3 147例ART助孕治疗患者不育病因分析

2016-04-26陈明明徐望明

生殖医学杂志 2016年4期

关键词：输卵管炎

陈明明，徐望明

(武汉大学人民医院生殖中心，武汉　430060)

·临床实践·

3 147例ART助孕治疗患者不育病因分析

陈明明，徐望明*

(武汉大学人民医院生殖中心，武汉430060)

【摘要】目的分析行辅助生殖技术(ART)助孕治疗不育夫妇的病因，为做好不育的一级预防工作提供参考依据。方法收集2013年1月至2015年3月于我院生殖中心就诊并行ART治疗的3 147对不育夫妇的临床资料，对其不育的病因学资料进行回顾性分析。结果3 147对夫妇中原发性不育1 543对，占49.00%；继发性不育1 604对，占51.00%。其中以单纯女方因素为主(56.91%)，双方混合因素次之(28.69%)。单纯女方因素中以输卵管炎最为常见(72.70%)，多囊卵巢综合征(PCOS)次之(4.52%)。分别计算单个不育病因于本研究人群中的发病率，输卵管炎发病率最高(75.88%)，精液异常次之(34.35%)。结论无论原发性不育还是继发性不育，输卵管炎均为不育患者的主要不育因素，男性精液异常及无精子症也逐渐成为不育的主导因素。

【关键词】不育；输卵管炎；弱精子症；无精子症

不孕不育现象不仅涉及婚姻家庭，更是一个社会问题。随着我国经济发展，社会节奏加快、工作压力增大、婚育年龄增长，以及环境污染日益严重等因素，不孕不育夫妇日益增多。诸多因素可以导致不育发生，其中女性因素主要包括输卵管炎、多囊卵巢综合征(PCOS)、子宫内膜异位症、卵巢功能减退等；男性因素主要包括少、弱、畸精子症以及无精子症等。不育的病因分析能为其一级预防提供重要参考。本研究收集2013年1月至2015年3月于我院生殖中心接受辅助生殖技术(ART)助孕治疗的3 147对不育夫妇，并对其病历资料进行回顾性分析，报道如下。

一、资料与方法

1. 研究对象：收集2013年1月至2015年3月于我院生殖中心就诊、行ART助孕治疗的不育夫妇3 147对。其中原发性不育1 543对(49%)，继发性不育1 604对(51%)。

2. 诊断标准：不育症：夫妻双方有正常性生活，同居1年未避孕未妊娠者。未采取避孕措施从未妊娠者为原发性不育；有妊娠史、而后连续1年未采取避孕措施未妊娠者为继发性不育。输卵管炎：子宫输卵管碘油造影提示一侧或双侧输卵管阻塞、不完全阻塞，或有输卵管妊娠史，腹腔镜提示输卵管有阻塞、积水、粘连等变化[1]。PCOS：稀发排卵或无排卵，高雄激素的临床表现和(或)高雄激素血症，超声提示单侧或双侧直径2～8 mm的小卵泡≥12个，符合上述3条中的2条，并排除先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素瘤等。子宫内膜异位症：具有生长功能的子宫内膜(腺体和间质)出现在子宫腔披覆内膜及宫体肌层以外的其它部位，通过询问病史、阴道超声或腹腔镜检查确诊。子宫腺肌症：子宫内膜腺体和基质存在于子宫肌层中，通过询问病史、阴道超声或腹腔镜检确诊。精液异常：禁欲3～7 d手淫取精，复查2～3次，两次检查间隔1～2周，行常规精液分析，低于参考值视为精液异常(常规精液分析参数参考值：精液量≥2.0 ml，pH值7.2～8.0，精子密度>20×106/ml，精子总数≥40×106/ml/单次射精，精子活力：60 min内a+b级>50%或a级>25%，正常形态率≥15%，精子存活率≥50%)。无精子症：常规精液分析连续3次找不到精子。

