低热卡肠外营养对老年胃癌患者术后恢复的影响

魏玉亮　樊方平　汤志亮　肖凯　艾斌　沈振斌

(1. 江西省南昌县人民医院普外科，江西南昌　330200； 2. 复旦大学附属中山医院普外科，上海　200032)



·论著·

低热卡肠外营养对老年胃癌患者术后恢复的影响

魏玉亮1樊方平1汤志亮1肖凯1艾斌1沈振斌2

(1. 江西省南昌县人民医院普外科，江西南昌330200； 2. 复旦大学附属中山医院普外科，上海200032)

摘要目的： 观察低热量肠外营养(PN)治疗对老年胃癌患者术后恢复的影响。方法： 60例老年胃癌患者按术后PN供给热量的不同分为观察组和对照组，每组30例。观察组采用低热量PN，热量为18 kcal/kg/d，含氮量为0.1 g/kg/d；对照组热量为30 kcal/kg/d，含氮量为0.2 g/kg/d，两组均连续6 d。比较两组血清C反应蛋白(CRP)、血清蛋白、血糖、感染性并发症及住院时间等指标的差异。结果： 观察组第6天血清CRP水平较对照组下降，血清前白蛋白、转铁蛋白水平较对照组增加(P<0.05)。两组术后血糖浓度无明显差异，但观察组术后第6天胰岛素用量明显少于对照组(P<0.05)，且感染性并发症减少、住院时间缩短(P<0.05)。结论： 低热量PN治疗有助于促进老年胃癌患者的术后康复。

关键词肠外营养；手术治疗；胃癌；老年患者；血糖

Effect of Hypocaloric Parenteral Nutrition on Postoperative Recovery in Aged Patients with Gastric Cancer

WEIYuliang1FANFangping1TANGZhiliang1XIAOKai1AIBin1SHENZhenbin2

1.DepartmentofGeneralSurgery,People’sHospitalofNanchangCounty,Nanchang330200,China; 2.DepartmentofGeneralSurgery,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective： To observe the effect of hypocaloric parenteral nutrition(PN) regimen on the postoperative recovery in aged patients with gastric cancer.Methods： Sixty aged patients with gastric cancer were divided into observation group (n=30) and control group (n=30) on the basis of postoperative PN feeding strategies.The observation group received hypocaloric PN which contained calorie 18 kcal/kg/d and nitrogen 0.1 g/kg/d. And the control group received calorie 30 kcal/kg/d and nitrogen 0.2 g/kg/d. Both groups have been provided with PN for 6 days continuously .The differences regarding C-reactive protein(CRP), serum albumin, blood glucose, infectious complications and duration of hospital stay were compared between the two groups.Results： CRP level on the 6th day in observation group was significantly lower than that in control group, while levels of serum prealbumin and transferrin in observation group were higher than those in control group (P<0.05). There was no significant difference regarding blood glucose concentration between the groups, but the dose of insulin administered on the 6th day in observation group was significantly lower than that in control group (P<0.05). And both infectious complications and duration of hospital stay in observation group were fewer than those in control group (P<0.05).Conclusions： Hypocaloric PN regimen was conducive to postoperative recovery in aged patients with gastric cancer.

Key WordsParenteral nutrition;Surgical treatment;Gastric cancer;Aged patients;Blood glucose

老年人主要脏器功能减退，对手术创伤反应水平下降，围手术期更易出现各种并发症。因此，老年胃癌患者术后给予合理的营养支持治疗显得十分重要。低热量的PN支持对机体干扰小，适用于危重患者术后营养支持。本研究观察了老年胃癌患者术后低热量PN支持的效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2013 年12 月—2014年6月复旦大学附属中山医院普外科老年胃癌手术患者60例，其中男性 46 例，女性 14 例；年龄67~83岁，平均年龄(74.5±3.3) 岁。60例患者中，ⅠA期 12 例，ⅠB期 5 例，ⅡA期 13 例，ⅡB期 6 例，ⅢA 期 2 例，ⅢB 期 4 例，ⅢC期 18 例；根治性远端胃大部切除术 27 例，根治性全胃切除术 33 例。入组标准：(1)年龄>70岁；(2)术前胃镜活检确诊为胃癌，行胃癌根治术；(3)无明显肝肾功能异常、贫血和糖代谢异常。将60例患者按术后PN供给热量的不同分为观察组和对照组，每组30例。

1.2营养支持方法术后禁食6 d，观察组参考文献[1]给予标准肠外营养液(KabivenTMPI, 德国Fresenius Kabi公司)，平均摄入热量18 kcal/(kg·d)，含氮量0.1 g/(kg·d)。对照组给予常规营养液，每日1 L，平均摄入热量30 kcal/(kg·d)，含氮量0.2 g/(kg·d)，经中心静脉导管输注。两组营养支持治疗的同时补充电解质、维生素和微量元素。输注时间>12 h，连续6 d。

1.3观察指标(1)应激指标：分别于术前、术后第3、6天采集外周静脉血，测定C反应蛋白(CRP)值；(2)营养指标：检测两组患者术前和术后第6天血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白浓度；(3)代谢指标：术后1~6 d于营养液输入开始后每4 h测定血糖值，若血糖>11.0 mmol/L，用胰岛素控制血糖至正常范围内，记录胰岛素用量；(4)预后指标：观察两组患者术后感染性并发症(包括肺部感染、切口感染、中心静脉导管感染及腹腔感染)和术后住院天数。

