可视化观察改良抬胸Trendelenburg位对妇科腹腔镜手术老年患者颅内压和脑循环的影响

施锋　李金宝　邓小明　许波

(1. 第二军医大学附属长海医院麻醉科，上海　200433；

2. 上海交通大学附属第一人民医院麻醉科，上海　200080；

3.南京医科大学附属无锡人民医院麻醉科，江苏无锡　214023)



·论著·

可视化观察改良抬胸Trendelenburg位对妇科腹腔镜手术老年患者颅内压和脑循环的影响

施锋1,2李金宝1邓小明1许波3

(1. 第二军医大学附属长海医院麻醉科，上海200433；

2. 上海交通大学附属第一人民医院麻醉科，上海200080；

3.南京医科大学附属无锡人民医院麻醉科，江苏无锡214023)

摘要目的： 应用超声观察改良抬胸Trendelenburg体位(简称T位)时妇科腹腔镜手术老年患者的颅内压(ICP)和脑血流动力学的变化。方法： 择期行妇科腹腔镜手术的患者40例，年龄60岁以上，体质量44～69 kg，美国麻醉医师协会(ASA)分级 Ⅰ～Ⅱ级，随机分为2组，每组20例。研究组(M组)加用定制体位垫，使患者呈改良抬胸T位，对照组(T组)采用T位手术。于常规全麻插管后平卧位5 min(T1)，气腹改良抬胸T位/T位即刻(T2)、30 min(T3)、60 min(T4)和90 min(T5)，气腹放气平卧位15 min(T6)分别测量视神经鞘直径(ONSD)、大脑中动脉(MCA)时间平均峰值流速(TAP)、搏动指数(PI)和阻力指数(RI)。结果： 与T1时比较，两组T2,3,4,5时TAP和PI升高,M组T4,5时ONSD和RI升高；T组T3,4,5,6时ONSD、RI升高，T6时PI升高，P<0.05。与T组比较，M组T3和T6时ONSD和RI减小，T2时TAP和PI降低，(P<0.05)。结论： 改良抬胸T位延缓了颅内压和脑血流量(CBF)升高的发生，且气腹结束后颅内压较早恢复正常，有利于较长时间手术的安全。

关键词腹腔镜;妇科手术;头低位;颅内压;脑血流

Visual Observation of the Effect of Modified Chest-Up Trendelenburg Position on Intracranial Pressure and Cerebral Circulation in Elderly Patients During Laparoscopic Gynecologic Surgery

SHIFeng1,2LIJinbao1DENGXiaoming1XUBo3

1.DepartmentofAnesthesia,ChanghaiHospital,TheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China; 2.DepartmentofAnesthesia,ShanghaiGeneralHospital,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200082,China; 3.DepartmentofAnesthesia,WuxiPeople'sHospital,NanjingMedicalUniversity,Wuxi214023,China

AbstractObjective： To observe the change of intracranial pressure(ICP) and cerebral hemodynamics of elderly patients undergoing laparoscopic gynecological surgery in modified chest-up Trendelenburg position(T position) by ultrasound.Methods： Forty ASA I-Ⅱpatients, aged ≥60 yr, weighed 44-69 kg,scheduled for elective gynecological surgery, were randomly divided into 2 groups with 20 in each. Patients of study group(group M) were placed in chest-up T position by using custom made posture cushions. And patients of control group(group T) were placed in conventional T position.The optic nerve sheath diameter(ONSD)，time-average peak velocity(TAPV) of middle cerebral artery，pulse index(PI)，and resistance index(RI) in supine position at 5 min after regular general anesthesia induction (T1)，and that in modified T position or T position immediately after pneumoperitoneum (T2)， 30 min later(T3)， 60 min later(T4)， 90 min later(T5)，and that in horizon position at 15 min after deflation(T6), were measured. Results： Compared with that at T1,the TAP and PI at T2,3,4,5significantly increased in both groups, the ONSD and RI at T4,5significantly increased in group M, and the ONSD and RI at T3,4,5,6and PI at T6significantly increased in group T(P<0.05).Compared with that in group T, the ONSD and RI at T3and T6significantly decreased in group M, and the TAP and PI at T2significantly decreased in group M (P<0.05).Conclusions： Modified chest-up T position delays the increase of ICP and cerebral blood flow(CBF)，and accelerates their recovery to the normal range after deflation. It is conducive to the safety of prolonged surgery.

