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葛根汤配合针刀松解术内外合治腕关节僵硬验案二则

2016-04-19李希文黄琼龙冠伟康子浩李梓灏

中国民族民间医药·上半月 2016年3期
关键词:验案

李希文 黄琼 龙冠伟 康子浩 李梓灏

【摘 要】 腕关节僵硬内治重在发汗升津,解肌舒筋,调和营卫,外治重在松解腕关节周围软组织的粘连和挛缩,笔者在临床上采用葛根汤加减配合针刀松解术内外合治腕关节僵硬,取得满意疗效,文中举临证验案二则,以期为腕关节僵硬的临床治疗提供参考。

【关键词】 腕关节僵硬;葛根汤;针刀松解术;筋痹;验案

【中图分类号】R684 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517(2016)05-0036-02

腕关节僵硬是腕关节及腕关节附近骨折后,进行长期的石膏外固定所形成一个不良后遗症,常由于关节内、外组织纤维性粘连和周围软组织挛缩导致腕关节僵硬,发生率占所有患者的0~31%[1]。中医的“筋痹”,主要因外感风寒湿邪,经络气血痹阻不通,筋脉关节失于濡养,引起肢体关节及肌肉酸痛、麻木、重着、屈伸不利,甚至关节肿大灼热,与西医学上腕关节僵硬相类似[2]。目前临床上最常用的药物治疗方法是口服塞来昔布,以消炎止痛,口服甲钴胺0.5mg,tid,以营养保护正中神经,然而这些药物并不能改善腕关节僵硬的症状。手术治疗效果也不理想。近年来,传统中医药疗法在改变腕关节僵硬症状方面表现出一定的优势,目前常用中药方剂有主要有:宣痹汤、独活散、桃红四物汤等,通过抑制炎症细胞的浸润来治疗腕关节僵硬[3]。外治常采用保守治疗,包括手法松解和针刀松解。临床上,此类患者常见“腕关节僵硬拘挛,肿胀疼痛,关节屈伸不利,常伴恶风无汗,舌淡苔白,脉浮紧”,根据《中医骨伤科常见病诊疗指南》[4],此类症状属于筋痹的范畴,内治理应发汗升津,解肌舒筋,调和营卫,外治理应用针刀松解周围软组织粘连和挛缩。

笔者临床治疗此病,内治上亦常从发汗舒筋和调营卫两方面入手,多用葛根汤加减,外治常用针刀松解术,效果颇佳,现选取笔者临床诊治腕关节僵硬案例二则,以期为腕关节僵硬的临床治疗提供参考。

1 验案举例

病案1 患者林某,男,41岁,主诉左腕关节僵硬肿痛,活动不利反复发作6年,于2014年1月18日初诊,患者6年前桡骨远端骨折后因伤肢制动过久,6年来左腕关节反复僵硬肿痛,活动不利,曾在多家医院诊断为“创伤后腕关节僵硬”,曾以塞来昔布、舒筋活络丸、手法松解等,疗效欠佳,病情反复,遂向余求治。症见:左腕关节僵硬,轻度肿胀,疼痛剧烈,活动不利,恶风,无汗,按之石硬,精神倦怠,疼痛面容,小便清长,大便稍粘,舌淡暗苔白滑,脉浮紧,右腕关节如常,查左腕关节无明显畸形,肤温冰冷,活动度及肌力测试:背伸20°,肌力2级;掌屈25°,肌力3级;桡屈与尺屈因疼痛剧烈无法测量。西医诊断:创伤后腕关节僵硬,中医诊断:筋痹(风寒夹湿),治以发汗升津,解肌舒筋,调和营卫,方用葛根汤加减。组方:葛根30g,桂枝、芍药、姜黄各15g,麻黄、炙甘草、生姜、大枣各10g。每日1剂,水煎服,10剂。初诊时即实施针刀松解术1次,操作:在桡骨茎突处找到最敏感的压痛点,常规消毒后,使小针刀刀口线和桡动脉平行刺入,刺穿腱鞘使刀口接触骨面,将刀身倾斜,将腱鞘从骨面上剥离铲起,出针。二诊:施术并服10剂后,患者自觉症状明显好转,左腕关节活动度可,无肿胀疼痛,按之如常,肤温暖和,活动度及肌力测试:背伸45°,肌力5级;掌屈50°,肌力4级;桡屈25°,肌力3级;尺屈40°,肌力4级。为防关节僵硬复发,守原方再服10剂以巩固疗效,另指导患者功能锻炼。后随访一年半未见复发。

按:寒主收引,风寒湿邪入侵筋肉,经气不利,营卫失调而致筋痹。前人尝以“诸痹……良由营卫先虚,腠理不密,风寒湿乘虚内袭。为邪阻,不能宣行,因而留滞,气血凝涩,久而成痹”[5]来阐述筋痹成因,认为此乃本虚标实之证,营卫不和乃本虚,风寒湿邪趁虚而入,闭阻经气,不通则痛为标实,故治疗当以葛根汤发汗升津,解肌舒筋解其标实,调和营卫治其本虚。本方中重用葛根发汗解肌、生津舒筋止痛,是解标实的要药。桂枝解肌发表,助阳化气,温通血脉,散寒止病,亦作引经至上肢之药,白芍缓急止痛,敛阴和营,两者配伍调和营卫;生姜解表散寒,行肌肤之湿邪,大枣补气益血和营,两者配伍调和营卫,共同治其本虚。姜黄活血行气以止痛。麻黄发散风寒。炙甘草调补正气。诸药合用,共奏发汗解肌,清热活血舒筋之功。针刀松解术切割、疏通、剥离腕关节粘连组织,扩大了腕管内容量,从而使腕管内的正中神经解除压迫以消肿止痛,改善腕关节的血液循环和新陈代谢,气血疏通,故疼痛自除。两法内外合治腕关节僵硬,使患者恢复健康。

