PFNA与DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较

吴椰明　赵海燕

056001　河北省邯郸市人民医院骨科



·论著·

PFNA与DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较

吴椰明赵海燕

056001河北省邯郸市人民医院骨科

【摘要】目的探讨比较股骨近端防旋髓内钉(PFNA)与动力髋加压螺钉(DHS)治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效，对比两者的优缺点。方法68例60岁以上老年股骨粗隆间骨折患者分别采用PFNA内固定治疗38例(PFNA组)和动力髋加压螺钉内固定治疗30例(DHS组)。比较2组在切口长度、手术时间、术中出血量、下地时间、术后并发症发生率、术后6个月髋关节功能Harris评分优良率六项指标的差异。结果2组在切口长度、手术时间、术中出血量、下地负重时间和术后并发症发生率方面差异有统计学意义(P<0.05)，而在术后6个月髋关节功能Harris评分优良率方面，差异无统计学意义(P>0.05)。结论PFNA内固定疗老年股骨粗隆间骨折较DHS有明显优势。具有手术时间短、创伤小、出血少、下地早、并发症少，疗效好等优点。

【关键词】老年人；股骨粗隆间骨折；股骨近端防旋髓内钉；动力髋螺钉；内固定

老年人骨质量差，骨质疏松，多数合并内科慢性病和不宜长期卧床等诸多因素决定了老年股骨粗隆间骨折应首选手术治疗。我院2008年至2012年分别采用动力髋螺钉(DHS)和股骨近端防旋髓内钉(PFNA)手术内固定治疗老年股骨粗隆间骨折68例，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料共搜集老年股骨粗隆间骨折68例，致伤原因：摔伤40例，交通事故致伤18例，其他损伤10例。随机分为DHS组(n=30)和PFNA组(n=38)。DHS组中，男14例，女16例；年龄63～91岁，平均77岁；骨折按Evans分型[1]：Ⅰ型3例、Ⅱ型11例、Ⅲ型12例、Ⅳ型3例、Ⅴ型1例；合并高血压病7例，糖尿病7例，心脑血管病12例，骨质疏松11例。PFNA组中，男18例，女20例；年龄60～92岁，平均79岁；骨折按Evans分型Ⅰ型2例、Ⅱ型12例、Ⅲ型14例、Ⅳ型6例、Ⅴ型4例；合并高血压病10例，糖尿病9例，心脑血管病13例，骨质疏松14例。2组一般资料具有可比性。所有患者经积极控制糖尿病、肺部感染和高血压等内科病，伤后1～7 d手术。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准：①年龄60岁以上；②入院前未经其他治疗的新鲜股骨粗隆间骨折；③符合股骨粗隆间骨折诊断标准并且接受PFNA和DHS内固定治疗者；④住院患者并可耐受手术；⑤能配合本课题研究愿意接受随访者。

1.2.2排除标准：①合并严重的影响切口和骨折愈合的代谢性疾病如糖尿病等；②伤前患肢有畸形和神经系统疾病致患肢有功能障碍者；③有精神障碍影响术后功能锻炼者。

1.3手术方法及技巧老年人尽量采用椎管麻醉，有椎管狭窄或脊柱畸形者全麻，患者仰卧位于骨科牵引床上，健腿固定，患肢牵引复位，C型臂X线机正侧位透视复位满意后固定患肢，常规消毒、铺单。DHS组采用髋部外侧切口15～18 cm进入，显露大粗隆和其下方的部分股骨干的外侧面，外展牵引复位，如果复位困难可在大粗隆前方适当剥离显露骨折端直视下复位。选用135°角度定位器在大粗隆下2～3 cm处用骨钻钻小孔，经骨孔钻入导针，需在C臂机监视下，保持135°颈干角和15°前倾角将导针钻入达股骨头关节面下1 cm左右。测量导针外露长度，确定头钉的长度。调节组合绞刀的长度，套在导针上钻入，其深度与头钉长度相同。退出组合绞刀后，将选好的头钉拧入，其头端距股骨头关节面1 cm左右，头钉的全部螺纹必须在骨折线的近侧。安放调整套筒钢板位置使之与外侧骨皮质尽量贴合，拧入加压尾帽螺钉，在股骨干钻孔拧入5枚固定螺钉。冲洗伤口，放置引流管，逐层缝合切口。PFNA组在大粗隆顶点上3 cm处向上作一5 cm长的纵口，分离软组织，显露大粗隆顶点，经粗隆顶点向髓腔内置入导针并确认导针位于髓腔内，安装保护套筒，经导针扩髓，如果钉口有骨折，扩髓时在大粗隆外侧向内推顶股骨近端，同时电动扩髓钻快转慢进，防止骨折分离。沿导针徒手插入主钉，向股骨颈内前倾15°钻入导针，并使其在正位位于股骨颈中下1/3处，侧位位于股骨颈中央，经导针钻开大粗隆下外侧骨皮质，将长短合适的螺旋刀片沿导针击入股骨颈内，刀片头端位于股骨头关节面下1 cm，顺时针旋转拧紧刀片尾部上锁，使骨折端加压。远端钻孔拧入锁定螺钉，拧入主钉尾帽，再次正侧位片透视满意后，逐层缝合切口。见图1、2。

术前术后

图1股骨粗隆间骨折DHS内固定

图2股骨粗隆间骨折PFNA内固定

1.4观察指标观察2组术后异发症发生情况，手术时间、切口长度、术中出血量、下地活动时间，并采用髋关节功能Harris评分[2]进行优良率评价。

2结果

2.12组术后并发症比较68例患者术后均获得 3～24个月的随访，DHS组发生髋内翻2例，下肢静脉血栓2例，内固定物松动头切割3例，但经处理骨折均愈合，无发生感染和骨折不愈合病例，并发症发生率为23.3%；PFNA组发生褥疮1例，髋内翻1例，内固定物松动头切割1例，也无感染和骨折不愈合病例，并发症发生率为13.1%。2组术后并发症发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.22组观察指标比较2组在手术时间、切口长度、术中出血量、下地活动时间方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)；而在髋关节功能Harris评分优良率方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1　2组术后并发症比较　例

