创伤骨科患者术后发热的发生率及病因诊断

周凯华　陈铭吉　陈农　庄健　潘福根

(复旦大学附属中山医院青浦分院骨科, 上海　201700)



·论著·

创伤骨科患者术后发热的发生率及病因诊断

周凯华陈铭吉陈农庄健潘福根

(复旦大学附属中山医院青浦分院骨科, 上海201700)

摘要目的：研究创伤骨科患者术后发热的现况并探讨病因相关诊断性检查方法的意义。方法： 2011年1月—2013年12月收治的1396例创伤骨科患者中286例患者出现了术后发热(体温高于38.5℃)，对这些患者进行尿常规、尿培养、血培养或伤口渗出液培养等检查并摄X线胸片，以明确发热原因，记录相应结果。结果： 365例次检查中38例(10.4%)为阳性结果，分别为尿常规检查19/92(20.6%)、尿培养11/103(10.7%)、X线胸片5/62(8.1%)、血培养3/103(2.9%)、伤口渗出液培养0/5(0%)。3例血培养阳性者均为术后1周仍有发热的患者。术后6 d后出现发热的患者诊断性检查的阳性率(40%)高于术后5 d内出现发热的患者(8.7%)，差异有统计学意义(P<0.01)。结论： 创伤骨科患者术后发热较常见，术后早期发热可能由炎性反应或早期贫血所致，感染相关诊断性检查阳性率较低；手术6 d以后出现发热，应警惕术后感染。

关键词术后；发热；流行病学;病因

Incidence and Diagnosis of Postoperative Fever in an Orthopedic Trauma Population

ZHOUKaihuaCHENMingjiCHENNongZHUANGJianPANFugen

DepartmentofOrthopedicSurgery,QingpuBranchofZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai201700,China

AbstractObjective： To investigate the epidemiological status of postoperative fever in an orthopedic trauma population and explore the significance of related diagnostic evaluations.Methods： Among the 1396 orthopedic trauma patients,who were admitted during January 2011 and December 2013,there were 286 patients developing postoperative fever (oral temperature ≥38.5℃). In order to confirm the fever origin, urinalysis, urine cultures, blood cultures, wound cultures, and chest radiographs were performed and subsequent results were recorded. Results： Three hundred and sixty five diagnostic tests were ordered with 38 being positive(10.4%). Yields per individual test were as follows: urinalysis, 19/92 (20.6%); urine cultures, 11/103 (10.7%); chest radiograph, 5/62 (8.1%); blood cultures, 3/103 (2.9%); wound cultures, 0/5 (0%). Three patients with positive blood cultures had fever one week after operation. The positive rate of diagnostic evaluations in patients developing fever 6 d after operation (40%) was significantly higher than that in patients developing fever within 5 d (8.7%), the difference was significant (P<0.01). Conclusion： Postoperative fever is common among orthopedic trauma patients. Fever developed in the early postoperative period may be caused by inflammatory reaction or early anemia, and the related diagnostic evaluations have a low-positive yield. If a fever was found 6 d after operation, then physicians should be vigilant against postoperative infection.

Key WordsPostoperative;Fever;Epidemiology;Etiology

外科患者术后发热比较常见[1-2]。炎性介质和术后早期贫血是发热的常见因素[2-5]。此外，感染也是引起术后发热的原因之一。为了明确术后发热的原因，通常进行血常规、血培养、尿常规、尿培养以及X线胸片等检查，但很多情况下这些检查结果并不能明确发热原因[1，4，6-9]。

目前，关于术后发热的文献较多，骨科专业中的相关研究主要集中于关节置换患者，相对而言，有关创伤骨科患者术后发热的研究则较少。本研究旨在探讨创伤骨科患者术后发热的现况及相关诊断性检查的意义。

1资料与方法

1.1一般资料2011年1月—2013年12月，我院共收治创伤骨科患者1621例，将术后发热患者纳入本研究。排除标准：术前即有发热者，癌症患者，术前有感染者，Gastilo Ⅲ型开放性骨折患者，已在重症监护室治疗的患者。对于闭合性创伤患者，术前和术后24 h内给予抗生素治疗。对于开放性创伤患者；术前应用抗生素；术中应反复彻底清创，去除污染及坏死组织；术后连续3 d应用抗生素。一般选用头孢呋辛钠等二代头孢类抗生素，对于头孢类抗生素过敏的患者给予克林霉素。