病案2 患者陆某,女,55岁,主诉右腕关节反复僵硬疼痛1年,于2014年6月5日初诊,患者1年半前不明原因右腕关节受伤,当时未予以处理,1年前自觉右腕关节僵硬疼痛,在外院诊断为“创伤后腕关节僵硬”,予以吲哚美辛、云南白药膏等治疗不见好转,随来就诊。症见:右腕关节僵硬疼痛,轻度肿胀,活动不利,按之如冰,当值夏天仍披巾带帽,恶风寒,无汗,口干,精神不佳,小便清长,大便粘滞,舌淡苔薄白,脉浮紧,左腕关节如常,查右腕关节无明显移位,肤温冰冷,活动度及肌力测试:背伸25°,肌力3级;掌屈40°,肌力3级;桡屈10°,肌力2级;尺屈20°,肌力2级。西医诊断:创伤后腕关节僵硬,中医诊断:筋痹(风寒夹湿),治以发汗解肌,升津舒筋,调和营卫,方用葛根汤加减。葛根30g,麻黄20g,荆芥、桂枝、芍药、生姜、大枣、延胡索各15g,炙甘草6g。每日1剂,水煎服,10剂。初诊时即实施针刀松解术1次。操作:在桡骨茎突处找到最敏感的压痛点,消毒后将小针刀刀口沿桡动脉平行方向刺入,在键鞘内纵行疏剥,刺穿腱鞘使刀口接触骨面,将刀身倾斜,将腱鞘从骨面上剥离铲起,出针。二诊:施术并服10剂后,患者自觉症状明显好转,右腕关节活动度可,无肿胀疼痛,肤色及肤温如常,活动度及肌力测试:背伸50°,肌力5级;掌屈55°,肌力5级;桡屈30°,肌力4级;尺屈40°,肌力4级。为防关节僵硬复发,守原方再服10剂以巩固疗效,另指导患者功能锻炼。后随访一年未见复发。

按:本案患者感受风寒湿邪,痹阻筋肉经络,不通则痛,以致筋痹。从患者当值夏天仍披巾带帽,恶风寒,无汗,小便清长等征象可知感受风寒之重,故治疗当以葛根汤加减来发汗升津,舒筋止痛,调和营卫。本方重用葛根解肌发汗、生津舒筋止痛。麻黄发汗解肌,助阳化气,祛邪外出。荆芥乃治痹症之要药,祛风解表,透邪外出,又可通利血脉,行经气而除痹。延胡索活血行气止痛。桂枝解肌发表以调卫,亦引药上行,白芍缓急止痛,敛阴和营,两者配伍调和营卫。生姜散寒行水调卫,大枣补气益血和营,两者亦可调和营卫。炙甘草调和诸药。诸药合用,共奏发汗升津,舒筋止痛,调和营卫之功。针刀松解术通过刀的切割作用以解除腕关节的组织及疤痕粘连,改善患处局部血液循环,从而促进炎性物质的吸收,加上针的刺激作用以疏通经络、行气活血,最终恢复病变腕关节的筋顺络通 调生理平衡,已达到治愈目的。

2 讨论

葛根汤出自《伤寒论》,由“葛根四两,麻黄三两,桂枝二两,生姜三两,甘草二两,芍药二两,大枣十二枚(擘)”组成。伤寒名家柯韵伯先生对葛根汤理解深,其认为方中葛根起阴气而生津液,滋筋脉而舒其牵引;麻黄生姜开玄府腠理之闭塞,祛风而出汗;寒热俱轻,故少佐归芍同甘枣以和里,为调和表里之良剂,共奏发汗解肌,生津舒筋之功,是治疗卫闭营郁,经气不利的常用方剂[6]。针刀松解术作为中西医结合的一种特色疗法,能有效松解腕关节粘连的软组织,减少对神经末梢的不良刺激,并直接破坏异常敏感的神经感受器,阻断疼痛反射弧以止痛;改善腕关节局部血供和新陈代谢,促进炎症物质的吸收,并解除了正中神经的压迫,故对腕关节僵硬疼痛有较好的疗效。而临床上葛根汤常用于项背部疼痛,用于治疗腕关节僵硬疼痛的经验较少。然而笔者却常用此方治疗腕关节僵硬,再配合针刀疗法内外合治,效果颇佳。笔者认为其临床辨证要点为:“腕关节僵硬疼痛肿胀,伴活动不利,恶风寒,无汗,小便清长,大便粘,舌淡苔白,脉浮紧”如具上述诸症,确为外感风寒湿邪,卫闭营郁,经气不利之证,投以葛根汤加减,常能取得良好疗效。

参考文献

[1]Turner RG,Faber KJ,A thwalGS. Complications of distal radius fractures[J].Hand Clin,2010,26(1):85-96.

[2]王亦璁.骨与关节损伤[M]. 北京:人民卫生出版社,2007:399-400.

[3]温振宇,张军辉.中药治疗创伤后关节僵硬65例[J].天津中医药大学学报,2008,27(4):257.

[4]中华中医药学会.中医骨伤科常见病诊疗指南[M].北京:中国中医药出版社,2012:397.

[5]林佩琴.类证治裁[M].上海:上海中医药大学出版社,1997: 213-214.

[6]柯琴. 伤寒来苏集[M].北京:中国中医药出版社, 2008: 99-100.

(收稿日期:2015.12.12)

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