HVHF治疗对脓毒血症并发ARDS患者血清TNF-α、IL-6、IL-8和IL-10水平的影响*

张　怡， 牛　丹， 宗　媛， 董道然， 尹贻明

(陕西省人民医院 重症医学科, 陕西 西安　710068)



HVHF治疗对脓毒血症并发ARDS患者血清TNF-α、IL-6、IL-8和IL-10水平的影响*

张怡， 牛丹， 宗媛， 董道然， 尹贻明

(陕西省人民医院 重症医学科, 陕西 西安710068)

[摘要]目的： 观察持续高容量血滤(HVHF)治疗对脓毒血症并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、IL-8及IL-10水平的影响。方法: 90例脓毒血症并发ARDS患者均分为观察组和对照组，对照组给予抗感染及原发病治疗，观察组在对照组治疗的基础上加用持续HVHF治疗，比较两组患者治疗后2、4及12 h血pH、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、吸入氧气浓度(FiO2)与动脉血氧饱和度(PO2)比值；采用ELISA法检测两组患者治疗前及治疗后24、48及72 h血清TNF-α、IL-6、IL-8 及IL-10水平。结果： 与治疗前比较，随治疗时间的延长，2组患者的FiO2/PO2和PaO2均呈升高趋势而PaCO2呈下降趋势(P<0.05)，观察组变化更明显(P<0.05)；观察组pH虽均高于治疗前(P<0.05)，但随治疗时间延长呈先高后低趋势，而对照组则呈先降低后升高趋势；与治疗前比较，随治疗时间的延长，2组患者血清TNF-α、IL-6及IL-8水平呈降低趋势(P<0.05)，观察组降低更明显(P<0.05)， IL-10水平治疗前后变化不大(P>0.05)。结论： HVHF治疗脓毒血症合并ARDS能够提高循环中炎症因子的清除能力。

[关键词]呼吸窘迫综合征； 毒血症； 持续高容量血滤； 肿瘤坏死因子-α； 白细胞介素

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是脓毒血症和多脏器功能障碍综合症(MODS)在器官水平的表现，炎症介质和肺间质肺泡水肿与ADRS病程发展关系密切，巨噬细胞和气道上皮细胞肿瘤坏死因子-α(Tumor Necrosis Factor,TNF-α)、白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、IL-8 及IL-10等促炎介质诱发产生大量炎症趋化因子，中性粒细胞向肺内聚集并活化，释放的酶类及活性氧成分，损伤肺组织[1]。强有力的抗感染联合机械通气治疗是目前临床治疗ARDS的主要手段，但其死亡率仍高达70%[2]。近年来，血滤技术从单纯治疗急性肾功能损伤逐渐向危重病学领域发展，成为重症监护室(ICU)抢救危重患者的重要手段。本研究采用持续高容量血滤(HVHF)治疗脓毒血症并发ARDS患者，并观察其治疗前后氧代谢、氧合指数、TNF-α、IL-6、IL-8和IL-10水平变化。

1临床资料

1.1一般资料

2012年5月～2015年9月入住ICU病房并确诊为脓毒血症并发ARDS患者90例，其中男性52例，女性38例， 23～65岁，平均(46.3±4.2)岁。原发疾病为重症肺部感染25例，创伤合并感染16例，胰腺炎13例，系统性红斑狼疮3例，失血性休克9例，急性化脓性胆管炎7例，急性消化道穿孔17例。器官功能不全采用Marshall推荐的MODS评分：5～8分(中度)38例，>8分(重度)52例，平均(9.34±3.72)分。急性生理与慢性健康(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation， APACHEII)评分：15～24分(中度)42例，≥24分(重度)48例，平均(25.3±2.9) 分。脓毒血症参照2001年美国胸科医师协会和危重病协会(ACCP/SCCM)共识会议制定的脓毒血症诊断标准[3]，ADRS参照中华医学会呼吸病学分会制定的ADRS诊断标准[4]：(1)急性起病，(2)氧合指数<200 mmHg，(3)正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影，(4)肺动脉嵌顿压≤18 mmHg，或无左心房压力增高临床证据。排除有出血倾向、对体外循环与血液净化耗材无法耐受或过敏的患者；排除长期用免疫抑制剂或其他免疫缺陷性疾病、或伴有其他无法进行血液净化治疗疾病，排除患有其他严重可能影响研究结果的疾病。

