疑似异位妊娠腹腔镜手术后意外诊断的妊娠滋养细胞肿瘤患者的预后

郭琦，冯凤芝，向阳，万希润，任彤

(中国医学科学院,北京协和医学院,北京协和医院妇产科，北京　100730)



疑似异位妊娠腹腔镜手术后意外诊断的妊娠滋养细胞肿瘤患者的预后

郭琦，冯凤芝，向阳，万希润，任彤*

(中国医学科学院,北京协和医学院,北京协和医院妇产科，北京100730)

【摘要】目的研究因疑似异位妊娠而进行腹腔镜手术中意外发现的妊娠滋养细胞肿瘤(GTN)患者的预后。方法回顾性分析了自2009年1月至2013年12月期间，11例因疑似异位妊娠在北京协和医院接受腹腔镜手术，而术后意外发现为GTN患者的临床资料。结果因疑似异位妊娠进行腹腔镜探查术，而术后病理诊断为GTN的患者有11例，包括5例胎盘部位滋养细胞肿瘤(PSTT)，5例绒毛膜癌及1例异位妊娠性绒癌。在术后1～9 d内[均值(1.9±1.6) d]，11例患者中9例进行了氟尿嘧啶(5-FuDR)为基础的联合药物化疗，2例进行了EMA/CO方案化疗。另外，3例患者在化疗后进行全子宫切除的辅助治疗。中位随访时间为48个月(16～72个月)，所有随访患者都达到了血清学完全缓解(SCR)，只有1例PSTT患者出现了复发，而复发后经过补救化疗，再次获得SCR。结论尽管有些GTN的临床特点类似异位妊娠，经腹腔镜探查手术明确诊断后，通过化疗，仍能获得极好的预后。

【关键词】异位妊娠；妊娠滋养细胞肿瘤；腹腔镜手术

(JReprodMed2016，25(4)：310-314)

滋养细胞肿瘤(GTN)是唯一个不需要组织病理学即可诊断的妇科恶性肿瘤。大多数患者经临床确诊后即可进行化疗治疗。与此同时，偶有子宫肌壁间或宫角妊娠会被误诊为GTN，患者因此而接受过度的化疗治疗。

随着非输卵管部位的异位妊娠发生率的增加[1-2]，以及微创手术在妇科疾病的诊断和治疗中的广泛应用，一些不典型的GTN患者可能在腹腔镜探查手术中意外发现并诊断。然而，这些病例极为罕见，鲜有报道，目前预后情况尚不清楚。

在我们之前的研究中曾有27例可疑GTN的患者，其中仅有4例(15%)患者在腹腔镜或宫腔镜术后被证实为GTN，而其他患者均为异位妊娠或不全流产[3]。这项回顾性研究显示，宫腔镜及腹腔镜在鉴别不典型的GTN中是一种颇具价值的手段。但其在GTN诊治过程中的安全性仍需评估。本研究汇总了一系列在诊治初始考虑为异位妊娠但最终经腹腔镜探查术后诊断为GTN的患者，并分析误诊的原因，及评估腹腔镜在GTN诊治中的有效性及安全性。

资料与方法

一、研究资料

回顾性分析北京协和医院自2009年1月至2013年12月，11例因疑似异位妊娠进行腹腔镜手术，结果术后意外发现并诊断为滋养细胞肿瘤的患者。收集每一例患者的临床资料，包括年龄、前次妊娠性质、超声及肺部CT结果、术前血清β-HCG水平、GTN的类型、FIGO分期、化疗治疗方案及随诊信息。最终随诊期限为2015年6月。

二、研究方法

1. 诊断检测：每例患者因可疑异位妊娠进行了盆腔超声及血清β-HCG测量。部分患者因需鉴别诊断进行了肺部CT检查。在腹腔镜手术中，妇科医生均切除了子宫病灶或子宫表面突起的结节肿块，电凝并缝合创面。一些患者进行了宫腔镜检查的同时进行了诊断性刮宫。在术中，如未见到明确的肉眼可识别的绒毛组织，切除的病灶即刻送冰冻病理检查。如可见滋养细胞，坏死或出血并不伴有绒毛结构时，即诊断为滋养细胞肿瘤。

