218例高血压脑出血术后再出血的原因分析①

刘文广，顾志成

(佳木斯大学附属第一医院神经外科，黑龙江 佳木斯 154003)



218例高血压脑出血术后再出血的原因分析①

刘文广，顾志成

(佳木斯大学附属第一医院神经外科，黑龙江 佳木斯 154003)

摘要:目的:探讨高血压脑出血经手术治疗后再次出血的原因及预防措施。方法：回顾分析接受手术治疗的218例高血压脑出血患者的临床资料，通过χ2 检验探讨高血压脑出血术后再出血的因素。结果：高血压性脑出血术后再出血为36例，再出血率为16.5%，与高血压脑出血术后再出血相关的可能因素有术后收缩压、术后舒张压、是否躁动、凝血功能、发病至手术时间、术中止血、血肿形状。结论：我们可通过完善术前相关检查，严格控制术后的血压，规范术中的操作，来降低术后再出血的风险。

关键词：高血压脑出血；术后；再出血

高血压脑出血是神经外科急诊中最常见的危重症之一，其病死率与致残率非常高，目前高血压脑出血的手术治疗主要有：大骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔微创引流术等。但无论是传统的开颅手术还是微创手术，术后再出血仍不可避免。本文通过分析经手术治疗的高血压脑出血患者的临床资料，探讨导致术后再次出血的可能因素，为临床的治疗与预防提供理论依据。

1资料与方法

1.1一般资料

选取从2012~2014年于佳木斯大学附属第一医院神经外科接受手术治疗的218位高血压脑出血患者的临床资料。术后再出血为36例，其中男22例、女14例，年龄≥60岁22例、<60岁14例，GCS评分9~15分20例、3~8分16例，凝血功能正常23例、异常13例，术前出血量≥60mL17例、术前出血30~60mL19例，发病至手术时间≥6h 19例、<6h 17例，大骨瓣开颅血肿清除术21例、小骨窗开颅及微创引流术15例，术后收缩压≥200mmHg 15例、<200mmHg 21例，术后舒张压≥120mmHg 16例、<120mmHg 20例，术中止血困难16例、无止血困难20例，患者躁动19例、无躁动17例，基底节区出血20例、丘脑及脑叶16例，血肿形状不规则23例、规则13例，术前脑疝13例、术前无脑疝23例。所有患者均存在原发性高血压病史，入院前均完善相关的必要检查，经CT或MRI确诊，且排除掉脑血管畸形，动脉瘤的可能。

1.2统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件，采用χ2检验对计数资料进行统计学分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

218例高血压性脑出血术患者，术后再出血者为36例，再出血占16.5%，其中术后收缩压、术后舒张压、患者是否躁动、凝血功能、发病至手术时间、术中止血是否困难、血肿形状是否规则为术后再出血的高危因素。见表1。

3讨论

3.1高血压脑出血术后再次出血的因素

高血压脑出血是指因高血压引起的脑实质内或脑室内自发性、非外伤性出血，颅内小动脉在长期高血压的作用下会发生慢性病理病变，当血压骤然升高时可导致血管破裂，这些小动脉主要包括豆纹动脉、丘脑穿通动脉及基底动脉的脑干穿通支等，主要发生的病理性改变有：小动脉硬化、脑血管透明脂肪样变性及粟粒状微动脉瘤形成等[1，2]。结合本组分析，引起高血压脑出血术后再次出血的因素如下。

3.1.1术后血压变化：脑内小动脉因长期高血压病程大都会发生管壁硬化、脂肪样变性或形成粟粒状微动脉瘤，虽然通过手术解除了血肿的颅内占位效应，但脑内小动脉的病理性改变扔未解除。倘若术后血压控制不当扔偏高或者波动性较大都可在脑血管病理性改变的基础上导致再次出血。除了原发性高血压控制不当之外，术后呼吸道不通畅、呛咳、尿储留、手术切口疼痛等引起患者的情绪不稳定、躁动均可引起血压大幅度波动，严重时诱发再次出血。

3.1.2手术时机：王鹏[3]等通过对124例高血压脑出血患者的临床资料分析表明：在脑出血后5h以内(含5h)进行手术，术后再出血率高达24.1%，而5~24h及24h以后术后的再出血率分别为 6.5%和8.3%。结合本组统计数据，6h以内的术后再出血率为27.9%，而大于6h的术后再出血率为12.1%。这表明高血压脑出血术后再次出血与手术时机的选择密切相关。

3.1.3凝血功能：本组数据分析，凝血功能异常的术后再出血率为28.9%，凝血功能正常的仅为13.3%[4]。这可能与患者本身合并肝功能不全或长期应用抗凝药物、抗血小板聚集药物有关，如华法林、阿司匹林等，这可引起血小板聚集功能障碍及凝血因子的缺乏，诱发再次出血。

