家庭医生式服务签约居民对预约门诊的接受意愿及影响因素研究

陈 洁

·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

家庭医生式服务签约居民对预约门诊的接受意愿及影响因素研究

陈 洁

目的 了解家庭医生式服务签约居民对预约门诊的接受意愿及影响因素，为今后推进预约门诊、提高预约成功率提供依据。方法 在月坛社区卫生服务中心26个家庭医生团队中，采取单纯随机抽样方法选取8个团队，依据团队提供的家庭医生式服务签约居民名单，采用单纯随机抽样方法在每个团队选取80例，共640例签约居民作为调查对象。于2015年5月，由培训合格的医护人员对签约居民进行问卷调查，问卷内容包括签约居民的基本情况、是否愿意接受门诊预约服务及影响接受门诊预约的原因等。共发放问卷640份，回收有效问卷632份，有效回收率为98.8%。结果 632例签约居民中，有538例知晓家庭医生对签约居民能够实施预约门诊服务，知晓率为85.1%；有213例愿意接受预约门诊，接受率为33.7%。签约居民接受预约门诊的原因主要有：医生相对固定〔80.8%(172/213)〕、医生了解病情〔78.9%(168/213)〕、避免排队从而节约就诊等候时间〔60.6%(129/213)〕；不接受预约门诊的原因主要有：预约和不预约区别不大〔74.7%(313/419)〕、容易忘记〔54.4%(228/419)〕、对就诊时间约束过多〔48.9%(205/419)〕。Logistic回归分析结果显示，年龄、是否患有慢性病、是否接受社区首诊、对家庭医生式服务是否满意是签约居民接受预约门诊的影响因素(P<0.05)。结论 签约居民对预约门诊的接受率不高，年龄>60岁、患有慢性病、接受社区首诊、对家庭医生式服务满意的签约居民对预约门诊的接受率更高。建议实施基层首诊，健全医疗保险制度，提高家庭医生服务质量，完善预约门诊的预约流程，全面推进预约门诊实施。

预约门诊；病人预约和时间安排；家庭医生式服务；签约居民；影响因素分析

陈洁.家庭医生式服务签约居民对预约门诊的接受意愿及影响因素研究[J].中国全科医学，2016，19(10)：1143-1146.[www.chinagp.net]

Chen J. Willingness to accept appointed outpatient service among residents signing the contract of family doctor service and its influencing factors[J].Chinese General Practice，2016，19(10)：1143-1146.

家庭医生式服务是以社区卫生服务团队为核心，在充分告知、自愿签约、规范服务的工作原则下，通过签约的方式，全科医生与服务家庭建立起一种长期、稳定的服务关系，为居民提供主动、连续、综合服务的健康责任管理模式[1-3]。结合家庭医生式服务的推进，上海、北京等地多家社区卫生服务机构开始试点实施预约门诊，即在本次看病后或通过电话即时与社区卫生服务机构联系在预定日期某时段内就诊，以求达到合理安排就诊时间、提高工作效率和服务质量的目的，从而更好地体现出家庭医生对签约居民的长期、连续性照顾的服务优势，促进分级诊疗、有序就医格局的形成[4-5]。月坛社区卫生服务中心自2014年开始针对签约居民实施预约门诊，居民预约时段就诊可享受先行就诊服务。本研究调查了家庭医生式服务签约居民对实施预约门诊的接受意愿及其影响因素，为今后预约门诊的推进、提高预约成功率提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 在月坛社区卫生服务中心26个家庭医生团队中，采取单纯随机抽样方法选取8个团队，依据团队提供的家庭医生式服务签约居民名单，采用单纯随机抽样方法在每个团队选取80例，共640例签约居民作为本调查对象。签约居民对本研究均知情同意并配合。

1.2 预约门诊模式 利用蓝凯森软件系统设置程序，在签约居民就诊时，由接诊的签约医生根据其病情、用药情况进行不同时段的复诊预约，征求服务对象同意后打印门诊预约单。签约居民按照预约时段持预约单就诊，可享受固定签约医生门诊服务并优先挂号、优先就诊。如因任何原因不能按时赴约，可在预约时间的前一天17：00之前打电话给签约医生进行更改。

1.3 调查方法 在查阅文献的基础上，根据研究目的自行设计调查问卷。问卷内容包括签约居民的基本情况、是否愿意接受门诊预约服务及影响接受门诊预约的原因等。调查问卷的Cronbach′s α为0.895，具有良好的内部一致性信度；经专家论证认为调查问卷的内容效度和表面效度均符合要求。于2015年5月，由培训合格的医护人员对签约居民进行问卷调查。共发放问卷640份，有效回收问卷632份，有效回收率为98.8%。