2. 治疗方法：根据病理结果，所有患者一经诊断即尽早进行联合药物化疗。所使用的多药物联合化疗方案包括：长春新碱+氟脲苷+更生霉素(FAV)；长春新碱+氟脲苷+更生霉素+依托泊苷(FAEV)；依托泊苷+甲氨蝶呤及更生霉素，与环磷酰胺及长春新碱交替使用(EMA/CO)。化疗的效果由每周检测外周血清β-HCG水平进行评定，并在β-HCG水平正常后(≤2 U/L)进行2～3程巩固化疗。患者血清β-HCG水平至少连续4周阴性时，即认为达到血清学缓解(SCR)。在化疗完成后，连续4周每周测量血清β-HCG水平，之后1年内每月检测血清β-HCG，第2年每3个月检测一次，之后每半年或1年检测一次。

结果

一、病例特点

自2009年1月至2013年12月北京协和医院共收治1 090例GTN患者。期间，11例患者(1.01%)是在腹腔镜探查手术中意外发现并诊断为GTN。所有患者均因临床症状不典型转诊北京协和医院。年龄范围自21至47岁，中位年龄30岁。其中，有7例患者在外院因闭经或不规则阴道出血伴β-HCG升高进行了1～2次诊断性刮宫。盆腔超声提示子宫肌层或宫底近宫角处肌层内直径2～4 cm混合或中低回声团块。第5例病例中，超声提示在左侧髂窝处可见一直径2 cm包块。彩色多普勒提示包块内部或周边有血流信号。血清β-HCG水平中位值为323 U/L(范围为78～68 905 U/L)。肺部CT未见明确转移病灶。因高度疑诊宫角妊娠、子宫肌壁间妊娠或异位妊娠，进行了腹腔镜手术探查及治疗。

二、诊断和治疗

在腹腔镜手术中，除病例5外，其他10例在子宫肌层中均可见外凸的、边界不规则的紫兰色种植结节。在病例5中，在升结肠表面可见一直径为3 cm的深蓝色结节。所有病灶均在腹腔镜下成功切除，在大体标本中肉眼未见明确绒毛组织。

表1　11例患者腹腔镜术前的病例特点

注：+为“是”，-为“否”

表2　诊断及化疗药物

注：“-”为未检测

手术过程均顺利，平均手术时间为(70±25)min(范围为40～120 min)，手术出血量中位数为130 ml(范围自50～800 ml)。均未进行输血治疗。无严重手术并发症发生，所有患者术后恢复良好。所有患者均于术后1～6 d内，均值(1.9±1.6)d，开始接受化疗治疗。7例患者依据术中冰冻病理结果在手术次日进行了化疗。其余4例患者因术中冰冻病理不能除外异位妊娠而延后处理。所有患者最终由石蜡病理及免疫组化诊断。其中5例为绒癌，5例为胎盘部位滋养细胞肿瘤(PSTT)。病例5诊断为异位妊娠性绒癌。所有患者均无转移。

另外，2例PSTT患者及1例绒癌患者进行了全子宫切除的辅助治疗。

血清β-HCG下降至正常范围(≤2 U/L)所需要的化疗疗程数的中位数为2程(范围自1～3疗程)。共计疗程数的中位数为4(范围3～6)。全部11例患者达到SCR。在中位数为48个月的随访中(范围16～72个月)，无死亡病例，其中病例8为一例PSTT患者，在12个月后出现复发。该患者于多重补救治疗后达到再次临床缓解。

讨论

滋养细胞肿瘤是一类特别类型的恶性疾病，其滋养细胞具有高度的血管侵蚀性进而造成远处播散转移。由于这样特殊的生物学行为及治疗原则，根据FIGO及IGCS指南，GTN是唯一一个不需组织病理学即可临床诊断的妇科恶性肿瘤。对化疗高度敏感，总体的治愈率可达到90%以上[4]，FAV等方案化疗对于初治低危首次化疗患者即可达到86%以上的临床缓解率[5]，对于高危患者多采用FAEV或EMA/CO方案，其作为一线或二线的化疗疗效，有效率可达到70%～90%[6-7]。对于PSTT因对化疗药物敏感度不高，在化疗同时一般仍需进行子宫切除的手术[8]，仅对于一些年轻有生育要求病变局限且病理未显示不良预后因素者可试行保留生育功能的治疗[9]。另一方面，由于组织病理学证据的缺乏，在一些情况下会出现异位妊娠和GTN的误诊。这些局限于子宫的GTN与不全流产或非输卵管性的异位妊娠如宫角妊娠，间质部妊娠，子宫肌壁间妊娠及剖宫产瘢痕妊娠等具有相类似的症状和超声特点。除闭经，不规律阴道出血，盆腔痛或子宫增大外，超声可发现宫角，宫底或子宫肌层的占位。血清β-HCG值在这些情况下并没有明确的切割值。另外，诊断性刮宫无妊娠组织，并不能帮助进行鉴别诊断。我们曾报道过27例具有上述临床特征可疑GTN的患者，仅有4例(15%)被证实为GTN，其余患者均为异位妊娠或不全流产。在这些不典型病例中，临床诊断的手段并不一定能保证诊断的准确性，避免不必要的化疗。但对于GTN的患者而言，能够尽快的进行化疗对于改善预后是非常重要的。因此，腹腔镜探查手术可能是这类病例的一个解决方法。