表1高血压脑出血术后再出血分析

因素再出血未出血总例数χ2值P性别男22941160.892>0.05女1485102年龄≥60岁221011230.386>0.05<60岁148195入院9~15分20971170.062>0.05GCS评分3~8分1685101凝血功能正常231501736.299<0.05异常133245术前出血量≥60mL1765821.696>0.0530~60mL19117136发病至手术≥6h191381577.921<0.05时间<6h174461手术方式大骨瓣开颅血肿清除术21851061.627>0.05小骨窗开颅及微创引流术1597112术后收缩压≥200mmHg15324710.309<0.05<200mmHg21150171术后舒张压≥120mmHg16304614.114<0.01<120mmHg20152172术中止血是1645615.799<0.05是否困难否20137157患者是是1954737.205<0.05否躁动否17128145出血部位基底节区20881080.624>0.05丘脑及脑叶1694110血肿形状不规则2374976.567<0.05是否规则规则13108121术前有无有1354670.586>0.05脑疝无23128151

3.1.4术中止血与血肿形状：本组中血肿形状不规则及术中止血困术后再次出血率分别高达23.7%、26.2%。血肿不规则可能是因颅内的多条小动脉破裂所致，在加上小动脉的走形及分布较为复杂，使得出血点难以完全暴露，导致术者难以对出血部位准确地电凝止血，而采用压迫止血，因而导致止血可能不彻底。其次因术中难以止血而过多骚扰血肿壁上的血管，使得血管暂时痉挛止血，待术后痉挛缓解后又可能再次缓慢渗血。

3.2高血压脑出血术后再次出血的预防

为了降低围手术期再出血的发生，可采取以下预防措施：(1)严格控制血压，防止血压升高和大幅度波动，保持患者呼吸道通畅，在翻身、拍背、吸痰时动作要轻柔，根据病情及时行气管切开，置换气管套管时要避免患者用力咳嗽，预防尿储留，若手术切口痛剧烈，可适当给予止痛、镇静治疗。(2)关于手术时机的选择尚有争论，虽然出血后6h内的术后再出血率较高，但6h后血肿可对周围的正常脑组织造成不可逆的损害，影响术后患者的功能恢复，致残率较高，因此大多认为一旦手术指征明确，应尽早手术[1，6]。(3)对于凝血功能异常的患者，若病情稳定，可适当延缓手术时机，若病情较重危及患者生命时，就不必过分担忧术后再出血问题，以免丧失最佳抢救机会。(4)术中要随时保持术野清晰，止血要彻底、牢固，不一定要求完全清除血肿，清除血肿时最好要有间歇，避免颅内压力在短时间内下降过快，清除血肿时仅吸收血肿即可，不要过多触碰血肿壁，以免因频繁受到激惹而引起血管痉挛，对于部分黏连较紧的血块不可强行清除，因为它们具有压迫止血的作用，一旦强行清除容易诱发再出血，手术的主要目的是缓解、解除血肿的颅内占位效应。

总之，导致高血压脑出血术后再次出血的因素很多，机制也较为复杂，部分因素甚至难以预防，我们可通过完善术前相关检查，严格控制术后的血压，规范术中的操作，尽量降低术后再出血的可能。此外，选择手术时机要慎重，且不可为了盲目降低术后再出血风险而推迟手术时机，因为这可能对患者的神经组织造成不可逆的损害，严重影响患者的术后功能恢复。

参考文献：

[1]赵继宗 .神经外科学[M]. 第2版. 北京: 人民卫生出版社, 2012:561-565

[2]周良辅 .现代神经外科学[M]. 上海: 复旦大学出版社, 2001：798-803

[3]王鹏, 张江峰, 许亮亮,等. 高血压脑出血手术时机临床分析[J]. 立体定向和功能性神经外科杂志, 2011,24(4):244-245

[4]Bogucki J, Dabrowski P, Walasek N, et al. A new CT-based classification of spontaneous supratentorial intracerebral haematomas[J]. Neurol Neurochir Pol,2009, 43(3):236-44

[5]王薇, 周铁柱. 脑出血继续出血危险因素分析[J]. 中国老年学杂志, 2010, 11(30):3047-3048

[6]赵建中.高血压脑出血外科治疗38例体会[J]. 黑龙江医药科学, 2014,37(2):100

(收稿日期：2015-06-15)

中图分类号：R651.1

文献标识码：B

文章编号：1008-0104(2016)01-0057-02

作者简介：刘文广(1988～)男，山东枣庄人，在读硕士研究生。通讯作者：顾志成(1965～)男,黑龙江桦南人，学士，主任医师，硕士研究生导师。 E-mail: lwg880216@163.com。