两种卵泡刺激素在多囊卵巢综合征患者体外受精-胚胎移植中疗效比较

徐鑫，李凌云，张静文，陈慧玲，刘永正，徐影

(吉林大学第二医院妇产科生殖中心，长春　130000)



两种卵泡刺激素在多囊卵巢综合征患者体外受精-胚胎移植中疗效比较

徐鑫，李凌云，张静文，陈慧玲，刘永正，徐影*

(吉林大学第二医院妇产科生殖中心，长春130000)

【摘要】目的比较两种不同的卵泡刺激素(FSH)在多囊卵巢综合征(PCOS)患者体外受精-胚胎移植(IVF-ET)中的治疗效果。方法回顾性分析2013年1月至2014年12月就诊于我院生殖中心的130例PCOS排卵障碍性不孕患者的IVF-ET临床资料。根据促排卵方案中的FSH选择分成两组：重组卵泡刺激素(rFSH，果纳芬)和高纯度尿源性卵泡刺激素(uFSH-HP，丽申宝)，比较两组患者的Gn总剂量、Gn天数、获卵数、获成熟卵率、2PN率、优胎率、冻胚率、鲜胚妊娠率、冻胚妊娠率、多胎妊娠率、中-重度OHSS发生率及Gn费用等临床资料。结果总Gn剂量、Gn天数、获卵数、2PN率、优胚率、冻胚率、鲜胚移植妊娠率、冻胚移植妊娠率、多胎妊娠率及中-重OHSS发生率组间比较均无统计学差异(P>0.05)；uFSH-HP组获成熟卵率较rFSH略高(80.80% vs. 71.20%)，但差异无统计学意义(P>0.05)；而uFSH-HP组的Gn费用显著低于rFSH组[(6 037±1 569)vs.(9 049±1 332)元](P<0.01)。结论uFSH-HP组取得与rFSH组相似的妊娠结局，但费用更低，可考虑做为PCOS患者的治疗选择。

【关键词】体外受精-胚胎移植；多囊卵巢综合征；控制性促排卵；卵泡刺激素；临床妊娠率

(JReprodMed2016，25(4)：305-309)

多囊卵巢综合征(PCOS)是临床常见的妇科内分泌紊乱综合征，在育龄妇女的患病率达5%～10%，是引起育龄期女性无排卵性不孕的主要原因[1]。体外受精-胚胎移植(IVF-ET)治疗是帮助排卵障碍性不孕PCOS患者获得妊娠的重要方法。但由于PCOS患者的内分泌紊乱，在IVF-ET过程中，PCOS患者对药物的反应性难以预测，控制性促排卵(COH)过程中极其易出现卵巢过度刺激综合征(OHSS)。有研究建议，在取卵后2 d，对HCG日血E2≥22 303 pmol/L、获卵数>18枚、取卵后第2天血E2≥6 800 pmol/L者应进行胚胎冷冻，择期行冻融胚胎移植[2]。

重组卵泡刺激素(rFSH)及高纯度尿源性卵泡刺激素(uFSH-HP)是目前无排卵性PCOS不孕患者在IVF促排卵过程中的常用药物，但两种药物在临床应用上的比较研究尚无统一结论。有随机对照试验比较了rFSH和uFSH-HP用于促排卵治疗的临床效果，发现两者在妊娠率和并发症(如多胎妊娠率、OHSS)发生率方面并无统计学差异[3]。到目前，没有足够的证据表明，无排卵性PCOS不孕妇女促排卵中哪一种药物更有效、更适用[4-7]。本研究回顾性分析了我中心两年间在COH方案中采用rFSH和uFSH-HP两种药物的患者资料，在分析卵母细胞质量及胚胎质量的同时，进一步比较了因高OHSS风险取消周期后的冻胚妊娠率和累计妊娠率差异，旨在为临床上治疗无排卵性PCOS不孕患者提示恰当的治疗方案。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2012年1月1日至2014年12月31日就诊于我院生殖中心的130例因PCOS排卵障碍而行辅助生殖治疗的患者资料，共162个周期。根据所用FSH的不同分为rFSH组和uFSH-HP组。其中67例使用rFSH(果纳芬，默克雪兰诺，瑞士)，含57个鲜胚移植周期和25个冻胚移植周期；63例使用uFSH-HP(丽申宝，珠海丽珠)，含55个鲜胚移植周期和25个冻胚移植周期。