1.2观察指标统计患者的年龄、性别以及疾病史。记录骨折类型和骨折部位。观察术后是否有因输血而引起的过敏性发热，并于术前及初次发热时测量血红蛋白量。记录是否使用导尿管等。采用创伤严重度评分法(injury severity score,ISS)对患者进行评分，ISS<9为轻度创伤，ISS≥9为重度创伤。

术后发热定义为体温高于38.5℃。记录患者术后的发热时间和持续时间。针对患者的临床症状进行血常规、血培养、尿常规、尿培养、伤口渗出液培养或X线胸片等检查，并记录结果。尿常规阳性的定义为白细胞数增加、亚硝酸盐阳性、每高倍镜视野下白细胞超过5个。尿培养阳性的定义为病原体>100 000个/mL。X线胸片阳性的定义为有肺炎或胸水等表现。如果X线胸片检查提示有肺炎表现，还应做痰培养检查，以明确感染病菌类型及药物敏感度。血或伤口培养阳性的定义为有细菌生长。通常我院采血培养要求从全身不同的3处取血，有1处阳性即诊断为血培养阳性。伤口表浅感染以及深部感染的诊断标准参照美国国家传染病中心1999年提出的《手术部位感染的预防指南》。如果患者发热后，体温维持在正常水平超过24 h后再次高于38.5℃，则定义为再次发热。

2结果

2011年1月—2013年12月，我院共收治创伤骨科患者1621例，其中1396例患者入组[平均年龄(53.4±32.3)岁]。入组的1396例患者中，286例(20.5%)术后出现发热(发热组)；其余1110例术后未出现发热(未发热组)。发热组患者平均年龄(50.6±34.2)岁，未发热组患者平均年龄(56.1±31.4)岁。发热组中男性183例，女性103例。发热组中有30例患者给予输血治疗，而未发热组中有71例患者给予输血治疗。两组骨折部位以胫腓骨骨折所占比例最高。具体数据见表1。

表1　患者一般资料　(n，%)

发热组286例患者的平均体温(38.9±0.4)℃，其中术后当天发热患者189例(66.1%)，术后第1天发热患者57例(19.9%)；发热最常发生在术后48 h内；发热平均持续时间为(9±11) h(1～72 h)。

我们对术后初次发热患者共进行了298例次诊断性检查，同一患者可能接受多项检查。其中尿培养84例，血培养81例，尿常规检查76例，X线胸片检查54例，伤口渗出液培养3例。诊断性检查结果中阳性结果35例(11.7%)，其中尿常规阳性率最高(25.0%)，其次是尿培养(9.5%)、X线胸片(9.3%)、血培养(3.7%)，伤口渗出液培养阳性率为0。

发热组286例患者中，46例患者出现了二次发热，二次发热患者中又有11例患者出现了第三次发热。在二次发热的患者中，我们共进行了61项诊断性检查，阳性率为4.9%。而在出现第三次发热的患者中，我们共进行了6项诊断性检查，无阳性结果。有57例患者在出现初次发热时并未进行任何诊断性检查，经物理降温后体温正常，未再次发热。

在所有365例次诊断检查中38例次结果为阳性(10.4%)，分别为尿常规19/92(20.6%)、尿培养11/103(10.7%)、X线胸片5/62(8.1%)、血培养3/103(2.9%)、伤口渗出液培养0/5(0%)，尿常规检查结果阳性率最高。尿常规和X线胸片阳性结果多出现于手术当天发热的患者中。术后1 d后尿培养阳性多见。19例尿常规阳性患者中7例尿培养阳性。3例血培养阳性均出现在术后7 d后发热的患者中。术后5 d内发热患者共进行诊断性检查345项，其中阳性结果30例(8.7%)。术后6 d以上首次出现或仍有发热患者28例，共进行诊断性检查20例，其中尿常规检查2/6(33.3%)、尿培养1/2(50%)、X线胸片2/4(33%)、血培养3/4(75%)、伤口渗出液培养0/4(0%)。总体诊断性检查阳性率为40%，明显高于术后5 d内检查结果的阳性率(8.7%)，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2　术后发热的诊断检查结果　(n, %)

单因素方差分析显示，术后发热与男性、ISS评分≥9、多发伤正相关。术后发热与年龄增长、Charlson评分负相关，而与是否输血、血红蛋白是否降低无明显相关性。具体数据见表3。

