超声联合神经刺激仪在小儿罗哌卡因臂丛神经阻滞的应用观察

2016-04-19麻志敏

安徽医药 2016年3期

关键词：臂丛神经阻滞超声

麻志敏

(东莞市长安医院麻醉科，广东东莞　523800)

超声联合神经刺激仪在小儿罗哌卡因臂丛神经阻滞的应用观察

麻志敏

(东莞市长安医院麻醉科，广东东莞523800)

摘要：目的探究罗哌卡因小儿臂丛神经阻滞应用超声联合神经刺激仪的有效性与安全性。方法将该院接收的上肢手术患儿90例作为研究对象，随机分为三组，A组实施超声联合神经刺激仪，B组应用超声，C组应用神经刺激仪；观察对比三组患儿臂丛神经的阻滞麻醉完成时间、麻醉起效时间、镇痛维持时间、麻醉药物用量以及术后麻醉苏醒时间以及并发症发生情况。结果A组麻醉完成时间、麻醉起效时间、镇痛维持时间、麻醉药物用量以及术后麻醉苏醒时间，与B、C组比较，均存在明显差异，具统计学意义(P<0.05)；A组成功率为96.67%，与B组的80.00%以及C组的76.67%比较，差异存在统计学意义(P<0.05)；A组患儿中喉返神经阻滞1例，霍纳氏综合征2例，发生率为10.00%，明显低于B组的30.00%与C组的33.33%，组间数据比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论相较于单用超声引导与单用神经刺激仪，两者联合应用可减少患儿并发症的发生、提高麻醉的成功率，缩短麻醉起效时间与麻醉完成时间、延长镇痛时间、且麻醉的用药剂量较小，对患儿术后麻醉苏醒十分有益。

关键词：小儿上肢手术；臂丛神经阻滞；超声；神经刺激仪

小儿上肢手术在临床中十分常见，由于其小儿特殊的生理结构，其解剖学的标志模糊，随着年龄大小的不同，其神经深度也在不断变化，因其心理不成熟、言语表达的能力也不全，使得术中臂丛神经的阻滞操作较为困难，神经组织的四周注射的局部麻醉药物未能至理想的部位，致使成功阻滞的几率较低，有时必须将药物容量或者剂量加大，从而使弥散作用增加，以此达到阻滞的目的。在神经阻滞方面，临床过去几十年中，一直是通过患者神经体表的解剖标志进行定位，或者用盲探的穿刺法寻找“异感”，但往往因患者解剖结构变异或者机体过于肥胖导致神经定位模糊，对神经、血管等造成了一定程度的损伤，或者出现一系列并发症；超声联合神经刺激仪，应用超声对其解剖结构进行定位，神经刺激仪刺激患者外周神经导致其肌肉的颤搐，从而使肌肉神经功能检测完成，对临床医师麻醉用药十分有利，

目前已经成为临床中局部神经阻滞“金标准”[1]。笔者以罗哌卡因对小儿臂丛神经阻滞应用超声定位并联合神经刺激仪，阐述如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院2014年1月至2015年4月接收的上肢手术患儿90例作为研究对象，将其随机分为三组，每组30例，A组男16例，女14例，年龄3～11岁，平均年龄(6.21±1.21)岁，B组男17例，女13例，年龄3～12岁，平均年龄(6.11±1.20)岁，C组男15例，女15例，年龄4～12岁，平均年龄(6.34±1.40)岁；三组患儿基本资料无明显差异，存在可比性(P>0.05)。全部患儿无相关药物过敏史，无穿刺部位感染或者破损，无凝血功能障碍，排除心血管系统与神经系统疾病者。本次研究经家属自愿签署知情同意书，且在本院伦理委员会批准下进行。根据美国的麻醉医师协会ASA分级，为Ⅰ～Ⅱ级。

1.2麻醉方法全部患儿术前均给予常规禁食禁饮，进入手术室之后给予2 mg·kg-1丙泊酚静脉注射。术中持续静脉输注1.5～2.5 mg·kg-1·h-1丙泊酚镇静。5%的葡萄糖与氯化钠溶液输入。局部麻醉药物，三组患儿均使用0.25%的罗哌卡因0.5 mL·kg-1，边注射边回抽，用量不得超出20 mL。严密监测患儿脉搏、心电图、血氧饱和度等。均取平卧位、头部转向至健侧，肩部与上肢放松并靠于体侧位置[2]。

A组应用超声联合神经刺激仪，应用超声仪(美国)，10 MHz探头频率，环状软骨的水平处置放涂抹的耦合剂，矢状斜面扫描患儿的胸锁乳突肌外侧缘，椭圆形或三个圆形高回声影显示成葡萄状的排列便是患儿臂丛神经干。超声探头的中线位置将穿刺针刺入，或者在探头的方向呈直线将其刺入，超声图像显示为移动锐利光束，且后方处伴有声影，在针进入的过程，可见穿刺针与四周组织内移动。在到臂丛的神经之时，将神经刺激器开启，电流为1.0 mA，此时可见上肢肌肉运动，刺激电流减弱为0.2～0.3 mA时，按其肌肉具体运动情况将探针的位置进行调整，见针尖接近患儿神经之后将麻药推注，实施臂丛神经组织，可见药液于组织间扩散与包绕神经。B组给予超声引导，其穿刺针的针尖跟目标的神经位置的关系无神经刺激仪进行确认，其步骤同A组。C组给予神经刺激仪，应用Stimuplex-HNS型(美国，Braun公司)，将神经刺激器在肌间沟臂丛神经定位，电流初始1.0 mA。进针之后将目标的神经诱导相应肌肉发生收缩之后，电流量减少至0.2～0.3 mA，肌肉仍旧有颤动，将其视为定位准确，回抽无脑脊液与血液后，进行局部麻醉注射[3]。