1. PCOS诊断标准：采用2003年修正的鹿丹特PCOS标准[8]：(1)排卵稀发或无排卵；(2)高雄激素血症和(或)生化体征；(3)多囊卵巢。诊断需3项中符合2项，并排除其他病因(如先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤和库欣综合征)。

2. 纳入标准：排卵障碍性PCOS不孕患者(平素月经周期不规律；应用B超监测无排卵)；年龄<40岁；体重指数(BMI)19～30 kg/m2；基础FSH和泌乳素(PRL)水平正常；子宫正常(通过宫腔镜、造影确定)；甲状腺刺激素(TSH)水平正常。

3. 排除标准：因男性因素需要进行卵胞浆内单精子注射(ICSI)者；反复移植失败者(先前失败周期≥3个)；输卵管积水未处理等任何怀孕禁忌；甲状腺或肾上腺功能异常，严重肝、肾功能障碍，以及服用可能会对妊娠产生影响的各种药物。

二、患者诊疗回顾

1. 预处理及降调节：所有排卵障碍性PCOS不孕患者均服用达英-35(拜尔，德国)预处理。自月经期第2～3天开始每天1粒，服到第18粒时皮下注射促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a，达菲林，益普生，中国)0.1 mg，连续注射16～18 d后达降调节标准(E2<183 pmol/L、FSH<5 U/L、LH<5 U/L，B超示子宫内膜厚度<5 mm，无直径>10 mm的卵泡)。

2. 卵巢刺激及取卵：卵巢刺激的开始使用促性腺激素(Gn，本研究中为rFSH或uFSH-HP)。根据患者基础情况，起始剂量为300 U/d，3～5 d后，行血清激素测定联合B超监测卵泡发育；刺激第5天，根据卵泡发育调整Gn剂量。当至少3个优势卵泡直径≥18 mm时，注射重组人绒毛膜促性腺激素(rHCG，艾泽，默克雪兰诺，德国)250 μg，诱导卵泡最终成熟。注射后36 h在超声监测下取卵。

3. IVF及胚胎培养、移植：获得的卵母细胞常规IVF；实验室培养到第3天进行胚胎移植，或进行胚胎冷冻。

取卵后第2天对患者是否需要胚胎冷冻进行评估：对HCG日血E2≥22 303 pmol/L、取卵数大于18枚者，或取卵后第2天血E2≥6 800 pmol/L者，考虑行胚胎冷冻[2]。在与患者充分沟通后，符合上述条件的患者皆在医生建议下放弃鲜胚移植，而行全胚冷冻移植。冻融胚胎移植采用人工周期准备内膜。

胚胎质量评估：根据胚胎发育速度及形态学评分[9]，将胚胎分成4级。Ⅰ级：卵裂球大小均匀，胞质均质透明，无碎片；Ⅱ级：卵裂球大小均匀，碎片<20%；Ⅲ级：卵裂球大小不均等，碎片较多(20%～50%)；Ⅳ级：卵裂球大小不均等，碎片>50%。本实验室按照上述的胚胎质量评分标准，Ⅰ、Ⅱ级胚胎为优质胚胎。本实验室规定单次移植应不超过3个胚胎。

4. 黄体支持及妊娠诊断：取卵当日开始给予黄体酮支持至胚胎移植后14 d。移植后14 d检测血HCG水平，阳性者为生化妊娠；孕5～6周B超检查见妊娠囊者定义为临床妊娠。

5. OHSS临床判定标准：参考Golan标准分类系统分期将OHSS分成三度[10]。(1)轻度：腹胀、腹部不适，卵巢直径增大到5～12 cm；可能出现恶心、呕吐和(或)腹泻。(2)中度：轻度OHSS表现及超声显示腹水证据。(3)重度：中度OHSS表现加临床腹水证据和(或)胸腔积液或呼吸困难；出现血容量改变，血液浓缩致血液粘滞度增高，凝血异常，肾灌注减少、功能减低。

三、分析指标

基本指标：年龄、BMI、不孕年限及基础内分泌水平(预处理及垂体降调节后，于月经期第3～5天放射免疫法测定血清基础内分泌水平)。

次要指标：总Gn剂量、Gn天数、Gn费用、获卵数(超声下穿刺获得卵泡数)、获成熟卵率(实验室检测成熟卵数/获卵数)、2PN率(受精16～20 h观察双原核受精卵数/总受精卵数)、优胚率(优质胚胎数/总胚胎数)、冻胚率(冰冻胚胎数/总胚胎数)。

