肘窝上3～10 cm外周静脉穿刺中心静脉置管的并发症

赵芳，吴美妮，王冬冬，候丽华，田琳芳，杜艳玲，刘维娜，朱以芳(第四军医大学唐都医院，西安 710038)



肘窝上3～10 cm外周静脉穿刺中心静脉置管的并发症

赵芳，吴美妮，王冬冬，候丽华，田琳芳，杜艳玲，刘维娜，朱以芳(第四军医大学唐都医院，西安 710038)

摘要：目的观察肘窝上3～10 cm外周静脉穿刺中心静脉置管的并发症。方法 284例经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)患者随机分为观察组(146例)和对照组(138例)，观察组穿刺部位选择在肘窝上3～10 cm(其中盲穿39例，采用微插管鞘技术穿刺52例，采用超声导引结合改良赛丁格技术穿刺55例)，对照组穿刺部位选择在肘窝及肘窝下2 cm，观察两组并发症。结果两组穿刺部位感染、穿刺部位渗血发生率比较，P均>0.05；两组机械性静脉炎、导管移位、静脉血栓发生率比较，P均<0.05。置管25～168 h是观察组机械性静脉炎的高发期，25～168 h是对照组的高发期；置管>168 h是对照组导管移位的高发期；置管25～168 h是对照组静脉血栓的高发期。观察组三种穿刺方法并发症发生率比较，P均>0.05。结论 肘窝上3～10 cm外周静脉穿刺中心静脉置管可减少导管移位、机械性静脉炎、静脉血栓发生，缩短导管移位、机械性静脉炎好发时间跨度。

关键词：外周静脉穿刺中心；静脉置管；穿刺部位感染；穿刺部位渗血；机械性静脉炎；导管移位；静脉血栓

经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)以其置管操作简单、穿刺痛苦小、留置时间长、可保护外周血管的优势广泛应用于临床，但其所致并发症一直困扰医护人员，穿刺部位是诱发并发症的原因之一[1]。一般认为，PICC最佳穿刺点为肘窝及肘下2横指处，而近年超声引导下肘上置管相关报道对上述观点提出挑战。本研究对PICC改良穿刺部位置入与传统穿刺部位置入并发症发生情况进行比较，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选取2014年1月～2015年2月第四军医大学唐都医院收治并施行PICC者284例，男150例，女134例；年龄(62.0±7.2)岁。纳入标准：①无意识障碍者，能有效配合置管后握力球握拳功能锻炼者；②置管期间能够全程返回我科进行维护者；③同意参与本研究，并签署PICC和本研究知情同意书。排除标准[2]：①有PICC穿刺禁忌证者；②穿刺部位有静脉炎史者；③出凝血时间、血小板计数、D-二聚体不在正常值范围者；④有深静脉血栓史者；⑤对肝素过敏者；⑥PICC首次穿刺失败需重复穿刺者。其中肺癌111例，食管癌163例，外伤10例；实行化疗者196例，胃肠外营养治疗者79例，其他9例。置管时间13～315 d，平均112 d。所有患者随机分为观察组146例和对照组138例。

1.2置管方法观察组：穿刺部位选择在肘窝上3～10 cm，取贵要静脉或肱静脉。置管前由操作熟练的护士进行评估，穿刺方法有以下3种：①血管可见或可触摸到的弹性良好的血管，可选择按常规盲穿法行上臂PICC置入(本组39例)。②微插管鞘技术(MST)是利用套管针或小号针头进行静脉穿刺，进入血管后通过套管或穿刺针送入导丝，再拔出穿刺针或套管，使用手术刀稍微扩张皮肤，将插管鞘(可撕裂型)组件沿导丝送入后同时拔出导丝，留下插管鞘，通过插管鞘置入PICC到预测量的长度[3]。血管可见或可触摸到，但血管较细，传统盲穿法存在困难，可尝试此置管方法行上臂PICC置入(本组52例)。③超声导引结合改良塞丁格技术行上臂PICC置入。对照组：穿刺部位选择在肘窝及肘下2 cm，取肘正中静脉或贵要静脉，按常规进行PICC(本组55例)。

1.3并发症观察穿刺部位感染：采用静脉输液护士协会(INS)标准[4]，穿刺部位2 cm内局部皮肤出现红、肿、热、痛，有硬块，穿刺口有炎性分泌物。穿刺部位渗血：穿刺24 h后仍有血液渗出，渗血量约浸透1/2块小纱布，或穿刺24 h内渗血量浸透2块及以上小纱布。导管移位：导管脱出或外漏导管滑入血管≥1 cm。机械性静脉炎：采用INS机械性静脉炎分级标准。静脉血栓：采用超声检查确诊。

1.4统计学方法采用SPSS17.0统计软件。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

观察组穿刺部位感染8例(5.48%)、穿刺部位渗血36例(24.65%)，对照组分别为15例(10.87%)、46例(33.33%)，两组比较，P均>0.05；观察组导管移位12例(8.22%)、机械性静脉炎6例(4.10%)、静脉血栓0例(0)，对照组分别为43例(31.16%)、17例(12.31%)、5例(3.60%)，两组比较，P均<0.05。

