罗哌卡因复合舒芬太尼或芬太尼腰硬联合阻滞用于分娩镇痛的比较

郑　磊，吴利君

(铜陵市第四人民医院麻醉科，安徽 铜陵　244000)



罗哌卡因复合舒芬太尼或芬太尼腰硬联合阻滞用于分娩镇痛的比较

郑磊，吴利君

(铜陵市第四人民医院麻醉科，安徽 铜陵244000)

摘要：目的比较在腰麻联合硬膜外PCEA下使用罗哌卡因复合舒芬太尼或芬太尼用于分娩镇痛的效果和对新生儿和产妇的影响。方法选择ASAⅠ～Ⅱ级，实施分娩镇痛的足月初产妇80例，随机分成两组，S组(腰麻用药为罗哌卡因2 mg+舒芬太尼5 μg，PCEA模式为0.125%罗哌卡因+0.5 mg·L(-1)舒芬太尼)和F组(腰麻用药为罗哌卡因2 mg+芬太尼20 μg，PCEA模式为0.125%罗哌卡因+2 mg·L(-1)芬太尼)，两组产妇有规律宫缩宫口开大1～2 cm时常规选择L3-4椎间隙行硬膜外穿刺，用25G腰麻穿刺针刺入蛛网膜下腔，回抽脑脊液通畅后给药，腰麻成功后30 min实施PCEA镇痛，背景输注8 mL·h(-1),单次PCA剂量6 mL，锁定时间15 min。观察并记录各产程时间和各指标情况，包括各时点VAS疼痛评分、Bromage评分、分娩方式、新生儿出生后1、5和10 min的Apgar评分、缩宫素使用率、产后出血量、产妇满意度、不良反应和呼吸抑制等。结果宫口开大3、6、10 cm时S组疼痛VAS评分明显低于F组(P<0.05)；两组间产程时间和器械助产率差异无统计学意义；两组新生儿出生后1、5、10 min的Apgar评分、两组产妇缩宫素使用率及产后出血量差异均无统计学意义；两组产妇Bromage评分、恶心呕吐、头晕、皮肤瘙痒、呼吸抑制等不良反应发生率差异无统计学意义。结论腰硬联合阻滞罗哌卡因复合舒芬太尼用于潜伏期分娩镇痛对产妇和胎儿安全，不良反应少。

关键词：剖宫产率；分娩镇痛；罗哌卡因；舒芬太尼；芬太尼

腰硬联合阻滞用于分娩镇痛具有起效快、效果好、不良反应少、产妇满意率高等优点[1]。局麻药复合阿片类药物是硬膜外分娩镇痛最常见的使用方法,但很少有研究探讨在进行全产程分娩镇痛时进行腰麻联合硬膜外PCEA时使用局麻药复合阿片类药物的效果和对产程及母婴安全性的影响。本文通过对在全产程中使用低浓度罗哌卡因复合舒芬太尼或芬太尼进行分娩镇痛的可行性和安全性进行对照比较，为临床使用提供参考。

1材料与方法

1.1一般资料随机选择ASAⅠ或Ⅱ级足月单胎初产妇80例,年龄25～35岁,孕37～42周,排除椎管内禁忌证和产科并发症,随机分为S组：罗哌卡因(厂家：阿斯利康、批号：LASC)2 mg+ 舒芬太尼(厂家：宜昌人福药业、批号：1150315)5 μg和F组：罗哌卡因(厂家：阿斯利康、批号：LASC)2 mg+芬太尼(厂家：宜昌人福药业、批号：1140610)20 μg。本研究经我院伦理委员会讨论批准,参与研究的孕妇及其家属需共同签署分娩镇痛知情同意书。

1.2方法 产妇在有规律宫缩且宫口开大1～2 cm时，进入分娩室，对各项生命体征和胎心进行监测，主要包括脉搏、无创血压、血氧饱和度、呼吸和持续胎心监护等，并将上肢静脉通路开放，静滴乳酸钠林格2～3 mL·kg-1·h-1。选择L3-4硬膜外间隙穿刺，硬膜外穿刺成功后，用25 G腰麻穿刺针行蛛网膜下腔穿刺，回抽有清亮脑脊液后S组给予罗哌卡因2 mg+舒芬太尼5 μg，F组给予罗哌卡因2 mg+芬太尼20 μg，推注速度为0.1～0.2 mL·s-1,推注完毕，退出腰穿针，硬膜外头端置管3 cm,连接PCEA镇痛泵，S组PCEA模式为0.125%罗哌卡因+0.5 mg·L-1舒芬太尼，F组PCEA模式为0.125%罗哌卡因+2 mg·L-1芬太尼，腰麻成功后30 min开始PCEA镇痛，两组都给与1%利多卡因2 mL作为实验剂量，背景输注8 mL·h-1,单次PCA剂量6 mL，时间锁定为15 min。

1.3观察指标观察并记录各产程时间和各指标情况，包括：产后出血量、分娩方式、器械助产率、新生儿出生后1、5、10 min的Apgar评分 、改良的Bromage评分标准[2]评定产妇的运动阻滞情况(0 级：无运动阻滞；1 级：不能抬腿；2 级：不能弯曲膝部；3 级：不能弯曲踝关节)、缩宫素使用率、产妇满意度；宫口开大3、6、和10 cm时的VAS疼痛评分(0分为完全不痛；1～3分为轻度疼痛，能忍受；4～6分为中度疼痛，影响睡眠但尚能忍受；7～10分为剧烈疼痛，疼痛难忍，影响食欲影响睡眠)[3]。同时记录阿片类药物所产生的不良反应情况和产妇的血压和呼吸等不良反应。

