经食道超声心动图在重度主动脉瓣膜狭窄行瓣膜置换手术中的应用

刘海涛　薄立军　董振明

050000　石家庄市，河北医科大学第二医院麻醉科



·论著·

经食道超声心动图在重度主动脉瓣膜狭窄行瓣膜置换手术中的应用

刘海涛薄立军董振明

050000石家庄市，河北医科大学第二医院麻醉科

【摘要】目的评价术中经食道超声心动图(TEE)在重度主动脉瓣膜狭窄(critical aortic stenosis,CAS)患者行主动脉瓣置换(aortic valve replacement,AVR)术中的作用。方法40例CAS患者术中应用TEE监测，与术前经胸超声心动图(transthoracic echocardiography,TTE)检查比较两者在主动脉瓣环测量差异，并评价TEE在CAS患者行AVR手术的应用。结果TEE检查可对手术操作实时评估，可进行针对性排气和明确的补救手术。TEE对主动脉瓣环直径的评估较TTE精确(P<0.05)。结论通过术中TEE，有望进一步完善CAS患者术前的临床诊断，帮助外科医生更好地制定、修改手术方案。TEE可以在术后即刻了解有无瓣膜开放关闭问题，跨瓣压差，反流及有无瓣周漏，在体外循环期间就可以再次手术纠正，提高手术成功率，使患者免遭二次开胸和体外循环。

【关键词】经食道超声心动图;经胸超声心动图;重度主动脉瓣膜狭窄;主动脉瓣置换术

经食道超声心动图(TEE)从20世纪80年代开始应用于心血管手术术中监测和诊断，已经逐渐被心脏外科和麻醉科医生认可和接受[1,2]。在术中，TEE可以实时连续监测心脏和大血管的结构和功能，帮助外科医生对手术评价，同时也帮助麻醉科医生对血液动力学评估和判断，从而做出正确处理[3,4]。重度主动脉瓣膜狭窄(CAS)严重影响左心室射血，使其压力负荷增加，从而左心室代偿性肥厚，室壁张力增加，顺应性下降。肥厚的左心室收缩时氧耗增加，并且左心室舒张末期压力升高导致左心室灌注压减低，并且肥厚心肌的供血血管密度减少，都是引起心肌缺血和术中心肌保护困难的因素。主动脉瓣置换(AVR)术是目前治疗CAS患者的主要方法。AVR可以有效降低左心室的后负荷，改善症状，提高患者生活质量，延长其寿命[5,6]。本研究拟对CAS患者术中进行TEE检查，并与术前TTE进行对比，评价TEE在CAS患者行AVR手术的应用价值。

1资料与方法

1.1一般资料选取2013至2015年在我院行AVR手术的40例CAS患者，男24例，女16例；平均年龄(51±16)岁。

1.2仪器与方法

1.2.1术前TTE检查：采用PHILIPS IE33彩色超声诊断仪，探头频率2.0～4.0 MHz。

1.2.2术中TEE检查：采用PHILIPS-Sparq彩超，探头频率5 MHz，经食道中段主动脉长轴和经胃深部长轴图进行扫查。心脏复跳还血后停体外循环前，观察瓣膜开放关闭情况，跨瓣压差，反流及有无瓣周漏。

2结果

2.1手术情况TEE检查可对手术操作实时评估，可进行针对性排气和明确的补救手术。40例均手术顺利，完成TEE检查，未出现食道出血穿孔等并发症。术中TEE检查发现常规主动脉排气后明显主动脉气栓3例，肺动脉气栓2例及瓣周漏1例；进行了及时的针对性排气和补救手术。TEE检查发现术前TTE检查漏诊室间隔肥厚1例和左心耳血栓2例，误诊1例。见图1～3。

2.2不同测量方法所测主动脉瓣环直径比较将术中TEE和术前TTE测定的主动脉瓣环直径与术中外科直视测定的主动脉瓣环直径相比较，证实术中TEE测定值更精确(P<0.05)，对AVR术中置换瓣选择更有指导意义。见表1。

表1　不同测量方法所测主动脉瓣环直径比较　±s

注：与外科直视测瓣比较，*P<0.05

3讨论

主动脉瓣狭窄主要由先天性二叶瓣、风湿性和老年性瓣膜钙化所致。患者在代偿期可无症状，而一旦出现呼吸困难、心绞痛、晕厥和心衰，2年内病死率60%，五年平均生存率只有22%。主动脉瓣膜置换可以明显改善症状，延长生命[7]。

