个体跟进式护理方案在糖尿病合并脑梗死患者中的应用及预后影响

舒美春　洪显钗　俞月婷　叶维敏

[摘要] 目的 探討和研究个体跟进式宣教护理方案应用于糖尿病合并脑梗死患者治疗中的效果及预后的相关性。方法 选取我院神经内科2015年1～9月收治的100例糖尿病合并脑梗死患者，采用随机数字表法将其分为对照组50例和观察组50例。对照组实施神经内科常规护理及治疗，观察组患者在对照组的基础上实施个体跟进式宣教护理方案。干预前后采用日常生活能力评定量表（ADL）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、积极度量表（PAM）、空腹血糖（FBG）及餐后2 h血糖（PBG2h）对两组患者的日常生活能力、心理状况、积极度、空腹血糖及餐后2 h血糖控制情况进行评价。出院后随访2年。 结果 干预后，观察组患者ADL评分高于对照组（P<0.05）；观察组患者HAMA、HAMD 评分低于对照组（P<0.05）；观察组患者PAM评分高于对照组（P<0.05）；观察组患者FBG及PBG2h值低于对照组（P<0.05）。随访2年，观察组<2年脑梗死总复发率12.24%，对照组28.57%。根据Kaplan-Meier生存曲线，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 个体跟进式宣教护理方案能有效提高糖尿病合并脑梗死患者的治疗效果及血糖控制能力，减少患者<2年脑梗死复发的风险。

[关键词] 护理；糖尿病；脑梗死；治疗结果；预后

[中图分类号] R473 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）03-0151-05

Application of individual follow-up nursing scheme in the patients with diabetes mellitus complicated with cerebral infarction and its prognostic effect

SHU Meichun1 HONG Xianchai YU Yueting YE Weimin

Ward 1 of Department of Neurology， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To investigate and study the correlation between the effect of individual follow-up education nursing scheme in the treatment of patients with diabetes mellitus complicated with cerebral infarction and its prognosis. Methods A total of 100 patients with diabetes mellitus complicated with cerebral infarction who were admitted to the Department of Neurology in our hospital from January 2015 to September 2015 were selected. The random number table method was used to divide the patients into control group （n=50） and observation group （n=50）. The control group was given routine nursing and treatment of neurology， and the observation group was given individual follow-up education nursing scheme on the basis of the control group. The ADL， HAMA， HAMD， PAM， FBG， and postprandial 2-hour blood glucose（PBG2h） were used before and after intervention to evaluate the daily living ability， psychological status， motivation， fasting blood glucose and 2-hour postprandial glycemic control in both groups. The patients were followed up for 2 years after discharge. Results After intervention， the ADL score in the observation group was higher than that in the control group（P<0.05）； HAMA and HAMD scores in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）； PAM score in the observation group was higher than that in the control group（P<0.05）； the FBG and PBG2h values in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）. After the follow-up for 2 years， the total recurrence rate of cerebral infarction <2 years was 12.24% in the observation group， and was 28.57% in the control group. According to Kaplan-Meier survival curve， the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Individual follow-up education nursing program can effectively improve the therapeutic effect and blood glucose control ability of patients with diabetes complicated with cerebral infarction， and reduce the risk of recurrent cerebral infarction <2 years.

[Key words] Nursing； Diabetes mellitus； Cerebral infarction； Treatment results； Prognosis