3. 统计学分析：采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计数资料分析采用χ2检验，以a=0.05为显著性水准，P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1. 不育因素概况：所纳入的3 147对不孕不育夫妇中，不育病因以女方因素为主(56.91%)，双方混合因素次之(28.69%)。原发性不育中男方因素及不明原因不育较继发性不育多，差异有统计学意义(P<0.01)。继发性不育中女方因素不育患者较原发性不育多，差异有统计学意义(P<0.01)。原发性不育中双方混合因素不育患者较继发性不育多，但差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

女方因素包括：输卵管炎、PCOS、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、卵巢功能减退、排卵障碍。以上1～3种因素合并出现，含或不含畸胎瘤术后、其它子宫因素、女方染色体异常等因素称为女方混合因素。在单纯女方因素导致不育的病因中，以输卵管炎最为常见(72.70%)，PCOS次之(4.52%)。女方混合因素中以输卵管炎合并PCOS最常见，原发性不育患者中77例(77/162，47.53%)，继发性不育患者中66例(66/177，37.29%)(表2)。

男方因素包括：精液异常(包括少、弱、畸精子症及合并以上情况中2～3种精液异常)、无精子症、射精障碍以及其它因素(原发性不育夫妇中逆行射精2例、继发性不育夫妇中男方染色体异常1例)。在单纯男方因素导致不育的病因中，精液异常为最主要因素(63.56%)，无精子症次之(34.18%)。精液异常因素中以弱精子症最常见，原发性不育夫妇中77例(77/159，48.42%)，继发性不育夫妇中34例(34/66，51.52%)(表3)。

双方混合因素中，又以输卵管炎合并精液异常最常见，原发性不育夫妇中286例，占比62.04%(286/461)，继发性不育夫妇中343例，占比77.60%(343/442)。

表1　不育因素概况 [n(%)]

注：与继发性不育患者比较，*P<0.01

表2　单纯女方因素中各因素的构成比 [n(%)]

表3　单纯男方因素中各因素的构成比 [n(%)]

2. 各不育病因在本研究人群中的发病率：分别计算单个不育病因在本研究人群中的发病率，无论原发性不育还是继发性不育，均以输卵管炎发病率

最高(75.88%)，精液异常次之(34.35%)，PCOS发病率位居第3(11.28%)。原发性不育夫妇中精液异常、PCOS、无精子症、子宫内膜异位症及子宫腺肌症、不明原因不育等发病率较继发性不育患者高，差异有统计学意义(P<0.01)。继发性不育患者中输卵管炎发病率较原发性不育患者高，差异有统计学意义(P<0.01)。子宫因素在两者间差异无统计学意义(P>0.05)。原发性不育患者中卵巢功能减退较继发性不育患者发病率略高，但差异无统计学意义(P>0.05)(表4)。

表4　各不育病因在本研究人群中的发病率 [n(%)]

注：与继发性不育患者比较，*P<0.01

子宫因素包括：子宫体因素(子宫肌瘤33例，宫腔粘连32例，子宫内膜息肉24例，子宫畸形9例)及子宫颈因素(1例宫颈次全切术后)。其它因素：原发性不育夫妇中3例输卵管结核，2例盆腔炎，2例逆行射精，1例附件先天畸形，1例垂体功能缺失；继发性不育夫妇中3例剖宫产后行输卵管结扎术，3例男方染色体异常。

三、讨论

既往王星[2]、孟鹤玲等[3]研究报道，原发性不育为女性不育的主要类型，但本研究中原发性不育占49.00%、继发性不育占51.00%，继发性不育患者比例明显有上升趋势，这与近年来的一些研究报道[4-5]类似。这一变化可能因部分原发性不育患者采取其他门诊治疗而未行ART从而未能纳入本研究，使得继发性不育患者相对增多；也可能与人工流产等宫腔内操作等因素有关，继发性不育患者绝对增多。近年来人工流产有逐年增加趋势，未成年人未婚先孕越来越低龄化，且未婚先孕人数逐年增加，并且不安全人工流产的发生率仍然居高不下，这些都容易导致各类妇科疾病的发生[6-9]，加上人工流产时不可避免的宫腔操作，继发性不育症的发病率逐渐升高。同时，有研究表明，随着人流次数的增加输卵管阻塞的风险也逐渐增大[10]。因此，进一步做好生殖健康教育的一级预防工作，积极开展健康教育，为暂无生育要求的妇女提供避孕服务，引导避孕失败后的女性到正规医院就诊治疗。

