出血性输卵管炎与黄体破裂并存(1例)

王桂兴

出血性输卵管炎国外为罕见疾病，目前国内病例增多，其会引起腹腔内出血，偶合并有黄体破裂等情况，往往临床上对于黄体破裂的诊断难度不大，容易忽略存在出血性输卵管炎的可能，继而在术中容易导致大出血或者严重并发症，威胁着患者的生命安全［1］。因此，本研究中通过对我院收治的1例出血性输卵管炎与黄体破裂并存的案例，对其临床诊治资料进行回顾性分析，总结其临床诊治经验和体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2012年8月收治的1例出血性输卵管炎与黄体破裂并存的病例，女，25岁，既往体健，G1P1，2008年产宫产1次，平素月经规则，5～6/30 d。对其临床诊治资料进行回顾性分析。病史:因停经26 d，同房后出现下腹痛，伴恶心，呕吐、腹泻一天就诊。体查:体温37℃，血压120/70 mg，神清，腹部拒按。妇科情况:子宫颈轻举痛;子宫及附件双合诊不满意。后穹窿穿刺抽出不凝血4 ml，血常规:WBC为18.6×109/L，RBC为3.68×1012/L，Hb为79 g/L，尿HCG检查呈阴性;B超检查:盆腔中度积液，右侧附件包块。入院后初诊为黄体破裂。

1.2 方法 收治入院后，积极抗休克治疗，术中可见右侧卵巢见血0.5*0.5活动性出血，双侧输卵管有轻度充血水肿，伴腹腔积血，估计总出血量为800 ml，陈旧血块以右下腹为主，予右侧卵巢裂口修补术，复查右侧卵巢无活动性出血。随清理腹腔陈旧血块后发现腹腔新鲜血液渗出增多总出血达1800 ml，后经会诊诊断为出血性输卵管炎合并黄体破裂，伴出血性休克，后采取双侧输卵管切除术和愈侧卵管修补术治疗，术后将切除的组织送病理检查，并给予静脉滴注甲硝唑和先锋霉素抗感染治疗。

2 结果

术前诊断为黄体破裂;术中可见右侧卵巢见血0.5*0.5活动性出血，双侧输卵管有轻度充血水肿，伴腹腔积液，出血量为800 ml，陈旧血块以右下腹为主，腹腔见活性出血，以右侧卵巢裂口修补术，复查右侧卵巢无活动性出血。清理腹腔陈旧血块后发现腹腔新鲜血液迅速增多，总出血达1800 ml，经上级医院妇科主任及外科主任会诊延长切口探查腹腔没发现外科出血情况。最后复查双侧输卵管，行放松～提起试验发现右侧输卵管伞端有活动性出血。经讨论考虑为出血性输卵管炎，术中出血总量约3000 ml，血压降至75/42 mm Hg，进一步诊断为出血性休克。出血性输卵管炎诊断依据为两侧输卵管水肿充血并右侧输卵管伞端出血，腹腔陈旧性血块右下腹为主。根据患者情况，必须结扎或切除双侧输卵管才能彻底止血。向患者的家属交待病情，要求切除双侧输卵管。遂行双侧输卵管切除术，术中同时予输同血型红细胞，新鲜冰冻血浆，冷沉淀等抗休克、抗DIC及对症治疗。术后将切除物送病理检查，显示为输卵管炎合并出血，黄体破裂。患者经手术治疗后，临床症状消失，出血停止，术后抗炎支持治疗，第8天经复查血尿常规及B超检查无异常后出院。

3 讨论

3.1 出血性输卵管炎的临床表现分析 此类患者多有近期的宫腔操作病史，临床表现包括阴道不规则流血、腹痛合并肛门坠胀感，大部分患者无明显的停经史，腹腔内的出血量在200 ml以内，极少数患者还会合并休克症状;出现出血性输卵管炎时，由于输卵管的黏膜血管发生肿胀、瘀血、扩张、细小血管自发破裂出血，其血液会随着流入到腹腔内，进而引起腹腔出血和剧烈腹痛，通常情况下，是由于月经期或者分娩期机体免疫力下降、妇科宫腔操作等刺激引起，临床特征除了上述明显急腹症状外，还会合并有恶心、阴道流血、肛门坠胀，突发性的休克、晕厥等;一般查体可见有下腹压痛，伴有肌紧张或者反跳痛，患者出血较多会出现移动性的浊音;通过妇检可见附件有明显压痛和增厚，宫颈举痛，经阴道后穹隆穿刺，可以抽出不凝血。