2结果

2.1血清CPR含量分析术前、术后第3天两组患者CRP 水平差异无统计学意义，术后第6天观察组CRP水平明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　两组患者的CRP含量(mg/L)

注：与对照组比较,*P<0.05

2.2血清蛋白浓度分析两组患者术前、术后血清白蛋白差异无统计学意义；术后第6天两组血清前白蛋白、转铁蛋白水平明显下降(P<0.05)，但观察组血清前白蛋白、转铁蛋白水平高于对照组(P<0.05)。见表2。

注：与对照组比较，*P<0.05；与术前比较，△P<0.05

2.3代谢并发症两组患者术后1~6 d血糖浓度无明显差异，但观察组术后6 d内胰岛素总使用量明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.4临床预后分析观察组感染性并发症共2例，其中切口感染1例，中心静脉导管感染1例；对照组感染性并发症共7例，其中肺部感染3例，切口感染2例，中心静脉导管感染及腹腔感染各1例。两组感染性并发症例数差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者术后住院时间短于对照组(P<0.05)。 见表3。

表3　两组患者代谢指标和预后指标的比较

注：与对照组比较，*P<0.05

3讨论

在严重创伤、大手术等应激状态下，机体会发生系统性炎性反应及内环境紊乱，导致机体处于高代谢反应状态，促进分解代谢，但这种分解亢进不是单纯补充外源性营养底物可以纠正的。相反，不适当的PN支持治疗反而会加重机体代谢负荷，使创伤患者应激性高血糖加重、感染性并发症发生率及病死率升高。有研究[2]证明，高血糖可损伤机体免疫功能，增加感染性并发症发生率，并与患者的预后明显相关。由于老年胃癌手术患者术后大多处于不同程度的手术创伤应激和器官功能不全状态，而PN支持是老年胃癌患者术后不可或缺的治疗手段，若PN支持不恰当就可加重机体的应激反应，增加围手术期并发症的发生，影响患者术后恢复。

CRP是反映组织损伤程度和应激程度的敏感指标[3]。本研究两组术前、术后第3天CRP水平无明显差异，但术后第6天观察组患者CRP水平明显低于对照组，提示老年胃癌患者术后低热量PN支持有助于减轻机体对手术创伤的应激反应，这可能与低热量的PN对机体干扰小且能明显降低术后患者的氧耗有关[4]。血清蛋白是评价术后患者营养状态的重要指标。两组患者术前、术后血清白蛋白无明显差异；两组术后第6天血清前白蛋白、转铁蛋白水平均明显下降，但观察组血清前白蛋白、转铁蛋白水平高于对照组，表明低热量PN支持可以减轻蛋白质消耗和组织分解。洪铮等[5]的研究发现，术后早期给予低热量PN的患者的蛋白质分解要低于无营养支持治疗的对照组，提示低热量的PN对机体代谢负担影响小。

高血糖和胰岛素抵抗在创伤术后患者中十分普遍，此时不适当地PN支持可加重高血糖，而高血糖是患者术后感染的重要因素。Van Den Berghe等[6]的大样本RCT研究发现，血糖维持在110 mg/dL以下可减少外科危重患者的病死率和并发症。因此，对于处于创伤应激状态的患者，尤其是在炎性反应期或感染尚未控制时，进行PN支持时应相对减少摄入的营养底物或热量，以避免加重高血糖。本研究结果也证实，低热量PN能防止老年胃癌患者术后高血糖发生，减少胰岛素用量，降低感染性并发症的发生率，缩短术后住院时间。

综上所述，老年胃癌患者因对手术创伤的反应水平下降、协调内环境稳定的能力减弱且免疫机能降低，而术后采用低热量PN治疗有助于降低机体对手术创伤的应激反应、减少感染并发症的发生率、防止高血糖、缩短住院时间，从而促进老年胃癌患者的术后康复。

参考文献

[1]蒋朱明,王秀荣,韦军民,等.低氮低热量肠外营养与传统氮热量肠外营养对术后患者血糖、感染相关并发症、住院时间、费用等影响的比较(100例随机、对照、多中心临床研究) [J].中国临床营养杂志,2003,11(3):179-183.

[2]Van den Berghe G, Wouters PJ, Bouillon R, et al. Outcome benefit of intensive insulin therapy in the critically ill: Insulin dose versus glycemic control[J].Crit Care Med,2003,31(2):359-366.

[3]Aguiar FJ, Ferreira-Júnior M, Sales MM, et al. C-reactive protein: clinical applications and proposals for a rational use[J].Rev Assoc Med Bras,2013,59(1):85-92.

[4]Boitano M. Hypocaloric feeding of the critically ill[J].Nutr Clin Pract,2006,21(6):617-622.

[5]洪铮，朱维铭，李宁，等.肠道术后早期低热量肠外营养支持[J].肠外与肠内营养，2003,10(2):89-91.

[6]Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients[J].N Engl J Med,2001,345(19):1359-1367.

中图分类号R735.2

文献标志码A

通讯作者沈振斌，E-mail: shen.zhenbin@zs-hospital.sh.cn