糖尿病合并脑梗死是在糖尿病的基础上发生大动脉粥样硬化，并发的缺血性脑血管疾病。糖尿病作为常见病、多发病，研究发现，糖代谢异常引起的大血管及微血管病变导致脑梗死的危险性增加，高血糖是脑血管并发症及死亡的独立危险因素之一[1]。糖尿病合并脑梗死是目前我国糖尿病患者的严重并发症和主要的致死致残原因之一，严重影响患者的生存质量。积极治疗和控制糖尿病，降低并预防糖尿病性脑血管疾病复发，具有非常重要的意义。本研究选取糖尿病合并脑梗死患者为研究对象，探讨个体跟进式宣教护理方案应用于糖尿病合并腦梗死患者取得的治疗效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2015年1～9月入住神经内科符合纳入标准和排除标准的100例患者为研究对象，以温州卒中登记库为基础[2]。入选标准：①糖尿病患者按1999 年WHO糖尿病的诊断标准；②符合1995年全国脑血管会议诊断标准[3]，并经CT或MRI证实为脑梗死；③意识清楚，能合作。排除标准：①感觉性失语；②合并严重的肝、肾、血液病以及内分泌系统原发病；③精神失常或智力及认知功能低下无法配合的患者。采用随机数字表法将其分为对照组50例和观察组50例。两组患者的基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组实施常规护理 指导患者及其家属对血糖的控制；脑卒中相关知识宣教；进行日常生活功能的训练，无针对性及跟进式宣教和改进措施。

1.2.2 观察组护理措施 （1）建立个体跟进式宣教护理方案 观察组应用个体跟进式宣教护理模式，通过查阅文献确定个体跟进式宣教护理方案。根据患者对疾病认识、饮食控制、运动管理、药物管理、自我监测血糖、预防低血糖知识、糖尿病并发症了解、康复锻炼等制定出8个维度，49个条目的宣教方案。（2）个体跟进式宣教护理方案的实施 根据患者入院时及住院期间的评估，对8个维度的疾病知识分为不知、了解、熟悉、掌握4个阶段，并根据患者了解情况制定下一次的健康宣教计划，以掌握为目的。①入院时，由责任护士根据患者的个体接受能力进行健康教育指导。脑梗死患者由于语言功能及肢体功能的障碍，常常出现恐惧、焦虑、抑郁的情绪。护理人员应理解和体谅，与患者保持良好的沟通，消除陌生恐惧的消极情绪，鼓励其积极面对病情，增强战胜疾病的自信心，对其加强健康宣教，让患者对疾病知识有所了解。做好疾病知识掌握情况评估。②根据个体评估，患者对疾病知识有所了解时，护士给予进一步的心理支持，让患者树立起战胜疾病的信心。依据问答形式，根据患者的掌握情况，巩固加强健康教育，进行饮食控制和血糖控制及监测的宣教，糖尿病患者必须严格控制饮食，引起患者思想上的重视，能积极配合。并向患者讲解发放糖尿病患者饮食宣教卡及血糖监测卡，加强患者自我对血糖的认识和控制意识。指导患者进行偏瘫肢体的功能锻炼，病情稳定的情况下，越早开始锻炼越好，可以有效避免压疮、肢体挛缩、肺部感染等发生。做好疾病知识掌握情况评估。③患者及陪护对疾病知识处于熟悉阶段时，护士监督并指导患者。共同参与患者饮食控制和血糖监测，查看血糖监测卡上血糖值维持的效果，帮助患者查找原因，控制血糖值。除了进行常规康复训练外，同时对患者实施日常生活功能的训练，包括洗坐、进食、刷牙、穿衣、如厕、站立、离床、负重等。做好疾病知识掌握情况评估。④依据患者的具体情况，针对患者及其家属知识措施掌握的不足之处，进行进一步的个体跟进指导。