Key WordsLaparoscopy;Gynecological surgery;Head-down tilt;Intracranial pressure;Cerebral blood flow

目前，腹腔镜在妇科手术中的应用已较为广泛，但是CO2气腹和头低足高的特殊体位(Trendelenburg体位，简称T位)会对患者的呼吸和循环产生影响，特别是老年患者。手术时间较长时易引起头面部水肿、颅内压和眼压升高、视力降低等并发症。T位使盆腔脏器向头侧移位，因而可获得良好的视野，但是对脑循环的影响可能更大，且倾斜程度可能影响这些改变的程度和患者预后[1]。升高手术床的背板，会使腹腔内容物下降，影响手术操作。本研究拟应用定制的体位垫，在老年患者的妇科腹腔镜手术中将体位从头低足高位变为改良抬胸T位，通过可视化方法和T位进行比较，探讨改良抬胸T位对颅内压和脑血流动力学的影响。

1资料与方法

1.1一般资料2014年1月—2015年10月在第二军医大学附属长海医院和江苏省无锡市人民医院行妇科肿瘤腹腔镜手术的患者40例，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄60～83岁，体质量45～69 kg，心、肺、脑、肝、肾等重要器官功能正常，实验室检查结果无异常。本研究得到第二军医大学附属长海医院和江苏省无锡市人民医院伦理委员会同意，并取得患者的知情同意。将40例患者按随机数字表法分为改良抬胸Trendelenburg体位组(M组)和对照组(T组)，每组各20例。

1.2方法进入手术室后，常规监测血压(BP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)。给予咪达唑仑0.05～0.10 mg/kg、丙泊酚1.0～2.0 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg诱导气管插管。同时监测肺顺应性(Comp)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)和呼吸道回路峰压值(Ppeak)。采用MicroMaxx便携式彩超(美国SonoSite公司),线性探头(≥7.5 MHz)用于可视化观察视神经鞘(ONS)。患者双眼敷一张透明无菌薄膜。探头及凝胶在闭合的上眼睑，不对眼睛施压。每个时间点进行4次测量：取左右视神经横向平面(与探头方向平行)各一次，经矢状面(与探头方向垂直)各一次。最终该时间点视神经鞘直径(ONSD)取这些测量的平均值[2]。视神经超声程序设置为“小器官”或“表浅”，测量17 mm内的深度。光束聚焦在眼球后区，调整增益，以获得ONS与眼眶组织之间的最佳对比度。在视神经背后3 mm光盘处测量ONSD[3]。经颅多普勒超声(TCD)将2 MHz监测探头置于患者头部一侧颞窗，在45～55 mm深度探测到大脑中动脉较满意的血流信号后，固定探头的方向角度和深度[4]。

M组体位垫的准备。定制手术室内三角形体位垫，硬质海绵填充内芯，外包人造革。长45 cm、宽35 cm、头顶高14 cm，斜面角度15°。气腹时安置T位30°后将本体位垫至于患者的上背部，与头顶平齐，患者感到比较舒适后用左右肩带固定整个体位垫，可随患者移动，形成改良抬胸T位。T组气腹时，安置患者为头低足高30°截石位，直至手术结束。

术中患者予七氟醚2%～2.5%吸入维持麻醉，并按需间断加用罗库溴铵及芬太尼，维持脑电双频指数(BIS) 45～50。术中补液量为10 mL/(kg·h)，晶体和胶体液体比例为2∶1。两组患者均未予输血。调节呼吸参数，维持 PETCO2[25～50 mm Hg (1mm Hg=0.133 kPa)]，术中维持CO2气腹压力[12～14 mm Hg]。术中出现皮下气肿或颞窗闭合的患者剔除出本研究。

于麻醉诱导插管后平卧位5 min(T1)，气腹改良抬胸T位/T位即刻(T2)、30 min(T3)、60 min(T4)和90 min(T5)，气腹放气平卧位15 min(T6)时测量ONSD，取桡动脉血样测定PaCO2，记录 Comp、PaCO2、PETCO2、Ppeak、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、ONSD、大脑中动脉时间平均峰值流速(TAP)、搏动指数(PI)和阻力指数(RI)。

2结果

2.1两组患者一般资料和临床特征的比较两组年龄、体质量、术前血红蛋白(Hb)及红细胞压积(Hct)，术中气腹时间、出血量、总补液量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

±s)

与Tl时比较，两组PETCO2和PaCO2在T3,4,5时升高，MAP和HR在T2时降低；T组PaCO2在T6时升高；M组MAP和HR在T4,5,6时升高，T组在T3,4,5,6时升高；M组Comp在T3,4,5时降低，T组在T2,3,4,5,6时降低；两组Ppeak在T2,3,4,5时升高，P<0.05。与T组比较，M组Comp在T2,6时升高，Ppeak和MAP在T3,4,5时降低；PaCO2在T6时降低，P<0.05。见表2。