1.3观察指标观察对比三组患儿臂丛神经的阻滞麻醉完成时间、麻醉起效时间、镇痛维持时间、麻醉药物用量以及术后麻醉苏醒时间以及并发症(血肿、喉返神经阻滞、霍纳氏综合征、局麻药中毒、神经损伤、膈神经阻滞等)发生情况。

1.4患儿神经阻滞疗效判定完全阻滞(术中未应用其他的麻醉药，在术中疼痛所造成的刺激并未导致患儿的体动反应)，未完全阻滞(术中需要追加其镇痛的药物，术中的疼痛导致患儿体动反应轻微)，失败阻滞(术中的疼痛引起患儿剧烈体动反应，导致手术未正常实施，需要将麻醉改为全麻或者追加镇静镇痛类药物才可使手术完成)[2]。

1.5数据处理本次研究统计数据录入Excel(2003版)行统计分析，数值变量采用标准差、均数表示。对比情况采用χ2检验和t检验，等级分类资料行Ridit检验。

2结果

2.1三组患儿神经阻滞情况对比见表1。A组麻醉完成时间、麻醉起效时间、镇痛维持时间、麻醉药物用量以及术后麻醉苏醒时间，与B、C组比较，均存在明显差异，具统计学意义(P<0.05)。

项目A组B组C组麻醉完成时间/min6.1±0.97.5±1.27.9±1.4起效时间/min5.1±0.76.9±1.17.6±1.9镇痛维持时间/min375.6±32.1305.5±43.7307.3±52.7麻醉药用量/mL10.2±1.316.6±2.117.2±2.1苏醒时间/min15.2±3.218.1±3.525.1±4.1

2.2三组患儿经阻滞效果对比见表2。A组成功率为96.67%，与B组的80.00%以及C组的76.67%比较，差异存在统计学意义(P<0.05)。

表2　三组患儿神经阻滞效果对比/例

2.3三组患儿并发症发生情况对比见表3。A组患儿中喉返神经阻滞1例，霍纳氏综合征2例，发生率为10.00%，明显低于B组的30.00%与C组的33.33%，组间数据比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表3　三组患儿并发症发生情况对比/例

3讨论

罗哌卡因是属于酰胺类的局部麻醉药，是目前最新且长效的，布比卡因在结构与药代动力学及药效学与其相似，但其心脏毒性与中枢神经系统毒性与布比卡因对比，均低[4]。上肢手术麻醉以及术后的镇痛实行臂丛神经阻滞已经在临床上得到广泛的应用，按其机体解剖定位与穿刺之时出现的异常感觉后将麻醉药物注入对臂丛的神经进行阻滞。小儿认知配合能力与解剖结构的变异有限，导致臂丛常规神经阻滞的方法在患儿进行上肢手术实施时受到限制。随着可视化的技术与神经刺激仪在临床上的采用，麻醉基础下阻滞臂丛的神经能够在小儿上肢手术中得到广泛应用，阻滞臂丛神经成功的几率可通过神经刺激仪有效提高，但由于其方式依旧处于盲目探行的操作，对患儿血管存在一定损伤，且有局部麻醉药物中毒的发生风险[5]。

臂丛神经的纤维其走行十分复杂，且变异多，特别是婴幼儿，跟周围器官所毗邻的关系跟成年人不相同。幼儿胸膜顶与肺尖高出了胸廓的上口，且紧邻锁骨下的血管与低位臂丛的神经分支，经过肌间沟入路实施阻滞臂丛神经时十分容易造成损伤。小儿的臂丛处神经纤维十分纤细，在不同年龄段的小儿解剖关系跟定位的标志均不相同。麻醉医师必须对不同年龄段的小儿解剖特点十分熟悉，并采用确切技术给予定位[6-9]。

小儿12岁之前神经纤维髓鞘化的过程均未停止过，这也造成局部麻醉药物在神经阻滞很容易渗透，从而引起药物性的神经受损。小儿进行神经阻滞时的药物浓度只需要成人一半左右即可。在小儿神经阻滞持续时间的缩短跟小儿局部的血液循环十分丰富、髓鞘俘获局部麻醉药物之后释放减少，局部麻醉药物吸收迅速等相关[10-12]。

本次研究也发现，A组患儿中喉返神经阻滞1例，霍纳氏综合征2例，发生率为10.00%，明显低于B组的30.00%与C组的33.33%，组间数据比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；证明了超声配合神经刺激仪应用于小儿上肢手术中阻滞臂丛神经，可减少并发症的发生几率。A组成功率为96.67%，与B组的80.00%以及C组的76.67%比较，差异存在统计学意义(P<0.05)；说明在超声的引导下，联合神经刺激仪进行麻醉，对患儿麻醉成功率较高。A组麻醉完成时间、麻醉起效时间、镇痛维持时间、麻醉药物用量以及术后麻醉苏醒时间，与B、C组比较，均存在明显差异，具统计学意义(P<0.05)。综上所述，相较于单用超声引导与单用神经刺激仪，两者联合应用可减少患儿并发症的发生、提高麻醉的成功率、缩短麻醉起效时间与麻醉完成时间、延长镇痛时间、且麻醉的用药剂量较小，对患儿术后麻醉苏醒十分有益。

参考文献:

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