1.3 评价标准

分别于干预前后对两组患者进行相关量表的评价，包括康复效果、心理状态、对待疾病积极度，比较FBG及PBG2h控制情况。①日常生活能力采用ADL进行测量评分[4]。包括：大便控制、小便控制、修饰、用厕、穿衣、进食、转移、步行、上下楼梯、沐浴共10项内容。评分结果：<20分：生活完全需要依赖；20～40分：生活需要很大帮助；41～60分：生活需要帮助；>60分：生活基本自理，若达到100分，表明患者日常生活可以自理。②心理状况采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）[5]以及汉密尔顿抑郁量表（HAMD）[6]对患者心理焦虑、抑郁状况进行评估，>18分为焦虑或抑郁。③患者积极度量表（PAM）采用Hibbard 等编制的精简版，包括13 个条目，从非常不同意到非常同意分别为1～4分。各条目总分为原始分，再参照积分对照表换算为PAM 得分，范围为0～100 分。PAM≤47.0分为第一水平，47.1～55. 1分为第二水平，55.2～67.0分为第三水平，≥67.1分为第四水平，得分越高，代表患者的积极水平越高。该量表是测量慢性病患者积极度的可靠工具，具有良好的内部一致性（α=0.88）[5]。④FBG及PBG2 h采集，于入院后次日清晨空腹测定指头快速血糖及餐后2 h血糖；出院前一天清晨空腹测定指头快速血糖及餐后2 h血糖。⑤盲法随访两组患者<2年的预后情况。出院后随访1次/2～3个月。随访方式包括电话、家访或门诊。第一终点事件为患者再次发生脑卒中，第二终点事件为患者死亡。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行分析。计数资料采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，采用独立样本t 检验。生存分析采用Kaplan-Meier 法绘制生存曲线。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组日常生活能力（ADL）评分比较

干预前两组ADL评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后观察组患者ADL评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。两组患者干预后ADL评分均较干预前升高，差异有统计学意义（P<0.01），见表2。

2.2 干预前后两组心理状况评分比较

干预前两组HAMA、HAMD评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后观察组患者HAMA、HAMD评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者干预后HAMA、HAMD评分均较干预前降低，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 干预前后两组积极度评分比较

干预前两组患者PAM评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后观察组患者PAM评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者干预后PAM评分均较干预前升高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 干预前后两组空腹血糖及餐后2 h血糖比较

干预前两组患者空腹血糖及餐后2 h血糖比较，差异无统计学意义（P<0.05）；干预后观察组患者空腹血糖及餐后2 h血糖值低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者干预后空腹血糖及餐后2 h血糖值均较干预前降低，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

2.5 两组随访资料

随访2年，观察组50例患者中，5例患者再次发生脑梗死或短暂性脑缺血发作，2例患者死亡（1 例死于再发脑梗死后肺部感染，1 例不明原因死亡）。对照组50例患者中，12例患者再次发生脑梗死或短暂性脑缺血发作，3例患者死亡（2 例死于再发脑梗死后肺部感染，1 例死于心脏病）。两组Kaplan-Meier 生存曲线见封三图6。观察组<2年脑梗死总复发率12.24%，对照组28.57%，两组差异有统计学意义（χ2=4.807，P=0.028）。

3 讨论

3.1 采用个体跟进式宣教护理方案，提高患者的日常生活能力

有研究报道，绝大部分缺血性脑卒中患者临床表现主要为肢体运动功能和生活能力障碍，这对患者日常生活质量产生极大的影响[7]，同时也增加了家庭和社会的负担。个体跟进式宣教护理方案打破以前一贯式、笼统的宣教模式。本研究根据患者的具体情况实施个体渐进式宣教，依据患者的接受能力以跟进式的措施实施。保证患者每天所掌握的知识点和康复技巧能准确的理解和运用，针对患者掌握不到位的知识和康复技巧能做到及时的指导并重新学习。通过个体跟进式宣教护理方案的实施，可以让患者了解到现在能做什么，接下来还能做什么，做到什么程度才算好，使患者目标明确，同时用其他代偿动作去激发患者自身潜能，更好地参与锻炼。本研究结果表明，观察组ADL评分高于对照组，个体跟进式宣教护理方案有助于患者日常生活能力的提高，促进康复，实现自我照顾，以便日后更好地回归社会。