1.4 质量控制方法 对调查员进行规范系统培训；对填写好的调查问卷及时复核，补缺补漏，保证质量，不合格的问卷予以剔除；由专人录入数据并进行数据清理。

1.5 统计学方法 采用Epidata 3.0软件进行资料录入，采用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理。计数资料的比较采用χ2检验，影响因素分析采用Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 签约居民的一般情况 632例签约居民中，男303例(占47.9%)，女329例(占52.1%)；年龄21～85岁，平均(61.9±12.4)岁，其中21～45岁67例(占10.6%)，46～60岁191例(占30.2%)，>60岁374例(占59.2%)；文化程度为初中及以下211例(占33.4%)，高中/中专172例(占27.2%)，大专163例(占25.8%)，本科及以上86例(占13.6%)；家庭人均月收入<2 000元135例(占21.4%)，2 000～5 000元341例(占53.9%)，>5 000元156例(占24.7%)；婚姻状况为未婚27例(占4.3%)，已婚509例(占80.5%)，离异/丧偶96例(占15.2%)；医疗费用支付方式为城镇职工医疗保险/公费医疗597例(占94.5%)，其他形式医疗保险24例(占3.8%)，自费11例(占1.7%)；患慢性病498例(占78.8%)，无慢性病134例(占21.2%)。

2.2 签约居民对预约门诊的知晓情况及接受意愿 632例签约居民中，有538例知晓家庭医生对签约居民能够实施预约门诊服务，知晓率为85.1%；有213例愿意接受预约门诊，接受率为33.7%；有186人已经接受过预约门诊，已经接受率为29.4%。签约居民接受和不接受预约门诊的原因见表1。

2.3 签约居民接受预约门诊的影响因素分析

2.3.1 单因素分析 不同年龄、是否患有慢性病、是否接受社区首诊、对家庭医生式服务是否满意的签约居民，预约门诊接受率间差异有统计学意义(P<0.05)；不同性别、文化程度、家庭人均月收入、婚姻状况、医疗费用支付方式的签约居民，预约门诊接受率间差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表1 签约居民是否接受预约门诊的原因

Table 1 Reasons for contract-signing residents accepting appointed outpatient service or not

原因例数相对数(%)接受预约门诊的原因 医生相对固定17280.8 医生了解病情16878.9 避免排队,节约就诊等候时间12960.6 可准确掌握取药时间11453.5 可有计划安排就诊10549.3不接受预约门诊的原因 预约和不预约区别不大31374.7 容易忘记22854.4 对就诊时间约束过多,不预约更自由20548.9 持预约单就诊太麻烦18243.4 不需要5813.8

表2 签约居民接受预约门诊影响因素的单因素分析〔n(%)〕

Table 2 Univariate analysis of influencing factors for contract-signing residents accepting appointed outpatient service

自变量例数接受率χ2值P值性别0.2760.599 男30399(32.7) 女329114(34.7)年龄(岁)17.468<0.001 21～456710(14.9) 46～6019156(29.3) >60374147(39.3)文化程度1.9460.584 初中及以下21167(31.8) 高中/中专17254(31.4) 大专16360(36.8) 本科及以上8632(37.2)家庭人均月收入(元)1.0580.589 <200013543(31.9) 2000～5000341121(35.5) >500015649(31.4)婚姻状况3.1310.209 未婚275(18.5) 已婚509173(34.0) 离异/丧偶9635(36.5)医疗费用支付方式1.4660.481 城镇职工医疗保险/公费医疗597204(34.2) 其他形式医疗保险247(29.2) 自费112(18.2)是否患有慢性病49.465<0.001 是498202(40.6) 否13411(8.2)是否接受社区首诊48.014<0.001 是335154(46.0) 否29759(19.9)对家庭医生式服务是否满意43.903<0.001 满意282132(46.8) 一般31779(24.9) 不满意332(6.1)

2.3.2 多因素分析 以是否接受预约门诊为因变量，以单因素分析中有统计学意义的年龄、是否患有慢性病、是否接受社区首诊、对家庭医生式服务是否满意为自变量，进行Logistic回归分析。结果显示，年龄、是否患有慢性病、是否接受社区首诊、对家庭医生式服务是否满意是签约居民接受预约门诊的影响因素(P<0.05，见表3)。

表3 签约居民接受预约门诊影响因素的Logistic回归分析

Table 3 Logistic regression analysis on influencing factors for contract-signing residents accepting appointed outpatient service

自变量BSEWaldχ2值P值OR(95%CI)年龄-0.5900.15115.285<0.0010.554(0.412,0.745)是否患有慢性病1.9560.34132.934<0.0017.069(3.625,13.786)是否接受社区首诊1.1200.21626.927<0.0013.065(2.008,4.678)对家庭医生式服务是否满意0.4860.1896.6170.0101.626(1.123,2.355)

