替米沙坦对冠心病合并糖尿病肾病患者心室功能重构和肾脏预后的影响*

孙　丹， 辛乃冰

(1.辽宁省人民医院 心脏诊疗中心 心内科， 辽宁 沈阳　110016； 2.辽中县社区卫生服务中心， 辽宁 沈阳　110200)



替米沙坦对冠心病合并糖尿病肾病患者心室功能重构和肾脏预后的影响*

孙丹1， 辛乃冰2

(1.辽宁省人民医院 心脏诊疗中心 心内科， 辽宁 沈阳110016； 2.辽中县社区卫生服务中心， 辽宁 沈阳110200)

[摘要]目的： 探讨替米沙坦对冠心病合并糖尿病肾病患者心室功能重构和肾脏预后的影响。方法： 60例冠心病合并糖尿病肾病患者随机分为替米沙坦组(32例，口服替米沙坦80 mg/d)和对照组(28例，口服依那普利10 mg/d)，比较治疗前和治疗12周时两组患者左室射血分数(LVEF)、左室舒张末直径(LVEDd)、平均收缩压和舒张压、血清肌酐水平、三餐前平均空腹血糖和三餐后2 h平均血糖水平、24 h尿蛋白含量。结果： 两组患者治疗后的LVEF均较治疗前升高，LVEDd较治疗前降低，替米沙坦组的LVEF显著高于对照组， LVEDd显著低于对照组(P<0.05)；治疗12周时的血清肌酐水平和24 h尿蛋白含量均低于治疗前，替米沙坦组降低更明显(P<0.05)；而两组患者治疗前后的平均空腹血糖和餐后2 h平均血糖水平变化不明显(P>0.05)。结论： 替米沙坦对冠心病合并糖尿病肾病患者的心室功能重构和肾脏预后效果优于依那普利。

[关键词]替米沙坦； 依那普利； 冠状动脉硬化； 糖尿病肾病； 左室射血分数； 左室舒张末直径； 血清肌酐

有试验证实，血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI类)对高血压和冠心病尤其是急性心肌梗死患者的左室重构效果显著优于血管紧张素受体拮抗剂(ARB类)[1]，临床用药时明确要求两种药物不能联合使用，只有患者应用ACEI类药物出现不耐受，如发生刺激性干咳，方可考虑ARB类药物替换。但有学者认为，ARB类药物对糖尿病肾病患者在肾脏预后方面效果可能优于ACEI类药物，依那普利为ACEI代表药物，口服后在体内水解成依那普利拉，对血管紧张素转化酶起强烈抑制作用，能降低血管紧张素Ⅱ的含量，使全身血管舒张，血压下降，是治疗高血压的常用药[2]。本研究采用ARB类药物替米沙坦治疗冠心病合并糖尿病肾病患者，并采用依那普利治疗另外28例同类疾病患者，探讨替米沙坦对冠心病合并糖尿病肾病后对患者心室功能重构和肾脏预后的价值。

1对象与方法

1.1对象

2014年6月～2015年6月诊断为冠心病合并糖尿病肾病患者60例，冠心病选择急性心肌梗死病例，诊断标准为突发胸痛或呕吐、头晕、黑懵等持续至少30 min；急查心电图至少相邻2个导联ST段抬高或压低，有动态演变；心肌损伤标志物如心肌酶、肌钙蛋白阳性。糖尿病肾病符合WHO关于2型糖尿病诊断标准，同时符合尿蛋白阳性、24 h尿蛋白>0.5 g，必要时可结合肾穿刺病理确诊。纳入标准为18～75岁、符合急性心肌梗死和糖尿病肾病的诊断标准、无意识障碍、理解能力可、未参与其他临床研究者。排除急性心肌梗死伴恶性心律失常、心源性休克、急性左心衰竭，急性和慢性肾功能衰竭、肝功能异常、凝血功能障碍，合并其他脏器功能异常，需要机械辅助呼吸，脑血管疾病，妊娠，感染，自身免疫性疾病，精神障碍，依从性差等患者。研究得到院伦理委员会通过及患者或家属的知情同意，60例患者采用随机数字法分为替米沙坦组(n=32)和对照组组(n=28)。替米沙坦组男性19例，女性13例； 48～69岁，平均(55.6±9.2)岁。对照组男性16例，女性12例； 49～72岁，平均(55.8±9.5)岁。两组患者的性别和年龄等基础资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

两组患者均给予标准医学治疗方案，急性心肌梗死给予双联抗血小板、抗凝、降脂、抗心肌缺血，急诊血运重建等；糖尿病采用合理的口服降糖药或胰岛素皮下注射治疗，控制空腹血糖<7.0 mmol/L,餐后2 h血糖<11.1 mmol/L,糖化血红蛋白(HbA1c)<7.0%；糖尿病肾病采用降尿蛋白、降肌酐的中西药物结合治疗等。其中替米沙坦组给予80 mg/d、1次/d、清晨顿服，对照组给予依那普利10 mg/d qd 1次/d、清晨顿服，均连用12周。治疗期间注意观察患者有无低血压、过敏等反应，必要时停药观察。

1.3观察指标

比较两组患者治疗前及治疗后12周时左室射血分数(LVEF)、左室舒张末直径(LVEDd)、平均收缩压和舒张压；分别于治疗前和治疗后12周时采集两组患者静脉血测定血清肌酐水平、三餐前平均空腹血糖和三餐后2 h平均血糖水平，同时收集患者24 h尿液测定并计算患者24 h尿蛋白含量。