输卵管炎属于盆腔炎性疾病(PID)中的一种，PID高危因素包括年龄、性生活频率、下生殖道感染、宫腔手术操作、性卫生不良等。PID致病病原体可沿生殖道粘膜上行蔓延、经淋巴系统、血液循环蔓延或直接蔓延至毗邻器官，导致输卵管炎及其他附件病变。生殖道感染与输卵管炎亦高度相关，其中沙眼衣原体、解脲支原体等性传染疾病病原体感染与输卵管炎发生密切相关。在美国，疾病控制与预防中心提倡对25岁以下、有性生活的女性行衣原体普查及治疗[11]，我国目前公共卫生体系尚未达到这一水平，因此，生殖系统病原体感染仍值得临床重视。已婚育龄妇女生殖道感染患病率相对更高[12]，性生活频率对阴道微环境的改变及阴道炎的发生也有直接的关系[13-14]。本研究中，无论原发性不育还是继发性不育，输卵管炎均为最主要的因素。与既往王星[2]报道的原发性不育中主要病因为内分泌因素而输卵管因素次之略有不同，提示原发性不育患者中输卵管炎症的发病率近几年可能有所提升。这可能与本研究仅纳入行ART助孕治疗的人群有关，该人群可能本身输卵管炎的发病率就相对较高；也可能与现在社会进步生活方式的改变有关。因此，对适龄人群进行宣传教育，尤其是青春期及育龄期妇女，提倡健康适度的性生活方式，鼓励定期妇科检查等对女性预防生殖道感染及继发性不育症具有重要意义。

本研究中，单纯男方因素导致不育的病因中以精液异常为最主要因素，其中又以弱精子症最为常见。这与李维娜等[15]的研究结论基本一致。2010年，黄春妍等[16]对1985～2008年国内正常男性精液质量变化趋势进行分析后指出，研究期间我国正常男性精液量没有明显变化(P>0.05)，但1995～2008年男性精子密度和精子总数呈现显著下降的趋势(P<0.05)，精子密度从81.5×106/ml下降到66.7×106/ml，每年平均降低1.40%；精子总数则从257.2×106下降到185.9×106，每年平均下降2.15%。研究者认为这一变化可能与此14年正处我国环境污染较大的重化工时代相关。Stahl[17]研究指出，人类社会不断发展下的环境污染、性病蔓延、吸烟、吸毒或滥用药物，以及生存压力上升等一系列负面因素导致了全球男性生育能力明显下降的趋势。近年来，无精子症的发生率逐渐升高，引起临床医生关注。张运丽[18]对2009年3月至2011年6月湖南长沙湘雅医院不育专科就诊的2 438例男方不育患者进行分析，无精子症发生率仅为2.63%；李维娜等[15]报道的长沙中信湘雅生殖与遗传专科医院2011年1月～12月收治的男性不育患者中无精子症发生率为18.89%；本研究中无精子症发生率为34.18%。虽然这些数据仅代表部分区域，但仍然反映出无精子症发生率逐渐增加的趋势。国内外诸多研究报道，无精子症的病因繁多复杂，包括前列腺炎等感染因素、合并某些慢性疾病导致的内分泌激素水平变化、免疫功能异常导致抗精子抗体产生、染色体变异及遗传学异常等，还包括一些发育畸形、创伤、医源性因素等[19-21]。因此，在临床工作中，要对上述因素引起足够重视，除外影响男性生育力的先天性因素，可以从预防男性泌尿生殖系统感染、儿童期积极注射流行性腮腺炎疫苗、保持良好的生活习惯(忌烟酒浓茶、忌桑拿浴、忌紧身裤、保持生殖器清洁等)等方面进行积极预防。对于精液异常伴精索静脉曲张、隐睾、睾丸下降不全等患者，建议尽早实施手术治疗以期获得良好预后。

综上所述，不孕不育的病因多样、复杂，临床工作中应充分考虑到各种不同病因，进行针对性治疗，并对适龄人群开展宣传教育，提倡健康的生活方式，开展定期体检，对一些疾病做到早发现早治疗，做好不孕不育的一级预防工作。

【参考文献】

[1]丰有吉，沈铿. 妇产科学[M]. 第2版. 北京：人民卫生出版社，2010：279-282.