1.2方法

90例患者的家属或监护人均签署知情同意书后均分为对照组和观察组。对照组患者给予抗感染、原发病治疗、控制肺水肿、保护胃肠功能及营养支持，同时采用有创机械通气治疗，潮气量10 mL/kg，呼吸频率20次/min，氧气浓度60%，呼气末正压(PEEP)8～10 cmH2O，湿化器温度34～36 ℃。观察组患者在对照组治疗的基础上加HVHF治疗，采用金宝公司(prismaflex)床旁血液净化器建立体外循环，采用前稀释法输入，流量80 mL/(kg·h)，血流量250～300 mL/min，置换液量4 L/h，滤器膜面积1.25 m2。血液凝血时下机，根据出入量调整脱水量，低分子肝素抗凝。

1.3观察指标

两组患者治疗后2、4及12 h时分别检查血液pH、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、吸入氧气浓度(FiO2)与动脉血氧饱和度(PO2)比值；采用ELISA法检测两组患者治疗前及治疗后24、48及72 h静脉血清TNF-α、IL-6、IL-8及IL-10水平。

1.4统计学方法

2结果

2.1动脉血气分析

与治疗前比较，随治疗时间的延长，2组患者的FiO2/PO2和PaO2均呈升高趋势而PaCO2呈下降趋势(P<0.05)，观察组变化更明显(P<0.05)；而观察组pH虽均高于治疗前(P<0.05)，但随治疗时间延长呈先高后低趋势，而对照组则呈先降低后升高趋势。见表1。

表1　两组脓毒血症并发ARDS患者治疗前后动脉血气分析结果±s)

(1)同组治疗前比较，P<0.05；(2)与同时点对照组比较，P<0.05；(3)与同组治疗2 h比较，P<0.05

2.2血清TNF-α、IL-6、IL-8及IL-10水平

与治疗前比较，随治疗时间的延长，2组患者血清TNF-α、IL-6及IL-8水平呈降低趋势(P<0.05)，观察组降低更明显(P<0.05)，IL-10水平治疗前后比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　两组脓毒血症并发ARDS患者血清TNF-α、IL-6、IL-8及IL-10水平

(1)与同组治疗前比较，P<0.05；(2)与同时点对照组比较，P<0.05；(3)与同组治疗24 h比较，P<0.05；(4)与同组治疗48 h比较，P<0.05

3讨论

脓毒血症因发病率高、并发症多且死亡率高而成为ICU最棘手的问题。42%的危重症患者会发生脓毒血症，多死于其并发的器官功能障碍，死亡率高达60%，严重影响患者的生活质量[5]。ARDS是MODS在肺部的表现，是各种原因引起的机体过度炎症反应的结果，死亡率高达58%[6]。MRDS形成机制主要是由于损伤因子过度激活机体炎症细胞和炎性介质释放，造成患者肺泡上皮损伤、肺组织炎症水肿，低氧血症，从而形成逐级放大瀑布样连续反应，导致机体对炎症反应失控[7]。因此在疾病过程中，及时清除循环中的炎症介质，阻断炎症反应，是提高ARDS救治成功率的关键。

近年来，血液净化技术的应用范围已从单纯的肾脏替代治疗逐渐走向急危重症的抢救，其原理同样是消除炎症介质，下调全身炎症反应，恢复机体促/抗炎平衡。也有研究证实血液滤过对细胞因子的滤出及血浆炎症因子水平的降低有明显的作用[8]。HVHF治疗要求置换液>50 L/d，可迅速纠正水电解质紊乱，保持酸碱平衡，恢复内皮细胞功能，重建机体内环境及免疫平衡。IL-6被认为是典型的促炎介质，IL-10是典型抗炎介质的代表，TNF-α则是早期脓毒血症机体全身炎症反应(systemicinfl- ammation response syndrome，SIRS)的启动因子。本研究结果显示治疗后24、48及72 h，患者IL-6、IL-8、TNF-α水平较治疗前显著下降，且呈降低趋势(P<0.05)，说明HVHF能降低患者血清中炎症因子水平随治疗时间的延长而增加，与刘长文[9]等研究结果一致。但本研究发现治疗前后IL-10水平差异不明显，表明HVHF治疗对IL-10的清除不够理想。血气分析是判断呼吸功能的重要指标[10]，本研究结果表明，与治疗前比较，随治疗时间的延长，2组患者的FiO2/PO2和PaO2均呈升高趋势而PaCO2呈下降趋势(P<0.05)，观察组变化更明显(P<0.05)，提示HVHF治疗能够减少PaCO2，降低通气量，从而减少机械通气导致的肺损伤，有效改善患者临床症状及肺脏功能，有利于疾病好转。但观察组pH虽均高于治疗前，但随治疗时间延长呈先高后低趋势，而对照组则呈先降低后升高趋势，机制有待进一步研究。

综上所述，本研究采用HVHF对脓毒症合并ARDS患者进行治疗，能较高地改善氧代谢，能进一步提高对循环中炎症因子的清除作用，及时控制ARDS的病情发展。

4参考文献

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[2] 陈灏珠,林果为. 实用内科学[M]. 北京:人民卫生出版社, 2010:129-134.

