中西医结合治疗毒蛇咬伤疗效分析

刘　莎，韩宁林

(1.安徽中医药大学，安徽 合肥　230038;2.安徽中医药大学第一附属医院急诊科，安徽 合肥　230022)



中西医结合治疗毒蛇咬伤疗效分析

刘莎1，韩宁林2

(1.安徽中医药大学，安徽 合肥230038;2.安徽中医药大学第一附属医院急诊科，安徽 合肥230022)

摘要：目的观察中西结合治疗毒蛇咬伤的方法和疗效，分析与其病情轻重及病程长短相关的指标，为临床诊治提供理论依据。方法回顾性分析2013年4月至2014年11月安徽中医药大学第一附属医院急诊科收治的232例毒蛇咬伤患者，根据患者入院第5天复查的肝酶、心肌酶、肾功能、凝血功能、炎症指标情况分为治愈组 (151例)、好转组(81例)，对其临床资料进行统计学分析。结果住院第5天，232例住院患者的肝酶、心肌酶、肾功能、凝血功能、炎症指标均恢复正常或明显下降，没有患者遗留有器官功能障碍。与治愈组患者比较，好转组患者入院24 h的丙氨酸氨基转移酶(ALT)、尿素氮(BUN)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、总胆红素(TIBL)、白细胞计数(WBC) (P<0.05)增高明显；进一步Logistic 回归分析显示：年龄(>60岁)、丙氨酸氨基转移酶(>50 U·L(-1))、肌酸激酶同工酶(>24 U·L(-1))升高是影响毒蛇咬伤患者疗程及疗效的独立预报因子(均P<0.05)。结论年龄、丙氨酸氨基转移酶、肌酸激酶同工酶，可作为临床预判毒蛇咬伤患者病情轻重及疗程长短的有价值指标。

关键词：毒蛇咬伤；中西医结合；病情轻重；Logistic回归

毒蛇咬伤(poisonous snake bite)是由具有毒牙的毒蛇咬破人体皮肤，继而毒液侵入引起局部和全身中毒的一类急症。毒蛇咬伤多见于夏秋季节，毒蛇咬伤后，若经及时急救治疗，可以避免或减轻中毒症状；如延误治疗，则可引起不同程度的中毒，严重者可危及生命。我院所在的安徽省为平原丘陵地带，非常适合蛇类栖息繁衍，合肥及其周边地区分布最广的为蝮蛇，因此我院每年收治的毒蛇咬伤病例多为蝮蛇咬伤[1]。我院采用中西医结合的办法治疗蝮蛇咬伤，取得了较好效果，患者的平均住院时间为5.9 d。本文通过对我院2013年4月—2014年11月收治的232例毒蛇咬伤病例临床资料的回顾性分析，旨在探讨毒蛇咬伤患者早期临床指标与病情轻重及疗程长短之间的关系，为进一步制定规范化诊治提供依据。

1 材料与方法

1.1研究对象回顾性分析2013年4月—2014年11月入住安徽中医药大学第一附属医院急诊科232例毒蛇咬伤患者的临床资料，按患者住院第5天复查的肝酶、心肌酶、肾功能、凝血功能、炎症指标的情况分组。

1.2病例纳入及排除标准病例纳入标准： 根据2001年12月中国中西医结合学会急救医学专业委员会急救学组通过的《毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准(修订稿)》：毒蛇咬伤病史+全身和局部症状。病例排除标准：年龄小于14周岁；住院不满5 d者；合并多种基础疾病(冠心病、肝硬化、肾功能不全等)或严重器官功能障碍者。

1.3治疗方法我院有数十年毒蛇咬伤的治疗经验，形成中西医结合治疗蝮蛇咬伤的完整体系。即(1)阻止蛇毒的扩散与吸收，在伤口近心端约10 cm处捆扎伤肢，挤压排毒应用双氧水持续冲洗[2]。(2)刺血拔罐排毒[3]，常规消毒后，在趾蹼间(八风穴)或指蹼间(八邪穴)针刺，在手背、脚背肿胀处点刺出血后以火罐拔出毒血。(3)季德胜蛇药片[4]的使用：内服采用首剂加倍，后每次10片，每天4次。(4)外敷将我院自制蛇伤粉用适量白醋和蜂蜜调成稀糊状，敷于伤口周围及上方肿胀处。(5)抗蝮蛇毒血清的使用。(6)综合治疗：应用抗生素、马破伤风免疫球蛋白、激素(地塞米松5 mg静脉注射,每天1次，连用3 d)抗毒素治疗,维生素、输液等维持电解质平衡。严密监测患者意识、呼吸、心电图、血压、尿量。肝功能损害者保肝降酶；酶血指标过高者予以血液净化治疗；休克或心律失常及心衰者及时对症处理。