注：与DHS组比较，*P<0.05

表2　2组观察指标比较　±s

注：与DHS组比较，*P<0.05

3讨论

既往股骨粗隆间骨折都是采用牵引保守治疗，但老年人发生长期卧床的并发症及病死率均较高。鲁英等[3]报道股骨粗隆间骨折保守治疗的病死率要比手术治疗高4.5倍。随着骨科器械及内固定材料的不断改进和手术技术的不断提高，对有条件的能够耐受手术的老年股骨粗隆间骨折尽早行手术治疗已形成共识[4]，因为对老年患者在股骨粗隆骨折处手术置入坚强的内固定后，骨折局部便成为一个整体，不会因为活动而出现疼痛，患者可以早期坐起或下地活动，降低并发症和病死率，提高生活质量。

粗隆间骨折的内固定材料有很多种，总体分为髓内固定和髓外固定两种，目前，何种内固定方式最有助于患者的预后并无明确的数据支持[5]。本组中采用的DHS就属于髓外固定，而PFNA属于髓内固定，它们各有自己的优缺点。DHS自应用于临床以来被认为是治疗股骨粗隆间骨折的“金标准”[6]，通过股骨颈内拉力螺钉的滑动加压作用与有侧方套筒的钢板使股骨头颈段与股骨干固定成一整体，能很好的维持颈干角不变，防止髋内翻，结构坚固，通过沿股骨颈轴向加压，有利于骨折块之间的应力传导，同时还具有加压和滑动双重功能。缺点为偏心固定，力臂长，不宜用于伴有小粗隆骨折的股骨粗隆后内侧股骨距失去支撑的不稳定性股骨粗隆间骨折，因为大部分压应力会集中于DHS，会出现断钉和断板，导致内固定物松动及股骨头切割，髋内翻畸形，拉力螺钉的滑动加压设计易出现松动和退出[7]。我们发现本组出现2例髋内翻和3例头切割病例均为EvansⅢ型、Ⅳ型和Ⅴ型患者，其原因就在于此。PFNA属于髓内中心固定，不剥离骨膜，不暴露骨折处即保留了原始血肿内的骨干细胞，便于骨折愈合[8]。力臂短，主钉及螺旋刀片所承受的力矩相对较小，支撑和固定能力强，能够很好地维持正常颈干角和骨折对位，同时旋转刀片打压进入骨质后填压骨质，防止骨质丢失，固定牢固，螺旋刀片上锁后，可以使骨折端加压，促进愈合。远端锁钉还可以防止主钉旋转和下沉，螺旋刀片尾部的横断面与其穿过主钉的通道均为椭圆形，可有效地防止螺旋刀片旋转。缺点为主钉插入时大粗隆骨折，骨干劈裂骨折，远端锁钉处股骨干骨折，拉力螺钉切出，单钉固定，操作技术要求高。

本组数据的研究结果显示，PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折在手术时间、术中失血量、切口长度、下地活动时间方面都有明显优于PFLCP组，差异有统计学意义(P<0.05)。这是因为PFNA组切口小，术中不显露骨折端，不剥离骨膜，节省手术时间，出血也会相应地减少，同时PFNA为髓内中心固定，固定坚强，故可以较早下地活动，从而减少卧床的并发症。PFNA组出现髋内翻1例，头切割1例，并发症发生率为13.1%， DHS组出现髋内翻2例，头切割3例，并发症发生率为23.3%，PFNA组并发症发生率明显低于DHS组，差异有统计学意义(P<0.05)。生物力学研究发现，对于EvansⅢ型以上的不稳定骨折，PFNA的抗压应力和抗旋转能力都优于DHS[9]。但在髋关节功能恢复方面Harris评分2组结果相近，差异无统计学意义(P>0.05)。我们认为PFNA内固定具有切口小，手术时间短，出血少，下地活动早，并发症少等优点，适用于各型股骨粗隆间骨折；而DHS适用于Evans分型Ⅰ型、Ⅱ型的患者。在选择手术内固定物时，只有根据患者的具体情况如年龄，损伤情况，骨质情况以及骨折的分型来选择合适的内固定物，才能提高手术成功率，取得令人满意效果。

参考文献

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3鲁英，罗先正.203例股骨粗隆间骨折的治疗分析.骨与关节损伤杂志，1991,6：7-9.

4蒋忠,沙蕉,王磊，等.老年股骨粗隆间骨折围手术期治疗策略.中国骨与关节损伤杂志，2013,28：144-155.

5林晓毅，袁华，游戊已.DHS,LPFP, PFN和PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折临床分析.中国骨与关节损伤杂志，2011,26：878.

6邱贵兴，戴尅戎主编.骨科手术学.第3版.北京：人民卫生出版社，2006.314.

7李东亮，袁瑞新，丁宝江，等.股骨粗隆间骨折手术并发症初步分析.中国骨与关节损伤杂志，2012,27：182-183.

8刘永刚，裴国献，王丹，等.股骨转子间骨折Evans-Jensen分类数字化模型的建立及意义.南方医科大学学报2009,29：2088-2090.

9AI-Yassari G,Langsstaff RJ,Jones JW,et al.The AO/ASIF proximal femoral nail (PFN) for the treatment of unstable trochanteric femoral fracture. Injury,2002,33:395.

(收稿日期：2015-09-28)

【中图分类号】R 683.421

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)06-0896-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.06.032