[3] 严洁, 许红阳, 臧芝栋, 等. 尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白和IL-18对脓毒血症患者伴急性肾损伤的早期诊断意义[J]. 苏州大学学报:医学版, 2011 (5):785-788.

[4] 中华医学会呼吸病学分会. 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准(草案)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2000(23):203．

[5] 陈映群,朱仲生.连续血液净化治疗急性呼吸窘迫综合症疗效分析[J]. 临床医药实践, 2009(9):1997-1998.

[6] 宋早君, 唐杰英, 朱卫华. 持续高容量血液滤过治疗急性呼吸窘迫综合症60例临床观察[J]. 中国实用医药, 2011(27): 98-99.

[7] 张军,陶立坚,宁建平,等.高容量血液滤过对多器官功能障碍综合征患者肿瘤坏死因子及其受体的影响[J]. 中国危重病急救医学, 2004(2):81-84.

[8] 王锦权, 许戈良, 高玉华,等.连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎机制的临床研究[J]. Chin J Crit Care Med, 2004(1):18-20.

[9] 刘长文,郑永科,陆骏,等.高容量血液滤过对脓毒症合并急性呼吸窘迫综合征血流动力学和氧代谢的影响[J].中国危重病急救医学, 2006(11):657-660.

[10]努尔孜叶·阿布里克木,廖汉文,王顺，等.高容量血液滤过对多器官功能障碍犬CHOP蛋白的影响[J].中华肾脏病杂志, 2015(2):115-119.

(2016-01-10收稿，2016-03-02修回)

中文编辑： 吴昌学； 英文编辑： 赵毅

医学名词术语使用规范

名词、术语应统一，不要一义多词或一词多义。妇产科学、耳鼻咽喉科学、血液病学、呼吸病学、内分泌学、眼科学和外科学的名词已由医学名词审定委员会审定公布，应严格执行，其它尚未审定者，目前以下列2个主题词索引为准：(1)《医学主题词注释字顺表中文索引》(中国医学科学院医学信息研究所)；(2)《中医药主题词表》(中国中医研究院图书情报研究所)。在这2个主题词表中找不到者，则以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》、化学工业出版社出版的《药名词汇》和科学出版社出版的各学科名词审定本为准。如“发烧”应改为“发热”，“红血球”应改为“红细胞”，“血色素”应改为“血红蛋白”，“剖腹产术”应改为“剖宫产术”等。国内尚无统一译名的，参考以上词典慎重拟定，并在译名后加括号加注外文，在医学名词审定委员会正式公布后，应立即严格遵照执行。

《贵阳医学院学报》编辑部

Observation on Change of TNF-α, IL-6, IL-8 and IL-10 of Sepsis Complicated with ARDS Patients Treated by HVHF

ZHANG Yi, NIU Dan, ZONG Yuan, DONG Daoran, YIN Yiming

(ICU,ShaanxiProvincialPeople'sHospital,Xian710068，Shaanxi，China)

[Abstract]Objective: To investigate the clinical efficacy of continuous high volume blood filtration (HVHF) in treating sepsis complicated with acute respiratory distress syndrome (ARDS). Methods: 90 cases of sepsis patients with ARDS were divided into observation group and control group; control group was treated with anti-infection and treatment of primary disease, observation group was treated the same with additional HVHF treatment. Comparing blood pH, PaO2, PaCO2, FiO2 and PO2 of both groups in 2, 4, and 12 h after treatment. Adopting ELISA method to test the level change of TNF-α, interleukin-6, IL-8 and IL-10 before and after treatment in 24, 48 and 72 h. Results: With the prolonging of treatment, FiO2/PO2 and PaO2 of both groups increased while PaCO2 decreased(P<0.05); while the change of observation group was more obvious(P<0.05); although pH of observation group was higher than before treatment, as the treatment lasted, pH presented in a decreasing tendency, while control group presented in increasing tendency; comparing with before treatment, with the treatment time prolonged, TNF-α, IL-6 and IL-8 level decreased(P<0.05); observation group decreased more obvious(P<0.05); IL-10 level didn't change much(P>0.05). Conclusion: HVHF adjuvant treatment of sepsis with ARDS can effectively improve the oxygen metabolism and the inflammatory cytokines in the circulation of scavenging ability.

[Key words]acute respiratory distress syndrome; sepsis; continuous high volume blood filtration; tumor necrosis factor alpha; interleukin

[中图分类号]R563; R459.5

[文献标识码]A

[文章编号]1000-2707(2016)03-0318-04

*[基金项目]陕西省自然基金面上项目(No:2014JM4129)

网络出版时间：2016-03-17网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160317.1112.066.html