3 讨论

预约门诊是家庭医生式服务内容中的重要环节和服务特色之一。通过实施预约门诊以求达到缩短就诊等待时间、便捷患者就医、规范患者用药、增强患者依从性、提高健康管理质量的目的。实践工作证实，预约门诊能避免了某一时段就诊人数过于拥挤或稀少，使得医患双方有充分的时间进行交流，能使全科医生对于疾病的诊治、尤其慢性病的管理更加有序有效[5]。预约门诊实施以来取得了一定效果，但在实际操作中也遇到了阻力和很多问题。本研究通过问卷调查，了解签约居民对于预约门诊实施的接受意愿及其影响因素。结果显示，签约居民对于预约门诊的接受率并不高，不接受的原因中最主要的是预约门诊的优惠政策仅仅停留在固定医生、优先就诊的层面上，预约和不预约区别不大；因社区就诊多为老年人，且预约时间多为2～4周后，很容易忘记；而社区卫生服务机构本身门诊量有限，通过普通门诊就诊的排队时间也不会太长，大多患者认为使用预约门诊反而对于预约时间约束过多，还须携带预约单，相比较而言不预约更自由。

3.1 签约居民接受预约门诊的影响因素分析

3.1.1 年龄 虽然存在容易忘记、对预约时间约束以及持预约单就诊麻烦等因素，但是年龄大的签约居民较年轻者更接受预约门诊。分析原因可能是，前来社区就诊的签约居民是以患有慢性病的老年人群为主体的，需要社区卫生服务机构提供方便、快捷、高效的医疗服务；预约门诊同时存在接诊医生固定且了解病情、避免排队、提醒取药时间等优点，恰恰可以满足他们的部分需求。

3.1.2 是否患有慢性病 预约门诊督促患者定期随访，使全科医生掌握其病情控制情况、生活方式及该患者用药是否规律并及时进行督促指导，因此在患有慢性病的签约居民中接受率更高。

3.1.3 是否接受社区首诊 社区卫生服务机构为签约居民提供长期、连续性的医疗照顾，全科医生与居民间已经建立了朋友、亲人般的关系，能够接受社区首诊意味着该居民对于签约家庭医生的高度信任，因此也能够更好配合医生的诊疗及相关举措，对于预约门诊的接受率更高。

3.1.4 对家庭医生式服务是否满意 开展家庭医生式服务是家庭医生承担“健康守门人”职责的现实要求，家庭医生为居民提供主动、连续、综合的健康管理，而预约门诊是家庭医生式服务内容中的重要环节。对于现有家庭医生服务内容和质量感到满意的居民才能更进一步地接受并配合预约门诊的实施。

3.2 建议

3.2.1 实施基层首诊，完善医疗保险制度 在国外，如美国、英国、澳大利亚、荷兰等发达国家，患者必须经过家庭医生转诊才能去大医院就诊，否则医保不予承担费用报销，家庭医生真正发挥了“守门人”的作用。在我国，目前没有政策制度层面的约束，居民的传统就医观念是有病首先选择到大医院就诊。医疗体制的不同，使家庭医生式服务以及预约门诊的实施均存在很大困难。2009年国务院下发《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确指出“进一步完善医疗服务体系，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”。目前应加大力度建立并完善各项配套制度，以医疗保险制度为杠杆，全面推进基层首诊分级诊疗的实施[6]。这样前往社区卫生服务机构就诊的居民会大量增加，预约门诊的优势就会体现出来，它将成为居民的主动需求。只有社区首诊及转诊制度的完善，才能有利于社区预约就诊的实施，彻底改变目前的尴尬现状。

3.2.2 加强全科医生培养，提高家庭医生服务质量 本研究发现，居民接受社区预约门诊的主要原因是医生相对固定、了解病情，患有慢性病、接受社区首诊、对家庭医生式服务满意的居民更愿意接受预约门诊。目前我国全科医生的医疗水平有限，仍有不少的居民对全科医生的诊治水平持怀疑的态度，他们来社区就诊仅仅是为了方便，所以更谈不上接受预约门诊。因此健全全科医生培养制度，提高全科医生医疗服务能力应该受到重视并真正行动起来。只有拥有一支高素质的全科医生队伍，才能使居民真正相信并接受社区卫生服务，主动要求预约就诊。

3.2.3 完善预约门诊的预约流程，信息系统提供强有力支持 目前预约方式仅局限于全科医生就诊时进行预约，多预约至2～4周后复诊，且必须持预约单就诊。上述原因导致很多居民认为这种预约方式麻烦，容易忘记，反而觉得不预约更自由。因此要提高预约门诊接受率，需要多方面协同努力，尤其是信息系统的支持。例如，全科医生可在居民就诊时进行初步预约，预约患者如有改动可以前往社区卫生服务机构或电话联系其家庭医生服务团队的医生或护士进行时间调整，或者直接登录网络平台进行更改。在预约时间的前1天可由责任护士打电话或通过网络平台发送短信进行提醒。预约单是为提醒患者使用，如不携带预约单，信息系统可直接调出预约信息，只要患者按照预约时间前来即可挂号就诊。