表3　术后发热的单因素方差分析　(n, %)

3讨论

术后发热在临床上较为常见，创伤骨科术后也有一定比例的患者出现发热[2-3，5，10]，值得关注的是发热可能预示着感染。本研究发现，术后发热大多出现在手术当日，占所有术后发热患者的66.1%，但手术当日发热患者感染相关诊断性检查的阳性率较低，尿常规诊断阳性率最高，其次为尿培养、X线胸片、血培养、伤口渗出液培养。年龄、性别、是否有多发伤、ISS评分、Charlson评分、是否输血、有无贫血均与术后发热的发生有关。ISS评分≥9、多发伤、男性患者术后发热率明显升高，而年龄和Charlson评分高低与术后发热的关联度较小。

以往的临床研究并没有发现术后发热与感染的明显相关性。Ward等[1]研究表明，关节置换术后15%的患者体温高于38.5℃，甚至更高；在术后发热的22例患者中共35个诊断检查阳性，占所有诊断检查的14.8%。Kennedy等[5]的研究中，92例全膝关节置换术后的患者中16例术后体温曾高于39℃，但无证据表明是否为感染导致的发热。本研究也表明，对术后发热的创伤骨科患者所进行的诊断性检查阳性率很低，这与其他相关研究[1，6-8,11]结果类似。

本研究发现，大多创伤骨科患者的术后发热都集中在手术当天，这可能是由于患者术前的创伤已经启动了炎性反应。手术的创伤加重了炎性反应从而引起发热。我们发现，年轻患者、ISS评分较高、多发伤患者更易出现术后发热，从而初步证实了上述推测。我们建议，对于创伤骨科手术患者术后早期发热应进行临床观察，除非有明确的感染迹象，才应立即进行诊断性检查。这是因为，术后早期发热的诊断性检查一般阳性率较低，临床意义不大；虽然早期尿常规的诊断阳性率较高，但相关的尿培养检查结果阳性率不高，且通过临床常规处理如多饮水，可逐日缓解，无需特殊药物处理。如果术后6 d出现发热症状，此时细菌学检查阳性率较高。这可能是由于此时急性炎性介质反应引起的发热高峰已过去，故发热可能是由感染引起。同时，我们还应注意到，患者的血红蛋白丢失也可能造成术后发热。临床工作中我们有时发现，对于一些贫血患者进行输血治疗后，体温即可恢复正常，但本次研究并没有发现这两者存在显著相关性。输血与术后发热显著相关的原因可能是，血制品中的致热源导致发热，输血后患者体内产生抗白细胞或血小板抗体，引起免疫反应而导致发热。

我们还发现，术后血培养阳性率很低，且血培养阳性结果都出现在手术6 d后开始发热的患者中，这与以往的相关研究[4，6，9，12]结论类似。所以，对于鉴别患者术后发热原因的诊断性检查，不推荐采用血培养检查，除非有明确疑似的感染源。

我们主张对单纯术后发热患者不需进行大量的诊断性检查，尤其对术后早期发热的患者。应密切监测患者生命体征并通过全面的查体来判断是否有局部感染。术后早期，如无局部症状，对留置导尿的患者可以进行尿常规检查，对结果阳性者应行尿培养检查以进一步明确诊断。建议仅对有明显呼吸道症状的患者进行X线胸片和痰培养检查。对于术后早期发热，血培养和伤口渗出液培养的意义不大。对于术后晚期发热，则应高度怀疑是否存在感染，此时血培养的意义较大，尤其是对于出现了呼吸急促、心动过速、白细胞持续升高的患者。此外，我们也应重视其他可能引起发热的非感染因素，如肺不张、深静脉血栓、肺栓塞等。临床中应进行多方位考虑，以避免不必要的检查而增加医疗费用。

综上所述，创伤骨科患者术后发热较为常见。术后早期发热的诊断性检查阳性率较低；而术后晚期发热患者的诊断性检查阳性率较高，且由感染造成发热的可能性明显增高。对于其他一些容易引起发热患者的因素也应加以重视，如贫血或输血。全面的临床观察和体检并进行仔细分析可以减少不必要的检查项目，从而降低医疗费用。

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中图分类号R687.3

文献标志码A

通讯作者陈铭吉， E-mail: 13918208658@163.com

基金项目：上海市医学重点专科建设资助项目(编号：ZK2012A36)