在本研究中，我们回顾性的分析了11例在腹腔镜探查手术中意外诊断GTN的病例。这些病例因不典型的超声下表现和肺部CT阴性结果以及β-HCG仅为轻到中度的升高，无法由传统的临床方法所诊断。病理结果提示11例患者中很大一部分(5例)为PSTT，PSTT为中间型滋养细胞肿瘤的一种，属罕见的滋养细胞肿瘤，其诊断需借助病理及免疫组化特点明确[10]。同时异位妊娠性的绒癌病例很难不通过腹腔镜手术进行诊断。

随着腹腔镜的广泛应用，腹腔手术已经成为异位妊娠诊断和治疗的重要手段[11-15]。然而，这种方法用于GTN的诊治鲜有报道。肿瘤的播散是主要的顾虑。我们目前的研究提示，尽管腹腔镜不是诊断GTN的常规手段，但在一些病例中仍是进行鉴别诊断的安全有效的方法。腹腔镜探查术可以直接对病灶进行观察并缩短术后恢复的时间。以我们的经验而言，术中避免挤压肿瘤并在术后尽快开始化疗治疗是降低转移率的谨慎的方法。

这些经腹腔镜诊断的不典型GTN病例的预后情况此前从未报道。本研究显示的良好预后可能与疾病的早期阶段及手术技巧的进步和诊断后立即开始化疗有关。

总而言之，非典型GTN病例可经由腹腔镜手术意外诊断。就三级医院经验而言，腹腔镜作为非典型GTN的诊疗手段是有效而安全的。化疗应在术后尽可能快的进行，以最小化手术带来的不良影响，以达到良好的预后。

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[编辑：郭永]

Prognosis of gestational trophoblast neoplasia accidentally diagnosed by laparoscopy for a presumed ectopic pregnancy

GUOQi，FENGFeng-zhi，XIANGYang，WANXi-run，RENTong*

DepartmentofObstetricsandGynecology，PekingUnionMedicalCollegeHospital，ChineseAcademyofMedicalScience，Beijing100730

【Abstract】

Objective： To investigate the prognosis of gestational trophoblast neoplasia (GTN) diagnosed incidentally by laparoscopy for a presumed ectopic pregnancy.

Methods： Clinical data of the patients with GTN diagnosed incidentally after laparoscopy for a presumed ectopic pregnancy in Peking Union Medical College Hospital from Jan 2009 to Dec 2013 were analyzed retrospectively.

Results： Eleven patients were diagnosed as GTN based on postoperative pathology after laparoscopic lesion resection for a presumed ectopic pregnancy，including 5 patients with trophoblastic tumor (PSTT) at placenta site，5 patients with choriocarcinoma and 1 patient with ectopic gestational choriocarcinoma. Of 11 patients，9 patients received floxuridine (5-FuDR)-based multidrug chemotherapy and 2 received EMA/CO chemotherapy within 1-6 days [mean (1.9±1.6) days)] after surgery. In addition，3 patients underwent adjuvant hysterectomy combined with chemotherapy. The follow-up (median 48 months，range 16-72 months) indicated that all patients achieved serum complete remission (SCR)，although one patient of PSTT had relapsed and ultimately achieved durable SCR by further salvage chemotherapy.

Conclusions： The clinical characteristics of GTN were very similar with ectopic pregnancy. After laparoscopic examination to confirm the diagnosis，GTN can be got an excellent prognosis through chemotherapy.

Key words：Gestational trophoblastic neoplasia；Laparoscopy；Diagnosis；Treatment

【作者简介】郭琦，女，北京人，博士，主治医生，妇产科专业.(*通讯作者，Email：rentong89@163.com)

【基金项目】北京市科学技术委员会首都临床特色应用研究(Z131107002213173)

【收稿日期】2015-11-05；【修回日期】2015-12-02

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.04.004