3.2 采用个体跟进式宣教护理方案，有效改善患者的心理状况，提高患者的积极度

糖尿病合并脑梗死具有起病急、病程长和残疾率高等特点，给患者健康和正常生活带来严重威胁，易给患者及家属造成精神上的压力和痛苦[8-9]。脑卒中患者由于肢体功能障碍使日常生活能力丧失及脑损害后神经生物学改变等因素，导致患者在发病后会经历一系列的心理变化过程[10]。脑卒中后抑郁情绪障碍发生的机制目前尚未明了，许多学者倾向于用生物学机制去解释，可能是社会心理学因素和神经生物学因素共同作用的结果，也可能脑卒中后肢体偏瘫及活动受限而产生心因反应出现情绪低落、忧郁悲哀、疏泄而致病等[11]。胡蕊等[12]在流调3176名社区老年人抑郁情绪的多因素非条件Logistic回归方程分析显示，日常生活活动能力的下降、无生活照料、不能自主出门，不能自主洗澡、穿衣和居家是老年人出现抑郁情绪的主要相关因素。认为这种日常生活能力（ADL）可能是老年人出现抑郁情绪的一个重要危险因素，日常生活活动能力下降可造成生活不能完全自理，必将使老年人活动范围缩小，与外界的接触减少，继而信息量下降，大脑的积极活动减少，从而容易出现抑郁情绪。唐丹[13]也研究不同生活能力、生活照料情况的老人抑郁情况不尽相同。本研究在关注如何改善患者肢体或言语方面障碍的同时，根据患者个体给予心理支持。由于患者个体差异性大、年纪偏大，个体跟进式宣教接受力优于整体宣教，及时帮助患者树立战胜疾病的信心及目标，避免患者出现心理期望值过低，从而提高患者的积极度。本研究显示：采用个体跟进式宣教护理方案后，患者的心理焦虑、抑郁状况得到有效改善，积极度明显提高。作为一名医务工作者，我们不仅仅要使患者肢体功能得到康复，也要使其内心得到康复。

3.3 采用个体跟进式宣教护理方案，坚固患者控制血糖的理念

目前已知糖尿病患者更容易发生大动脉粥样硬化，形成不稳定斑块和血管狭窄[14]。糖尿病患者是脑梗死的高发人群，现已被公认为脑梗死的独立危险因素[15]。Vermeer SE等[16]研究发现，在既往有短暂性脑缺血发作或小卒中患者中，糖耐量异常患者的卒中复发率是血糖正常患者的2倍，而糖尿病患者腦卒中复发率是血糖正常患者的3倍。糖尿病患者血糖控制不佳时，脑梗死的风险增大，病情加重，预后更差。因此在临床中，加强血糖控制，降低糖化白蛋白水平，降低脑梗死发病风险[17]。因此，对于糖尿合并脑梗死患者严格控制血糖非常重要。通过个体跟进式宣教护理方案强化患者控制血糖的意识，本研究显示：观察组血糖较对照组理想，有效解除高血糖的毒性，防止疾病的再发或复发。

本研究存在不足，资料为单中心研究，样本可能存在一定偏倚。个体跟进式护理方案注重护理健康知识的宣教，健康知识教育目的在于传播保健知识，影响个体和群体行为，消除危险因素，预防疾病促进健康。良好的生活方式是缺血性脑卒中Ⅱ级预防的重要措施。多个指南已经指出，良好的生活方式除控制高血压、糖尿病及高血脂外，还应包括患者的肥胖、吸烟、酗酒、体力运动及营养不良等因素[18-19]。一项来自中国的全国性多中心随机对照研究表明，健康教育可改变患者的生活方式[20]。由于糖尿病合并脑梗死患者年龄普遍偏大、记忆力差、文化程度低，对新事物接受能力弱，在医务人员告知疾病时，需要一个接受适应的过程，并且个体差异大，所以在患者入院初期，制定并实施个体跟进式护理宣教方案，护理人员根据不同患者的心理和生理特点，实施个体的治疗方案，建立良好的医患关系，做好动态跟进评估，让患者了解疾病相关知识，提升护理知识，从而让患者获益，促进患者康复。

總之，对糖尿病合并脑梗死患者进行个体跟进式护理宣教，可提升治疗效果，可减少患者<2年脑梗死复发的风险，具有重要的临床意义。

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（收稿日期：2017-10-20）