1.4分组232例患者中，男125例(53.9%)，女107例(46.1%)，年龄15～81岁，平均年龄(61.4±16.7)岁。按患者住院第5天复查的肝酶、心肌酶、肾功能、炎症指标的情况分为两组。治愈组：肝酶、心肌酶、肾功能、炎症指标完全正常的患者，共151例(该组患者平均住院时间为5.1 d)，男81例(53.6%)，女70例(46.4%),平均年龄(50.4±15.6)岁；好转组：肝酶、心肌酶、肾功能、凝血功能、炎症指标未完全降至正常，但并未构成器官功能障碍(器官功能异常界定依据MODS诊断标准[5-6])的患者，共81例(该组患者平均住院时间为7.4 d)，男44例(54.3%)，女37例(45.7%)，平均年龄(68.3±9.3)岁；无死亡病例。两组患者性别之间差异无统计学意义(P>0.05)。

1.5观察指标采用临床回顾性病例研究，收集诊断明确的毒蛇咬伤患者姓名、性别、年龄、住院号、职业、咬伤部位、入院时间等一般资料；采集患者入院24 h及第5天的肝酶、心肌酶、肾功能、凝血功能、炎症指标，以上实验室检查均由安徽中医药大学第一附属医院检验科完成。

2结果

2.1与病情及病程有关的单因素分析两组毒蛇咬伤患者的年龄、丙氨酸氨基转移酶、尿素氮、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、总胆红素、白细胞计数，7个指标间差异有统计学意义(均P<0.05)。天门冬氨酸氨基转移酶、血肌酐、超敏C-反应蛋白、乳酸脱氢酶、凝血酶原时间、部分凝血酶原时间在两组差异中无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

2.2与病情及病程相关的多因素分析根据单因素分析的结果，选择其中P<0.05的7个可能影响毒蛇咬伤预后的危险因素根据临床检验标准赋值引入Logistic回归。具体赋值如下：

以0.05为剔除变量的显著性水准，最后进入回归方程的危险因素有：年龄(>60岁)、丙氨酸氨基转移酶(>50 U·L-1)、肌酸激酶同工酶(>24 U·L-1)。见表2、3。

2.3毒蛇咬伤预后相关预测因素的效能分析绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线)，采用ROC曲线分析各指标预测毒蛇咬伤预后的价值。根据ROC曲线确定各项指标预测毒蛇咬伤预后的最佳截断值，在最佳截断值时计算各危险因素(年龄、ALT、CK-MB评分) 预测毒蛇咬伤患者预后的灵敏度、特异度、约登(Youden)指数。 见图1、表4、5。

±s)

表2　影响毒蛇咬伤患者病情及预后的相关因素和赋值说明

表3　毒蛇咬伤预后相关因素逐步Logistic回归结果

图1　影响毒蛇咬伤预后相关危险因素的ROC曲线

指标面积标准误P95%CI年龄0.8950.020<0.0010.848～0.931ALT0.8420.030<0.0010.789～0.887CK-MB0.8580.033<0.0010.806～0.900

表5　毒蛇咬伤预后危险因素的预测效能

3讨论

中医认为蝮蛇咬伤为风、火二毒为患。风火均为阳邪，轻扬善变，伤阴耗液[7]。风毒偏盛，每多火化；火毒炽盛，极易生风。风火相煽，则邪毒鸱张，必客于营血或内陷厥阴，形成严重的全身中毒症状[8]，风火二毒均为阳热之邪,具有发病急、变化快、病势凶险的特点[9]。

西医认为毒蛇咬伤是一种典型的Ⅲ型变态反应[10]。蛇毒是由活性多肽和蛋白质产生广泛毒性作用的复杂混合物[11]，含有出血毒、凝血毒、抗凝毒、心脏毒、细胞毒、神经毒、肌肉毒等[12]。蝮蛇毒中的有害酶主要为磷脂酶、透明质酸酶和蛋白水解酶，对肝、心、肾等器官功能都有明显的损害。

毒蛇咬伤诊治技术近年来虽有显著提高，但仍有一定数量的患者的酶血指标不能完全恢复到正常水平。针对毒蛇咬伤病情轻重的预判研究显示，毒蛇咬伤患者的病情轻重及病程长短与患者年龄密切相关[13]。本研究中的多因素研究结果表明：年龄为影响毒蛇咬伤预后的独立危险因素(P<0.01)。由于老年患者(>60岁)自身代谢速度缓慢，机体免疫功能低下，器官功能发生生理性衰退，器官储备功能和代偿能力降低，蛇毒对于老年患者更易产生不良的影响。年龄作为影响毒蛇咬伤患者预后的独立危险因素，其预测的灵敏度(82.7%)、 特异度(84.1%)均较高。符合中西医对于老年患者生理功能特点的描述，同时也与老年患者的防范意识有关。