3.2 出血性输卵管炎的发病机制及误诊原因分析 出血性输卵管炎属于一种较为特殊的输卵管炎症，多数患者是由于经妇科手术后，尤其是人流后，细菌自阴道、宫颈发生上行性感染，引起输卵管发生间质急性炎性反应的出血现象，血液突破了黏膜上皮，并进入到输卵管的管腔内，通过伞端进入到腹腔内，进而诱发腹腔内出血，属于妇科急腹症的一种，在临床上较为罕见，加之此病的发病机制目前尚未完全明确，临床病例的研究数据欠缺，多数妇科医生对于此病的认识欠缺，临床上容易发生误漏诊现象，或者是由于其临床表现，直接判断为黄体破裂。本研究中也观察发现，对于本案例中的患者，入院后根据其临床表现、体格检查、妇科检查、辅助检查等方式，初诊为黄体破裂，而没有警惕可能有出血性输卵管炎。

3.3 出血性输卵管炎的治疗原则 对于疑似出血性输卵管炎的患者，其治疗原则为对症治疗与积极抗感染，如果腹腔内的出血较多或者患者的血压明显下降，合并有休克，应尽早采取剖腹探查术，并在术中仔细寻找出出血部位，积极采取止血措施［2］。

3.4 出血性输卵管炎与黄体破裂并存的治疗分析 本研究中的出血性输卵管炎与黄体破裂并存的病例，在初诊为黄体破裂后迅速采取病灶清除术处理，术后经出血表现及会诊后考虑为出血性输卵管炎的可能，加双侧输卵管切除术。术后将切除的组织送病理检查，并给予静脉滴注甲硝唑和先锋霉素抗感染治疗。临床上一般认为对于出血性输卵管炎的患者可先使用保守治疗，选用广谱抗生素或者氨基糖苷类，针对诊断难度较大的患者，需要同步进行积极抗炎和监测生命体征，预防休克，并及时止血和纠正失血;针对出血量较多或合并休克的患者，尽早采取剖腹探查，术后尽可能保留输卵管的功能。

3.5 预防出血性输卵管炎误诊的对策 经过本案例的诊治过程，我们总结出以下预防出血性输卵管炎误诊的体会:①针对在月经期内发病，且有明确的近期宫腔操作史的患者，同时没有附件炎病史的患者，应警惕出血性输卵管炎的可能;②患者出现严重的内出血，且为炎性渗血，经阴道后穹隆穿刺，抽出不凝血液，相对稀薄，应警惕出血性输卵管炎的可能;③通常腹痛并不十分剧烈，尚能忍受，合并不同程度发热，白细胞显著升高，但血红蛋白降低幅度不显著，尿妊娠试验为阴性，经超声检查可见盆腔内无、少、中等量的积液，应警惕出血性输卵管炎的可能［3］。

综上所述，出血性输卵管炎与黄体破裂并存的案例在临床上鲜见，单纯根据临床表现进行判断，往往单纯诊断为黄体破裂导致出血，容易发生误漏诊，因此，临床建议对于明显白细胞增高，合并腹腔积血，明显腹痛的患者，需要警惕有出血性输卵管炎的可能，联合各种临床辅助手段以排除，尽可能减少误漏诊，保障患者的生命安全。

［1］徐盈，胡炳真.出血性输卵管炎10例误诊分析.实用医学杂志，2011，27(21):3971-3972.

［2］王颖.出血性输卵管炎30例临床分析.临床误诊误治，2006，19(3):9-10.

［3］陈桂黄，叶江红.出血性输卵管炎误诊11例分析.吉林医学，2011，32(19):3866-3867.