总之，随着基层首诊、分级诊疗模式的形成，家庭医生式签约服务的推进，预约门诊的实施是大势所趋。虽然目前仍存在很多困难和不足，但只有勇于面对并积极改进，最终一定会被广大居民所接受和认可。本研究仅调查了月坛社区卫生服务中心家庭医生签约居民对实施预约门诊的接受意愿，存在局限性。今后可进一步扩大样本量进行深入探讨。

作者贡献：陈洁负责调查实施、论文撰写及修改。

本文无利益冲突。

[1]崔树起，杨文秀.社区卫生服务管理[M].北京:人民卫生出版社，2006.

[2]伍德威.家庭医生制度保障初级医疗服务[J].中国医院院长，2010，6(19)：90.

[3]Du ZH.Practice and thinking of community family doctor service in urban community[J].Chinese General Practice，2011，14(31)：3541-3544.(in Chinese)

杜兆辉.城市社区家庭医生制服务的实践与思考[J].中国全科医学，2011，14(11)：3541-3544.

[4]Wu W.Practice and discussion of outpatient appointment trial in community health center [J].Chinese Primary Health Care，2011，25(6)：7-9.(in Chinese)

吴雯.社区卫生服务中心试行预约门诊的实践与探讨[J].中国初级卫生保健，2011，25(6)：7-9.

[5]Hu J,Wang HQ.Practice and exploration of the responsibility system of the family doctors with the outpatient appointment as the characteristics[J].Shanghai Medical & Pharmaceutical Journal，2015，36(8):12-14.(in Chinese)

胡隽，王海琴.以预约门诊为特色的家庭医生责任制的实践和探讨[J].上海医药，2015，36(8):12-14.

[6]徐颖，李志芳.基层首诊与分级医疗制度建设的思考[J].中国农村卫生事业管理,2015，35(4):417-419.

Willingness to Accept Appointed Outpatient Service Among Residents Signing the Contract of Family Doctor Service and Its Influencing Factors

CHENJie.YuetanCommunityHealthServiceCenterofFuxingHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100045,China

Objective To investigate the willingness to accept appointed outpatient service among residents signing the contract of family doctor service and its influencing factors,to provide references for the promotion of appointed outpatient service and the improvement of the success rate of appointment in the future.Methods Among the 26 family doctor teams of Yuetan Community Health Service Center,we selected 8 teams using simple random sampling method.According to the lists of residents signing the contract of family doctor service provided by the teams and using simple random sampling method,we enrolled 80 residents from each team,and a total of 640 contract-signing residents were enrolled.In May 2015,questionnaire survey was conducted by trained and qualified medical staff on these residents.The questionnaire covered the basic information of contract-signing residents,the willingness to accept appointed outpatient service and the influencing factors for the willingness.We distributed 640 questionnaires,and 632 effective questionnaires were returned with an effective rate of 98.8%.Results Among 632 contract-signing residents,538 residents knew that family doctors provide appointed outpatient service to contract-signing residents,with an awareness rate of 85.1%.There were 213 residents willing to accept appointed outpatient service with an acceptance rate of 33.7%.The reasons for residents accepting appointed outpatient service included relatively fixed doctors 〔80.8%(172/213)〕,doctors knowing about their diseases 〔78.9%(168/213)〕,and the avoidance of queuing up to save time 〔60.6%(129/213)〕.The reasons for residents not accepting appointed service included little difference between service with appointment and service without appointment 〔74.7%(313/419)〕,easiness to forget appointments 〔54.4%(228/419)〕,and time constraint for outpatient service 〔48.9%(205/419)〕.Logistic regression analysis showed that age,having chronic diseases or not,accepting the first diagnosis in community or not and being satisfactory with family doctor service or not were influence factors for the willingness to accept appointed outpatient service among residents signing contracts (P<0.05).Conclusion Contract-signing residents have low acceptance rate toward appointed outpatient service,and contract-signing residents aged 60 and above who have chronic diseases,accept first diagnosis in communities and are satisfied with family doctor service have higher acceptance rate toward appointed outpatient service.It is recommended that first diagnosis in medical settings at primary level,the improvement of medical insurance system,the quality of family doctor service,appointment process of outpatient service should be advanced to comprehensively implement appointed outpatient service.

Appointed outpatient service;Appointments and schedules;Family doctor service;Contract-signing residents;Root cause analysis

100045北京市，首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.10.008

2015-11-20；修回日期：2016-02-18)

闫行敏)