肝脏是外来毒物氧化、还原、分解和生物转化的重要场所，毒蛇咬伤中毒严重时可引起肝细胞的毒害和实质性损伤，肝细胞的酶类释放增加。蛇毒中含有溶血毒素可引起血管内溶血,加重肝脏的负担，导致肝酶的升高[14]。在本研究中重症组患者的丙氨酸氨基转移酶、总胆红素水平均异常升高，与轻症组比较，其改变具有统计学意义(P<0.05)。而Logistic回归分析显示，丙氨酸氨基转移酶是影响毒蛇咬伤患者病情轻重及病程长短的独立危险因素。ALT作为影响毒蛇咬伤患者预后独立危险因素，其预测的灵敏度达63.0%，程度一般；但是其特异度达95.4%，说明ALT是预测毒蛇咬伤患者病情轻重及病程长短的特异性指标。

蝮蛇毒中的心脏毒素(cardio toxin，CTX)是一种直接溶血因子,可直接作用于心肌细胞膜,使细胞膜受损,致使细胞内各种酶逸出入血而引起血清心肌酶谱增高[15]。肌酸激酶普遍存在全身肌肉中，其体内含量依次为骨骼肌、心肌、脑等。蝮蛇毒素中含有的出血毒素和肌肉毒素，会导致体外和体内出血、水肿、肿胀、疼痛。本研究表明，蝮蛇毒素中的心脏毒素对机体的损害主要作用在心肌可直接导致肌酸激酶同工酶的异常升高,重症组的患者的肌酸激酶同工酶指标升高明显(P<0.01)，是判断毒蛇咬伤患者病情轻重及病程长短的独立危险因素。由于CK-MB预测的的灵敏度为71.6%，程度中等；而其特异度则高达96.7%，故CK-MB亦可作为判断毒蛇咬伤患者病情轻重及病程长短的特异性指标。

综上所述，单因素分析显示患者入院24 h所检验的天门冬氨酸氨基转移酶、血肌酐、超敏C-反应蛋白、乳酸脱氢酶、凝血酶原时间、部分凝血酶原时间为毒蛇咬伤预后的非危险因素，年龄、丙氨酸氨基转移酶、尿素氮、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、总胆红素、白细胞计数，为影响毒蛇咬伤患者病情轻重及病程长短的危险因素。多因素Logistic回归分析显示毒蛇咬伤患者的年龄(>60岁)、丙氨酸氨基转移酶(>50 U·L-1)、肌酸激酶同工酶(>24 U·L-1)，这3个变量进入回归模型，是判断毒蛇咬伤患者病情轻重及病程长短的独立影响因素。通过ROC曲线可以得出，ALT及CK-MB是影响毒蛇咬伤患者病情轻重及病程长短的独立影响因素的同时，二者对判断患者的病情轻重及病程长短的特异性均达90%以上，故ALT及CK-MB可作为判断毒蛇咬伤患者病情轻重及病程长短的特异性指标。

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Effect analysis of the combined treatment of traditional Chinese and western medicine for snakebite

LIU Sha1，HAN Ning-lin2

(1.AnhuiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Hefei,Anhui230038,China；2.DepartmentoftheEmergency,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiUniversityofChineseMedicine,Hefei,Anhui230022,China)

Abstract:ObjectiveTo observe the therapeutic measures and curative effect of the combined treatment of Chinese and Western Medicine for snakebite patients and to examine the indicators of the severity and duration of disease so as to provide theoretical basis for clinical diagnosis and treatment.Methods We retrospectively analyzed the data of 232 snakebite patients who received treatment in the Emergency Department of The First Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine during April 2013 and November 2014. Patients were assigned into cure group (n=151) and better group (n=81) according to the results of liver enzymes,myocardial enzymes,renal function,blood coagulation function,and inflammation index on the fifth day after admission. Statistical analysis was made of clinical data.Results On the fifth day after admission,liver enzymes,myocardial enzymes,renal function,blood coagulation function,inflammation indexes of 232 cases were back to normal level or significantly decreased,and organ dysfunction occurred in none of the cases. In comparison with patients in cure group,the alanine aminotransferase (ALT),urea nitrogen (BUN),creatine kinase (CK),creatine kinase isoenzyme (CK-MB),total bilirubin (TIBL),white blood cell count (WBC) (P<0.05) of patients in better group were increased significantly in 24 hours. The results of further Logistic regression analysis showed that age(>60 years old) ,increasing alanine aminotransferase (> 50 U·L(-1)) and increasing creatine kinase isoenzyme(>24 U·L(-1)) were independent predictors of the degree and duration of disease in snakebite patients (all P<0.05).Conclusions The results of this study suggest that age,alanine aminotransferase and creatine kinase isoenzyme are valuable indicators for severity and duration of snakebite in clinical prognosis.

Key words:snakebite;combined treatment of traditional Chinese and Western Medicine;severity of disease;Logistic regression

(收稿日期：2015-11-17，修回日期：2016-01-12)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.03.045

作者简介：刘莎，女，硕士研究生通信作者：韩宁林，女，主任医师，硕士生导师，研究方向：中医药防治内科急症，E-mail：hannl6006@sina.com