主要指标：鲜胚移植周期妊娠率、冻融胚胎移植周期妊娠率、多胎妊娠率(多胎妊娠的病例数/临床妊娠数)以及促排周期中、重OHSS发生率。

四、统计学分析

数据采用SPSS 17.0软件进行分析。计量资料采用均数±标准差表示，计数资料以率(%)表示，组间比较采用t检验或者χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、两组患者的基本情况

接受常规IVF治疗的PCOS排卵障碍患者130名，共160个周期。rFSH组67例，57个新鲜移植周期，25个冻胚移植周期；uFSH-HP组63例，55个新鲜周期移植，25个冻胚周期移植。两组患者间年龄、不孕年限、基础内分泌水平(FSH、LH、E2、PRL、T)、BMI比较均无统计学差异(P>0.05)(表1)。

二、两组患者COH及体外受精情况

两组比较，Gn用量、Gn天数、获卵数、成熟卵率、2PN率、优胚率、冻胚率均无统计学差异(P>0.05)，但uFSH-HP组Gn费用显著低于rFSH组(P<0.05)(表2)。

表1　两组患者基本情况比较(x-±s)

三、两组患者临床妊娠及OHSS发生情况

两组间的鲜胚移植妊娠率、冻胚移植妊娠率、多胎妊娠率比较均无统计学差异(P>0.05)，中、重度OHSS发生率比较亦无统计学差异(P>0.05)(表3)。

表2　两组患者COH和体外受精情况比较[(x-±s),%]

注：与rFSH组比较，*P<0.05

表3　两组患者临床结局比较 [n(%)]

注：表中“鲜胚”和“冻胚”分别示“鲜胚移植”和“冻融胚胎移植”

讨论

PCOS是最常见的妇科内分泌疾病，育龄妇女的发病率为5%～10%，患者常表现为大量卵泡发育阻滞在5～8 mm 的早期窦卵泡阶段，患者常因无排卵或稀发排卵而不孕[1，11]。IVF-ET治疗是帮助排卵障碍性PCOS不孕患者获得妊娠的重要方法，而rFSH及uFSH-HP是COH的常用药物。

rFSH及uFSH-HP两种药物自上市以来，一直都是国内外的研究热点[12-14]。但PCOS患者应用rFSH和uFSH-HP促排卵的效果尚未形成一致性结论。有研究表明应用rFSH获得的累积妊娠率比uFSH-HP更高，从经济学角度更支持优先选择rFSH[4]。虽然在COH过程中uFSH-HP的使用总剂量远远低于rFSH，但是从平均单胎出生费用比较，rFSH更符合经济学效益[5]，且可以降低轻度OHSS发生的风险[6]。但最近有随机对照试验研究表明：uFSH-HP比rFSH更可以提高中国年龄较大女性的优胚率，但是在妊娠率等方面并无显著差异[7]。随机对照研究表明，PCOS 患者使用uFSH-HP和rFSH促排卵，uFSH-HP组优胚率更高，但两组得到了相似的临床妊娠结局，在使用促排卵药物花费方面，uFSH-HP组花费更少，故选择uFSH-HP更符合经济学效益[3]。

本研究选择无排卵性不孕的PCOS患者做为研究对象，比较了rFSH和uFSH-HP的疗效。两组患者基本情况均无显著差异，保证了组间基线水平的相同，尽量避免了患者异质性差异而致的结果不准确。研究观察发现rFSH组和uFSH-HP组的Gn用量、Gn天数、获卵数、2PN率、优胚率、冻胚率比较均无显著差异(P>0.05)，而uFSH-HP组更具有价格优势。uFSH-HP组获成熟卵率更高，但不具有显著性差异。分析可能原因为：uFSH-HP是从绝经后女性尿中提取精制而得，含有更多的酸性成分，体外活性低，但体内清除率低，半衰期长；而rFSH是应用基因工程技术人工合成的纯度基因工程的FSH制剂，rFSH蛋白的酸性成分较少，体外活性较高，但体内清除率较高，半衰期短，故生物活性低[15-17]。由于uFSH-HP体内清除率低，半衰期长的特点，同等剂量下uFSH-HP作用时间更长，在合理调整用药剂量的基础上，则可获得更高的成熟卵率。但由于研究纳入的患者数量较少，可能不足以表现出统计学差异，日后应扩大样本量进一步研究。