观察组置管<24 h(T1)、25～168 h(T2)、>168 h(T3)发生穿刺部位感染0例(0)、1例(12.50%)、7例(87.50%)，对照组分别为0例(0)、2例(13.33%)、13例(86.67%)，两组组内不同时点及组间比较，P均>0.05；观察组T1、T2、T3发生穿刺部位渗血30例(83.33%)、6例(16.67%)、0例(0)，对照组分别为36例(78.26%)、10例(21.74%)、0例(0)，两组组内不同时点及组间比较，P均>0.05；观察组T1、T2、T3发生导管移位3例(25.00%)、4例(33.33%)、5例(41.67%)，对照组分别为5例(11.63%)、7例(16.27%)、31例(72.09%)，对照组T1、T2分别与T3比较，P均<0.05；观察组T1、T2、T3发生机械性静脉炎0例(0)、5例(83.33%)、1例(16.67%)，对照组分别为0例(0)、9例(52.94%)、8例(47.06%)，两组T3比较，观察组T1、T3分别与T2比较，对照组T2、T3分别与T1比较，P均<0.05；观察组未发生静脉血栓，对照组T1、T2、T3发生静脉血栓0例(0)、2例(40%)、3例(60%)，对照组置管T2、T3分别与T1比较，P均<0.05。

观察组采取盲穿后发生穿刺部位感染2例(51.28%)、穿刺部位渗血10例(25.64%)、导管移位3例(7.69%)、机械性静脉炎2例(5.18%)、静脉血栓0例(0)，采用MST后分别为3例(57.69%)、14例(26.92%)、5例(9.62%)、2例(3.80%)、0例(0)，采用超声导引结合改良赛丁格技术后分别为3例(54.55%)、12例(21.81%)、4例(7.27%)、2例(3.64%)、0例(0)，两两比较，P均>0.05。

3讨论

3.1肘上穿刺置管可减少PICC后并发症发生传统PICC穿刺法的穿刺部位在肘关节以下，患者手臂的屈伸会带动导管在血管内的摩擦，刺激血管内膜，损伤血管壁，易发生机械性静脉炎、穿刺点炎症、导管意外脱出、手臂不适等[5]。与肘窝附近静脉相比，上臂贵要静脉穿刺置管的优越性在于避开了中间分支静脉和贵要静脉的连接点，血管加大，同时置入导管的长度更短，而且越接近心脏的位置血流量越大，不容易造成血管壁的损伤，同时还减少了手臂的屈伸对导管及穿刺血管的影响[6]。本研究显示，观察组导管移位、机械性静脉炎、静脉血栓发生率低于对照组。

3.2肘上穿刺置管可缩短PICC后并发症好发时间跨度PICC所致静脉炎是置管过程中或置管后导管在血管中反复移动、损伤血管内膜引起的，多为机械性静脉炎。置管时PICC导管对血管壁的刺激使血管收缩及通过静脉瓣和血管绕行部位的阻力干扰，均可导致血管内膜受损，并释放多种炎症介质，形成局部炎症反应，通常发生于置管后1周内[7]。本研究显示，观察组机械性静脉炎通常发生于置管25～168 h，对照组好发于置管>168 h。分析原因，肘窝及肘窝以下置管，手臂活动时导管会随着手臂的屈伸与血管壁摩擦，产生机械性刺激，损伤血管内膜，增加发生机械性静脉炎的几率。同时，这种刺激将在置管期间随患者的手臂活动长期存在。而上臂置管可有效避免手臂屈伸对导管及穿刺血管的影响。导管移位是PICC后常见并发症。本研究显示，观察组3个时点导管移位发生率无差异，对照组导管移位好发时间为置管>168 h。分析原因，导管移位发生原因通常为手臂活动对导管的牵拉及护理不当引起。Royer[8]指出，与传统置管部位比较，进行上臂PICC后的手臂活动更自由，增加了患者手臂的舒适度，同时还减少了因手臂活动而导致的导管意外滑出。这与本研究结果类似。与肘窝及肘窝下穿刺比较，在护理措施不到位的情况下，肘上穿刺导管移位发生率显著降低。

3.3PICC并发症的发生与穿刺方法不相关传统PICC穿刺法的置管成功率为60%～75%[9]，而超声导引结合改良赛丁格技术的置管成功率达98%[10]。本研究显示，观察组三种穿刺方法并发症发生率比较无差异，提示PICC并发症的发生与穿刺方法不相关。

参考文献：

[1] 张晓菊.超声导引下结合改良塞丁格技术进行上臂PICC置管的应用[J].中华护理杂志,2010,45(6):554-555.

[2] 张晓菊,陆箴琦,戴宏琴,等.超声导引结合改良塞丁格技术行上臂PICC置入与盲穿置管的比较[J].中华护理杂志,2011,46(1):42-44.

[3] 陈影洁,陈春闲,简黎.B超引导下运用改良塞丁格技术置入PICC的应用[J].护理实践与研究,2009,6(10):102-103.

[4] INS.Infusion nursing standards of practice[J]. J Intraven Nurs,2000,23(6S):S1-S8.

[5] Stokowski G, Steele D, Wilson D. The use of ultrasound to improve practice and reduce complication rates in peripherally central catheter insertions[J].J Infus Nurs, 2009,32(3):145-155.

[6] Larue GD. Efficacy of ultrasonography in peripheral venous cannulation[J]. J Intraven Nurs, 2000,23(1):29-34.

[7] 陈桂英,王惠琴,林丹妮.地塞米松预处理导管对PICC所致静脉炎的预防作用[J].中华护理杂志,2012,47(1):6-7.

[8] Royer T. Nurse-driven interventional technology[J]. J Infus Nurs, 2001,24(5):326-331.

[9] Robinson MK, Mogensen KM, Grudinskas GF, et al. Improved care andreduced costs for patients requiring peripherally inserted central catheters:the role of bedside ultrasound and a dedicated team[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2005,29(5):374-379.

[10] Johnson MA, Mckenzie L, Tussey S, et al. Portable ultrasound: acost-effective process improvement tool for PICC placement[J]. Nurs Manage, 2009,40(1):47-50.

(收稿日期:2015-09-16)

中图分类号：R472.9

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)03-0078-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.03.032

通信作者：朱以芳(E-mail: wjtm1981@163.com)