1.4统计学方法

2结果

2.1LVEF、LVEDd及血压

两组患者治疗前的LVEF和LVEDd比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组的LVEF均较治疗前升高，LVEDd较治疗前降低，替米沙坦组的LVEF高于对照组， LVEDd低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者治疗前、后的平均收缩压和舒张压比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2血清肌酐、24 h尿蛋白含量及血糖水平

两组患者治疗前的血清肌酐水平和24 h尿蛋白含量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组的血清肌酐水平和24 h尿蛋白含量均较治疗前降低，替米沙坦组降低更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。两组治疗前、后的平均空腹血糖和餐后2 h平均血糖比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

3讨论

表1　两组患者治疗前后LVEF、LVEDd、血压、血清肌酐、血糖及24 h尿蛋白

(1)与同组治疗前比较，P<0.05；(2)与对照组治疗后比较，P<0.05

肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的异常激活对急性心肌梗死的急性期和恢复期患者的心室重构起着重要作用。心梗后心脏排血量降低，肾脏灌注不足，同时交感神经兴奋，肾血管收缩，肾小球旁器细胞感受器激活、分泌肾素量增加，从而诱发RAAS激活，产生相应的生物学效应。其中由血管紧张素原转化形成的寡肽八聚氨基酸Ang-II[3]，是RAAS中核心效应物质[4], 阻断RAAS激活对高血压、急性心肌梗死和慢性收缩性心力衰竭患者可以逆转心室重构，提高生存率，但ACEI阻断RAAS系统不完全[5]。ARB作为终端AT1受体的拮抗剂，可以最大活性阻断下游的级联反应，而不减少缓激肽和前列环素的含量，对机体远期获益较大[6-7]。替米沙坦是ARB类药物，可用于治疗冠心病合并糖尿病肾病。LVEF和LVEDd是反映左心室射血功能的两项指标，前者反映了每次心室收缩射血量占心舒末期容积的百分比，当心室射血功能降低或主动脉压过高时，LVEF降低，LVEDd升高现象，正常情况下，心脏可通过自身调节增加LVEF，以满足机体需要。冠心病患者由于心脏收缩功能减弱而出现LVEF降低，而LVEDd升高，本研究结果显示治疗后两组患者的LVEF均较治疗前升高，LVEDd较治疗前降低，且替米沙坦组的LVEF显著高于对照组， LVEDd显著低于依那普利组(P<0.05)，提示ACEI类和ARB类药物对逆转心室重构均有一定的作用，且ARB类药物治疗效果优于ACEI类。

糖尿病患者由于高血糖和血流动力学改变，使肾脏局部Ang-II活性增高，促进肾小管间质成纤维细胞增殖和分化，导致大量单核巨噬细胞浸润肾小球，细胞外基质合成增多，降解减少[8]。在肾小球系膜细胞和肾小管上皮细胞中，醛固酮以浓度依赖方式直接激活核因子κB的活性，刺激单核细胞趋化因子和巨噬细胞移动抑制因子的转录、表达和蛋白合成，醛固酮还可通过上调各种促炎性因子和促纤维化因子表达，诱导足细胞的凋亡等机制，进而导致肾小球滤过率下降、肾脏纤维化、肾功能衰竭[9-10]。目前血清肌酐水平和24 h尿蛋白定量的测定可用于评估患者的肾脏功能[11]。本研究结果显示两组患者治疗后的血清肌酐水平和24 h尿蛋白定量均较治疗前低，且替米沙坦组明显低于依那普利组(P<0.05)。提示ACEI类和ARB类药物对改善肾脏预后均有一定的作用，且ARB类药物治疗效果优于ACEI类。

综上所述，对冠心病合并糖尿病肾病患者常规应用替米沙坦治疗对患者心室重构和肾脏预后效果优于依那普利。

4参考文献

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(2015-12-28收稿，2016-02-19修回)

中文编辑： 吴昌学； 英文编辑： 赵毅

Study of Telmisartan and Enalapril on Ventricular Remodeling and Renal Prognosis of Patients with Coronary Heart Disease and Diabetic Nephropathy

SUN Dan1, XIN Naibing2

(1.DepartmentofCardiology,HeartDiagnosisCenter,People'sHospitalofLiaoning,Shenyang110016,Liaoning,China;2.CommunityHealthCareCenterofLiaozhongCounty,Shenyang110016,Liaoning,China)

[Abstract]Objective: To investigate the clinical value of telmisartan and enalapril on ventricular remodeling and renal prognosis in patients with coronary heart disease and diabetic nephropathy. Methods: A total of 60 patients with coronary heart disease and diabetic nephropathy were randomly divided into telmisartan group (n=32, take 80 mg/d orally)and enalapril group (n=28, take 10 mg/d orally). Then comparing LVEF, LVEDd, dSBP DBP, Scr, average FPG before three meals, average blood glucose level 2h after three meals and 24 h Upro. Results: Left ventricular ejection fraction(LVEF)in telmisartan group was significantly higher and left ventricular end diastolic diameter(LVEDd)was significantly lower than enalapril group(P<0.05). The 12 weeks serum creatinine level and 24 h urinary protein were lower than before treatment, and telmisartan group decreased more obvious(P<0.05). Average FPG and average blood glucose level 2 h after three meals didn't present obvious changes before and after treatment(P>0.05). Conclusion: Telmisartan is better for patients with coronary heart disease and diabetic nephropathy on ventricular remodeling and renal prognosis than enalapril.

[Key words]telmisartan; enalapril; coronary heart disease; diabetic nephropathy; Left ventricular ejection fraction; Left ventricular end diastolic diameter; serum creatinine

[中图分类号]R541.4； R587.1

[文献标识码]A

[文章编号]1000-2707(2016)03-0359-03

网络出版时间：2016-03-17网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160317.1108.062.html