.52/10万(见表2)。

3 家庭健康契约式服务实施中存在的问题

3.1 没有明确的运行机制 家庭健康契约式服务是社区卫生服务的落脚点，也是全面落实全科医生制度的一个有效方式[11]。家庭健康契约式服务是以全科医生为主要载体、社区乡镇为服务范围、居民家庭为服务单位的一项健康管理制度，其有效运行是一项复杂的系统工程，要求系统中的居民、政府及基层医疗卫生服务机构能够相互支持和协作，成为一个有机的集合体[12-13]。近几年湖南省虽然在这方面进行了积极探索和实践，但由于医疗费用支付制度、人才培养模式、激励制度等没能并驾齐驱，以及居民健康观念不完善等，使得家庭健康契约式服务的实施较为艰难，覆盖面较小，难以全面推广。同时这也在很大程度上制约了基层首诊、双向转诊制度的实施，不利于卫生资源的合理配置。

3.2 未能实现与医疗保险制度的有效衔接 目前湖南省家庭健康契约式服务的签约对象中大多是慢性病患者，有调查显示，社区卫生服务机构的药费比三级医院便宜30.0%～40.0%；同时当地医保部门对签约慢性病参保人员给予多报销10.0%[14]。这说明老百姓在享受到基层卫生机构的优惠政策时，会倾向于选择利用基层医疗卫生服务。所以要有效提高目前家庭健康契约式服务的利用率，政府急需出台相关政策，实现其与各大医保政策的有效衔接。比如医保部门购买家庭健康契约式服务中的签约包服务、放宽用药目录等，以进一步提高社区卫生服务的可及性，吸引更多的居民到基层就诊。

3.3 全科医生人员缺乏，且易流失 截至2014-09-30，湖南省报表总人口7 246万人，按每2 000人口配备1名全科医生的标准，湖南省需要大约3.6万名全科医生。国务院在《关于建立全科医生制度的指导意见》中提出到2020年基本实现城乡每万名居民有2～3名合格的全科医生，湖南省大约需要1.8万名全科医生。但2013年10月，湖南省通过基层全科医生转岗培训、免费培养全科方向医学生等途径，已培养全科医生3 642名，并全部在湖南省基层医疗机构从事全科医疗服务，另有1 250名全科方向医学生将在未来5年内陆续毕业到基层服务。可见，湖南省目前的全科医生数量还远远不能满足人群需求。另外，由于基层“人少、事多、责任大”等问题长期得不到解决，优秀的卫生技术人员难以长期服务于基层，优秀人员流失现象较为严重[15]。

3.4 社会支持度不高 基层医疗卫生服务机构的主要功能是向居民提供基本医疗服务和基本公共卫生服务，作为专业医疗服务机构，其存在的基础是居民和社会的支持。但由于长期以来设备简陋、技术水平不高及医疗服务范围简单等问题，导致其社会支持度不高[16]。(1)居民认可度较低。相较综合医院，基层医疗卫生服务机构的技术水平较低，居民宁愿在综合医院排长队挂号也不愿去基层医疗服务机构就诊；相较民营医院和诊所，基层医疗机构的设备、设施较差，导致其服务患者数较少[17]。(2)社会舆论的影响。新闻舆论能引导居民的社会行为，正确的新闻舆论导向是促进社会和谐发展的前提。在医疗服务方面，新闻媒体多报道医疗负面事件，宣传大型综合医院、专家教授等，极少有媒体抑或机构自身宣传基层医疗服务机构，或者向公众说明基层医疗服务机构与综合医院的职责功能差异，这也在很大程度上导致了居民对基层医疗服务机构的认可度低。

表1 2012—2014年湖南省妇幼保健情况(%)

表2 2012—2014年湖南省孕产妇和儿童死亡情况(%)

4 展望

家庭健康契约式服务被认为是满足居民健康服务需求的有效模式，是实现社区首诊、双向转诊及分级医疗的有效方式，是减轻三级医院负担、促进基层医疗卫生服务机构发展，解决“看病难、看病贵”问题的关键突破口。自我国医疗卫生体制改革以来，各省市均进行了积极探索。因为我国幅员辽阔、人口众多、城乡差异较大、居民需求不一，如何有效、快速解决家庭健康契约式服务在整个制度中的运行机制及其与支付制度、人才培养的关系，如何完善服务内容和方式、提高服务质量，如何对其服务质量和数量进行考核与激励是今后的工作重点与难点。

作者贡献：颜星进行课题设计与实施、撰写论文、成文并对文章负责；肖双负责资料收集；苟正先进行质量控制与审校。

本文无利益冲突。

[1]国务院.国务院关于建立全科医生制度的指导意见[Z].国发[2011]23号.

[2]祝墡珠.全科医学概论[M].北京：人民卫生出版社，2013.

[3]崔树起，杨文秀.社区卫生服务管理[M].北京：人民卫生出版社，2006.