与T1时比较，两组在T2,3,4,5时TAP和PI升高,M组在T4,5时ONSD和RI升高，T组在T3,4,5,6时ONSD和RI升高，T6时PI升高，P<0.05。与T组比较，M组T3和T6时ONSD和RI降低，T2时TAP和PI降低，P<0.05。见表3。

±s)

注：与T1时比较，aP<0.05；与T组比较，bP<0.05。1 cm H2O=0.098 kPa

±s)

注：与T1时比较，aP<0.05；与T组比较，bP<0.05

2.2两组不良反应两组各有2例患者(占10%)于T2时出现窦性心动过缓，HR低于50次/min，立即静脉注射阿托品0.5 mg后，HR均升高至正常范围。

3讨论

腹腔镜手术时人工气腹和特殊体位对患者病理生理造成的干扰常使麻醉处理复杂化。尤其是老年患者对于由此而引起的呼吸和循环系统干扰的适应力较差。胸肺顺应性下降导致肺泡通气量下降，但更重要的是，二氧化碳通过腹膜快速吸收。疏松的结缔组织相对于平滑致密的腹膜有更高的二氧化碳吸收能力，盆腔淋巴结清扫等妇科手术的PaCO2更高(见表2)，头低位更甚。长时间颅内压增加，应该及时采取脑保护措施。本研究制作的抬胸固定垫斜坡度15°，在手术床倾斜30°时可以使患者头面和上胸部保持倾斜15°，基本抵消体位改变后头部与心脏在势能上的差，使头部与心脏趋同一水平面。根据患者体形调整体位垫上的肩带，恰到好处地垫起上胸部以及头颈部，对盆腔的手术过程的干扰更小。

通过超声研究ONSD与ICP，直接测量显示两者之间有很强的相关性[5]。ONSD几乎与ICP同时变化[6]。颅内压(ICP)持续升高在几秒钟内出现球后视神经鞘扩张。利用磁共振成像，可以看到一个显著扩张的视神经鞘。ONSD测量技术是安全、非侵入性的，有利于反复观察。研究表明，ICP与MAP显著相关[3]。但超声不能取代侵入性颅内压监测，仅作为一种筛查工具。本研究中，与T1时比较，M组患者T4时ONSD大于5 mm，说明对ICP的影响较T组慢。

TCD使超声波能够穿过颅骨薄弱区而监测大脑中动脉的流速，间接反映脑血流的变化。TCD及视神经超声都是非侵入性的方式，且便携，可用于床边快速评价。TCD检查时，为了获得稳定的脑血流速度(CBFV)，有必要使用一个头带装置紧固多普勒探头(Spencer技术)以获取最佳的监测位置。在保持超声入射角度不变、Hb和血液黏滞度等无明显差异时，CBFV可反映脑血流量(CBF)的变化，实际测量TAP。PI和ICP正相关，对颅内压的监测有参考价值[4]。RI增高涉及各种颅内病理过程(包括脑积水)。CBF应保持在正常生理范围内，以避免脑缺氧和脑水肿。ICP是一个重要的脑灌注压(CPP)决定因素 ，CPP = MAP-ICP，CPP又影响CBF和脑血容量(CBV)[7]。RI=(收缩期血流速度-舒张末期血流速度)/收缩期血流速度，正常值为0.4～0.7。PI=(收缩期血流速度-舒张末期血流速度)/平均血流速度，正常值为0.65～1.1[8]。CPP和PI也显著相关。如表3显示，与T1时比较，M组ONSD、PI和RI随着时间延长缓慢升高，恢复迅速；T组升高较快，术后RI值偏高，提示手术时间较长后T组颅高压和脑水肿的可能性较大。与T组相比，M组在气腹开始30 min时颅内压和CBF升高不明显，气腹结束后均恢复正常，有利于较长时间手术的安全。

本研究尚有一定的局限性，如缺乏超声检查的经验；未作神经血管变异的超声测量；样本量小。10%患者的CO2气腹及头低脚高位时出现心率降低，其原因主要是回心血量急骤增多及腹腔内充气牵拉腹膜引起迷走反射，当然亦不排除急性ICP升高所致[9]。

参考文献

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中图分类号R619

文献标志码A

通讯作者邓小明，E-mail: deng_x@yahoo.com