图1 TEE主动脉短轴切面,可见右心室流出道和肺动脉主干大量气栓图2 TEE主动脉长轴切面,可见主动脉瓣环位置前壁有一宽约3.28mm反流束图3 TEE左心室长轴切面,可见室间隔非对成型肥厚,舒张期实测值2.56mm

约30%的CAS患者有眩晕或晕厥发生，其持续时间短至1 min长达半小时以上，部分患者伴有阿-斯综合征或心律失常。眩晕或晕厥通常发生于劳动后或身体向前弯曲时，有时也发生在静息状态，体位突然改变或舌下含服硝酸甘油治疗心绞痛时诱发。其产生机制可能与下列因素有关：劳动使周围血管扩张，而狭窄的主动脉口限制了心输出能力相应增加，导致脑供血不足；发生短暂严重心律失常，导致血流动力学的障碍；颈动脉窦过敏。劳力性呼吸困难往往是心功能能不全的表现，常伴有疲乏无力。随着心力衰竭的加重，可出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰。猝死发生率占10%～20%，多数病例猝死前常有反复心绞痛或晕厥发作，但亦可为首发症状。其发生的原因可能与严重的、致命的心律失常有关，如心室颤动等[8-10]。

TEE检查主动脉瓣的形态和功能通常使用4个切面：食管中段左心室长轴切面、食管中段主动脉短轴切面、经胃左心室长轴切面、经胃深部长轴切面。通过探头8个方向(前进后退，左旋右旋，前屈后伸和左弯右弯)的调整和扫描角度增减获得满意图像[1,11,12]。

TEE相对TTE而言，由于探头位于食管紧邻心脏，检查时不受胸壁和肺的影响，有很多优势：TEE在手术和麻醉中可以同步进行，不影响手术操作和视野；在手术开始前做最后的无创检查，而且图像清楚直观，为外科手术提供实时信息和参考；心内操作结束以后，在体外循环停止前即可对手术操作实施评估，进行明确的补救手术，避免二次手术和体外循环[13]。

心内直视手术气栓不可避免，尤其是主动脉瓣置换术，左心室腔可以残存气体。常规的排气方法包括主动脉根部灌注管排气，头低位，术者按压右冠状动脉开口，但有时效果不佳。通过TEE检查可以明确部位气栓形成的量和部位，进行针对性排气，如心尖部和乳头肌附着点的左室壁等处。

AVR手术术中右房放置腔房管，很少发生右心系统气栓。但在我们的研究中发现有2例肺动脉大量气栓形成的病例。在减流量准备停体外循环机时，患者出现脉搏氧饱和度下降，心肌收缩幅度减小。手术医生考虑可能是由于麻醉气管插管深度不当所致。经TEE检查证实为肺动脉主干大量气栓，排气后症状即刻好转，进一步探查明确肺动脉气栓形成的原因是右房腔房管荷包缝线不紧。

主动脉瓣环呈椭圆形，TTE测量主动脉瓣环直径通过胸骨旁长轴切面，是通过矢状面测量，比TEE测量的冠状切面小[14]，不利于对瓣环的精确测量。另外CAS患者主动脉钙化严重，加上胸骨和肺脏气体影响，也不利于TTE对主动脉瓣环评估。我们用心脏静止期外科直接测量主动脉瓣环值为标准，研究证实TEE测量值比TTE更准确[15]。

综上所述，通过术中TEE，有望进一步完善CAS患者术前的临床诊断，帮助外科医生更好地制定、修改手术方案。TEE可以在术后即刻了解有无瓣膜开放关闭问题，跨瓣压差，反流及有无瓣周漏，在体外循环期间就可以再次手术纠正，提高手术成功率，使患者免遭二次开胸和体外循环。

参考文献

1Thys DM,Brooker RF,Cahalan MK,et al.Practice guidelines for perioperative transesophageal echocardiography.An updated report by the american society of anesthesiologists and the society of cardiovascular anesthesiologists task force on transesophageal echocardiography.Anesthesiology，2010，112:1084-1096.

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(收稿日期：2015-10-14)

【中图分类号】R 542.52

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)06-0916-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.06.040