[4]Tian F,Feng W,Ma XM,et al.SWOT analysis of the diabetes mellitus contractual service in community[J].Chinese General Practice,2008,11(15):1411-1413.(in Chinese)

田芳，冯文，马谢民，等.社区糖尿病契约式服务能力的SWOT分析[J].中国全科医学，2008，11(15)：1411-1413.

[5]李莓.家庭医生服务运行机制研究——基于北京市海淀区西三旗的实施为例[D].江西：南昌大学，2013.

[6]梁万年.卫生事业管理学[M].北京：人民卫生出版社，2014.

[7]Mi YQ,Chen P,Li H.Analysis and practice of general practitioners′ first opinion[J].Chinese Hospital Management,2013,33(11):16-18.(in Chinese)

宓轶群，陈珮，李晖，等.深化家庭医生首诊职能的分析与实践[J].中国医院管理，2013，33(11)：16-18.

[8]Zhang DY,Zheng CJ,Huang X,et al.SWOT analysis carrying out the family doctor service in urban and rural areas of Guangdong[J].Chinese Journal of General Practice,2015,13(5):689-705.(in Chinese)

张冬莹，郑婵娇，黄翔，等.广东省城乡地区开展家庭医生式服务的SWOT分析[J].中华全科医学，2015，13(5)：689-705.

[9]Wen XQ,Han ZZ,Lu Y,et al.Health behavior situation and influence factor of patients with chronic disease in Beijing Desheng Community[J].Chinese General Practice,2014,17(18):2123-2126.(in Chinese)

温秀芹，韩琤琤，路瑜，等.北京市德胜社区签约慢性病患者健康行为现状调查及影响因素分析[J].中国全科医学，2014，17(18)：2123-2126.

[10]Xie CY,Hu SL,He JJ,et al.Surveying the requirement of implementing family doctor system in Shanghai[J].Chinese Health Service Management,2012,29(7):490-492.(in Chinese)

谢春艳,胡善联,何江江,等.关于上海家庭医生制度执行需求的调查与思考[J].中国卫生事业管理,2012,29(7):490-492.

[11]Tang CH.A revelation of British primary health care system to the family doctor system service conducted in Shanghai[J].Shanghai Medical & Pharmaceutical Journal,2012,33(16):15-18.(in Chinese)

汤春红.英国初级卫生保健制度对上海开展家庭医生制服务的启示[J].上海医药，2012，33(16)：15-18.

[12]Zhang YH,Zhang TH,Wang ZF.Status of signing on family doctor service for residents in Desheng Area of Beijing and its influencing factors[J].Chinese General Practice,2013，16(11):3715-3718.(in Chinese)

张跃红，张拓红，王志锋.北京市德胜地区居民家庭医生式服务的签约现状及影响因素调查[J].中国全科医学，2013，16(11)：3715-3718.

[13]Wang P,Luo D,Han C,et al.Implementation status of contracted family doctor system in Tianjin and its influencing fatcors[J].Chinese General Practice,2015,18(10):1138-1141.(in Chinese)

王佩，骆达，韩超，等.天津市契约式家庭责任医生制度的实施现状及影响因素研究[J].中国全科医学，2015，18(10)：1138-1141.

[14]Yan X,Lan DL,Xing YX,et al.Studying on the practice of performance management in a township health center of Jiulongpo District in Chongqing[J].Chinese Health Service Management,2014,31(10):741-743.(in Chinese)

颜星，蓝代礼，邢雅翕，等.九龙坡区某镇中心卫生院实行绩效管理的探索[J].中国卫生事业管理，2014，31(10)：741-743.

[15]Wang F,Zhu XL,Ding X.Analyzing the status of grassroots health human resources allocation in China and its equity[J].Chinese Health Service Management,2012,29(2):108-110.(in Chinese)

王芳，朱晓丽，丁雪.我国基层卫生人力资源配置现状及公平性分析[J].中国卫生事业管理，2012，29(2)：108-110.

[16]颜星，杨玲，林幻，等.重庆市基层医疗机构绩效评价的难点与对策分析[J].重庆医学，2014，43(7)：883-885.

[17]马方，李君荣.刍议社区卫生服务“六位一体”功能的重新定义[J].中华医院管理杂志，2013，29(1)：61-63.

Development Status of Contracted Family Doctor Service

YANXing,XIAOShuang,GOUZheng-xian.PublicHealthCollege,ChangshaMedicalUniversity,Changsha410200,China

Various regions in China have been exploring contracted family health service since the government implemented the system of general practitioners in 2011.Since Hunan Province began to practice the policy of contracted family health service in 2013,there were great achievements but the problems can not be ignored.The paper introduced the significance and status of the service with Hunan Province as a example,based on which the problems were also analyzed to provide references for the further implementation of the service.

Community health services;Contracted service;General practitioners

2015年度长沙医学院院级科研立项课题(KY201514)

410200 湖南省长沙市，长沙医学院公共卫生学院(颜星，肖双)；成都市天府新区人民医院院办公室(苟正先)

颜星，410200 湖南省长沙市，长沙医学院公共卫生学院；E-mail：yanxinggogo@163.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.10.006

2015-12-13；修回日期：2016-02-23)

王凤微)