[2]王星. 960例女性不孕不育常见病因分析[J]. 中国计划生育和妇产科，2011，3：51-53.

[3]孟鹤玲，商田歌. 1580对不孕不育患者不孕不育相关因素构成及病因比较[J]. 中外健康文摘，2012，9：44-45.

[4]刘春杰，童书青. 继发性不孕的病因分析[J]. 中国妇幼保健，2012，27：1438-1439.

[5]李新伟，张群芝，周伟，等. 漯河市254例不孕不育症患者病因分析[J]. 中国性科学，2014，23：76-78.

[6]王雪莉. 育龄妇女人工流产与继发性不孕的相关性研究[J]. 实用预防医学，2010，17：715-716.

[7]梅丽，李斌，刘传勇，等. 广州市人工流产后计划生育服务的现状分析[J]. 中国计划生育和妇产科，2013，29：484-486.

[8]Sedgh G，Singh S，Shah IH，et a1. Induced abortion：incidence and trends worldwide from 1995 to 2008[J]. Lancet，2012，379：625-632.

[9]Sedgh G，Singh S，Henshaw SK，et al. Legal abortion worldwide in 2008：levels and recent trends[J]. Int Perspect Sex Reprod Health，2011，37：84-94.

[10]王亚飒，刘凌云. 1375例不孕妇女子宫输卵管造影分析[J]. 中国生育健康杂志，2012，23：61-62.

[11]Satterwhite CL，Chow JM，Bernstein KT，et al. Opportunities for chlamydia control in the era of healthcare reform：lessons from two decades of innovative family planning care[J]. Womens Health (Lond Engl)，2013，9：25-38.

[12]蒋汝刚，付翔，周静，等. 咸宁市农村已婚育龄妇女生殖道感染患病状况及影响因素分析[J]. 中国计划生育学杂志，2014，22：526-530.

[13]何盛昱，马小红，左定祥，等. 性生活频率对阴道微生态的影响[J]. 宁夏医学杂志，2014，36：937-938.

[14]黄琴，明蕾，杨菁，等. 辅助生殖技术后异位妊娠相关因素分析[J]. 生殖医学杂志，2011，20：465-469.

[15]李维娜，朱文兵，唐章明，等. 16835例中国不育男性的精液质量分析[J]. 中南大学学报(医学版)，2014，39：157-160.

[16]黄春妍，姚陈均，王春，等. 1985～2008年间我国正常男性精液质量变化分析[J]. 中华男科学杂志，2010，16：684-688.

[17]Stahl PJ，Schlegel PN. Genetic evaluation of the azoospermic or severely oligozoospermic male[J].Curr Opin Obstet Gynecol，2012，24：221-228.

[18]张运丽，吴清阳，史顺杨，等. 长沙地区2794例男性不育患者精液常规结果分析[J]. 中国现代医学杂志，2012，22：51-53.

[19]杜金明. 126例男性无精症、少精症相关诱发因素分析[J]. 黑龙江医学，2015，39：283-284.

[20]袁韦娜，姜宏，汪存利，等. 精子DNA完整性与精子形态的相关性研究[J]. 生殖医学杂志，2010，19：271-273.

[21]Gudeman SR，Townsend B，Fischer K，et al. Etiology of azoospermia in a military population[J]. J Urol，2015，193：1318-1321.

[编辑：肖晓辉]

【作者简介】陈明明，女，湖北荆州人，硕士，生殖专业.(*通讯作者)