OHSS是PCOS患者在行IVF促排卵时常见的并发症，轻者出现恶心、腹胀等，严重者会出现腹水、胸水、血液浓缩等表现，甚至出现肝肾功能损害，危及生命，对患者的身体及经济带来巨大负担，是IVF技术需要规避的风险之一[18-20]。因此，不排卵性不孕的PCOS患者在促排卵过程中预防OHSS是体现促排卵质量的重要指标。胚胎冷冻做为预防OHSS的重要方法之一，已经有研究结果证实其可以有效降低OHSS的发生[21]。曾有学者建议，对HCG日血E2≥22 303 pmol/L、取卵数大于18枚，或取卵后第2天血E2≥6 800 pmol/L的OHSS高危患者，考虑放弃新鲜胚胎移植，改为胚胎冷冻，并进行冷冻胚胎移植[2]。本研究中尊重OHSS高危患者自主选择鲜胚移植、冻胚移植的权利。若放弃鲜胚移植周期，则建立人工周期冻胚移植。在与符合胚胎冷冻指征的患者充分沟通后，本研究中OHSS高危患者均放弃鲜胚移植。在选择冷冻胚胎移植后，两组的OHSS发生率并无显著性差异。由于尚有部分患者冻胚未行移植，故不能计算患者的累计妊娠率。比较结果发现两组间的鲜胚妊娠率、冻胚妊娠率和多胎妊娠率、中重度OHSS发生率均无显著性差异。本研究尚未观察到所有纳入患者的妊娠结局，故未统计患者妊娠结局。

本研究中无排卵性不孕的PCOS患者，无论是rFSH组还是uFSH-HP组都取得了较满意的临床妊娠率，但从价格方面考虑，uFSH-HP组进行促排卵的费用更低，可以考虑为PCOS患者进行IVF治疗的选择之一。但是由于PCOS患者临床表现差异大、临床分型多，且本研究为回顾性研究，下一步应进行大样本的随机对照研究，来获得更多的临床数据为各型PCOS患者制定最佳个体化的治疗方案。

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[编辑：罗宏志]

Comparison of clinical efficacy of two different FSH preparations in IVF-ET cycles in patients with polycystic ovarian syndrome

XUXin，LILing-yun，ZHANGJing-wen，CHENHui-ling，LIUYong-zheng，XUYing*

DepartmentofReproduction，Obstetrics&GynecologyoftheSecondAffiliatedHospital，JilinUniversity，Changchun130000

【Abstract】

Objective： To compare the treatment outcomes of two different FSH preparations in IVF-ET for patients with polycystic ovarian syndrome (PCOS).

Methods： The clinical data of 130 anovulatory infertile women with PCOS undergone IVF-ET in our reproductive center from January 2013 to December 2014 were retrospectively analyzed. According to FSH preparation used for ovulation stimulation，the patients were divided into two groups：recombinant FSH (rFSH，Gonal-F) group and high purity of urinary FSH (uFSH-HP，Lishenbao) group. The dose of gonadotropin (Gn) used，number of oocytes retrieved，the days of Gn used，mature oocyte rate，2PN rate，good embryo rate，frozen embryo rate，fresh embryo pregnancy rate，frozen embryos pregnancy rate，multiple pregnancy rate and severe ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) incidence and the cost of Gn used.

Results： There were no significant differences in duration of controlled ovarian hyperstimulation (COH)，total dose of FSH used，oocytes retrieved rate，2PN rate，good-quality embryos rate，frozen embryos rate，fresh embryo pregnancy rate，frozen embryo pregnancy rate，OHSS incidence and multiple pregnancy rate between two groups (P>0.05). The rate of mature oocytes retrieved(80.80% vs. 71.20%)in uFSH-HP group was higher than that in rFSH group，but it was not significant (P>0.05). The cost of Gn used in uFSH-HP group[(6 037±1 569)RMB vs.(9 049±1 332)RMB] was significantly lower than that in rFSH group (P<0.01).

Conclusions： uFSH-HP can achieve similar COH efficacy and clinical outcomes as rFSH in IVF treatment，but it has an advantage of lower cost.

Key words：IVF-ET；Polycystic ovarian syndrome；Controlled ovarian hyperstimulation；FSH；Clinical pregnancy rate

【作者简介】徐鑫，女，吉林省长春人，研究生，妇产科专业.(*通讯作者)

【基金项目】吉林省科技发展计划项目(20150311035YY)

【收稿日期】2015-05-28；【修回日期】2015-08-15

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.04.003