2结果

2.1两组产妇一般资料的比较本研究中产妇腰麻穿刺失败或待穿刺过程宫口开大至3～5 cm不作为计数病例。两组间产妇年龄、身高、体质量和妊娠周数等一般情况的比较差异均无统计学意义(表1)。

±s)

2.2两组产妇VAS疼痛评分、运动阻滞情况及产程时间、器械助产率比较宫口开大至3、6和10 cm时S组疼痛VAS评分明显低于F组(表2)。两组产妇运动阻滞比较差异无统计学意义(χ2= 1.399，P>0.05)(表3)。两组产程时间和器械助产率对比无明显差异(表4)。

±s)

注：与S组比较，aP<0.05。

表3　两组产妇运动阻滞情况比较(n=40)

表4　两组产妇产程时间、器械助产率和剖宫产率的比较

2.3两组新生儿Apgar 评分、缩宫素使用率及产妇满意度比较S组产妇满意度明显高于F组(P<0.05)。两组新生儿出生1、5、10 min时Apgar评分、缩宫素使用率、产后出血量差异无统计学意义(表5)。

2.4不良反应发生情况的比较在产妇头晕、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、低血压和呼吸抑制等不良反应的发生率方面，S组和F组的差异无统计学意义(表6)。

表5　新生儿Apgar评分、缩宫素使用率及产妇满意度的比较

表6　不良反应发生情况的比较/n(%)

3讨论

分娩镇痛采取的方法和时机的选择是产科麻醉一直在探究的课题，尤其是在潜伏期实施分娩镇痛是否会增加滞产的发生率。国外有研究报道罗哌卡因联合舒芬太尼能够为腰硬联合分娩镇痛提供有利条件[4-5]。Simmons等[6]研究表明CSEA用于分娩镇痛比单纯硬膜外阻滞起效更快。罗哌卡因复合舒芬太尼使用时，因舒芬太尼脂溶性高，与阿片受体亲和力强[7]，当混合局麻药时舒芬太尼和芬太尼的效价比为(3.5～6.25)∶1[8]。根据裴晓红等[9]对舒芬太尼联合罗哌卡因在硬膜外分娩镇痛中的应用及舒芬太尼适宜浓度的探讨，本研究中舒芬太尼和芬太尼效价比浓度为1∶4，腰麻选用舒芬太尼5 μg和芬太尼20 μg，PCEA选用0.5 mg·L-1舒芬太尼和2 mg·L-1芬太尼。无论是初产妇或经产妇,宫口从4 cm扩张到5 cm需要6 h以上；从5 cm扩张到6 cm需要3 h以上；超过6 cm后，无论初产妇还是经产妇，宫口扩张速度才会加速起来，一旦宫口扩张≥6 cm,临床上可以认为进入活跃期[10]。若根据新产程标准及处理的专家共识，在<6 cm时实施的分娩镇痛都可认为是潜伏期镇痛。根据新产程标准本研究选择在宫口扩张到6 cm时重点观察镇痛情况，S组和F组无差异。

一些临床研究发现[11-13]，罗哌卡因配伍舒芬太尼进行分娩镇痛，起效时间短，持续时间长，镇痛效果显著，减轻产妇痛苦，与本研究结论相同。本研究中，低浓度罗哌卡因复合舒芬太尼和芬太尼镇痛，宫口开大3、6、10 cm时VAS疼痛评分均在4分以下，说明镇痛满意，舒芬太尼组产妇满意度评分更高。徐晓义等[14]研究在蛛网膜下腔给药后30 min以内开始硬膜外持续镇痛可以明显减少PCA次数和硬膜外罗哌卡因的补救剂量。本研究均是采用腰麻后30 min给予硬膜外持续镇痛。

新生儿出现呼吸抑制，可能是由于阿片类药物用量过大，本研究中新生儿5、10 min Apgar评分均大于9分，说明本研究剂量是安全的。若能测得新生儿脐带血舒芬太尼和芬太尼浓度，将更有说服力，期待进一步研究。

Jeon等[15]认为，阿片类的不良反应与剂量相关。0.5、0.75、1 mg·L-1三组舒芬太尼复合低浓度局麻药镇痛效果无差异，但皮肤瘙痒随剂量而增加51%、53%、65%。周风等[16]通过对60例分娩产妇分别使用A组罗哌卡因、B组0.1 μg·kg-1舒芬太尼、C组0.03 μg·kg-1舒芬太尼，调查结果显示应用小剂量舒芬太尼不良反应少。叶小林[17]的研究也显示使用低剂量舒芬太尼不良反应的发生概率较低，保证新生儿安全。因此本研究中采用小剂量舒芬太尼是安全有效的。

综上所述，在选择合适的药物和剂量，选择合适的镇痛时机下腰硬联合阻滞罗哌卡因复合舒芬太尼用于分娩镇痛效果显著，产妇满意，不良反应发生率低，值得临床推广。

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(收稿日期：2015-11-20，修回日期：2016-01-22)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.03.052