后腹腔镜下输尿管切开取石术在输尿管上段结石中的应用及手术技巧探讨

徐　伟, 郑奇传

(安徽省马鞍山市人民医院 泌尿外科, 安徽 马鞍山, 243000)



后腹腔镜下输尿管切开取石术在输尿管上段结石中的应用及手术技巧探讨

徐伟, 郑奇传

(安徽省马鞍山市人民医院 泌尿外科, 安徽 马鞍山, 243000)

关键词:后腹腔镜; 输尿管切开取石术; 输尿管上段结石; 手术技巧

对于输尿管上段结石的治疗, 传统开放手术因创伤大、术后恢复慢、并发症多等缺点已逐渐被淘汰。目前，临床上主要采用体外震波碎石术(ESWL)、经皮肾镜碎石术(PCNL)、输尿管镜碎石术(URL)等方法进行治疗，效果令人满意[1-3]。但对于结石体积较大、嵌顿性结石、合并息肉包裹者，上述治疗方法效果欠佳。随着腹腔镜技术的不断发展，后腹腔镜下输尿管切开取石术已成为微创治疗输尿管上段结石的重要手段之一[4]。本研究通过对39例输尿管上段结石患者行后腹腔镜下输尿管切开取石术，取得了良好疗效，现报告如下。

1资料与方法

选取2011年1月—2015年6月马鞍山市人民医院泌尿外科收治的输尿管上段结石患者39例，术前均经B超、泌尿系平片+静脉尿路造影(KUB+IVP)、输尿管逆行造影、计算机断层扫描(CT)等确诊，且结石长径1.2～3.5 cm, 其中男31例，女8例；平均年龄(49.6±12.8)岁；左侧24例，右侧15例。

所有患者均给予气管插管，行全身麻醉，留置导尿后，夹闭尿管，手术取健侧卧位。首先于患侧12肋下腋后线处做一2.0 cm斜行小切口(A点)，用长血管钳钝性分离皮下、肌层及腰背筋膜，食指探入腹膜后间隙推开腹膜，于腹膜后置入自制气囊，注气500 mL扩张腹膜后间隙, 5 min后放气并退出气囊；在手指引导下，分别于髂嵴上2 cm(B点)、平行于A点腋前线(C点)取10 mm、5 mm小切口，于B点置入腹腔镜；在腹腔镜监视下，清除腹膜外脂肪，确认肾周筋膜、腰大肌、腹膜返折线等解剖结构，切开肾周筋膜，于腰大肌前分离肾周脂肪，并于肾下极处游离输尿管，切开结石处输尿管，取出结石；置入DJ管，使DJ管一端位于肾盂内，一端位于膀胱内，放开尿管，采用4-0或5-0可吸收线间断缝合输尿管切开处，必要时使用速尿以观察是否尿瘘；最后于B点置入腹膜后引流管，缝合切口，结束手术。

术后，行抗炎、止血、支持等常规治疗。根据引流量，选择合适时间拔除尿管，如无漏尿，拔除腹膜后引流管；如出现漏尿，再次留置尿管。常规复查KUB，并于术后1～3个月膀胱镜下拔除DJ管。

2结果

本组39例均顺利完成手术，其中1例由于输尿管上段结石移位至肾盂，改为小切口辅助后腹腔镜下输尿管切开取石术。平均手术时间(151.0±43.4) min, 术中出血量极少，无1例输血；术后(4.6±2.0) d拔除导尿管，(6.1±2.0) d拔除腹膜后引流管，住院时间(7.7±2.3) d; 术后4例患者出现尿瘘，3例出现发热。复查KUB示, 39例均无结石残留，且术后3～6个月门诊复查泌尿系彩超示，肾积水均较术前减轻。

3讨论

目前，临床上对于输尿管上段结石的治疗，多采用ESWL、URL、PCNL、开放或腹腔镜输尿管切开取石术。ESWL为输尿管上段结石的首选，但对于结石>1.0 cm、结石质硬、结石息肉包裹等，均不适合行ESWL；URL碎石过程中，结石碎片易进入肾盂而形成残石，且对于输尿管扭曲、痉挛、结石远端有肉芽或息肉增生者，其应用也受到一定局限; PCNL治疗输尿管上段结石成功率高，但并发症发生率高达38.0%[5], 且感染性休克发生率亦较高[6]。

腹腔镜治疗输尿管结石具有微创、高效的特点，其手术适应证包括: ① 结石体积大、质地硬、在输尿管停留、嵌顿时间过长(>8周)及周围有炎性息肉包裹; ② ESWL或URL治疗失败的输尿管上段结石; ③ 伴有输尿管上段狭窄、严重迂曲或肾盂输尿管连接处先天性狭窄等[7]。腹腔镜治疗输尿管上段结石可经腹腔途径或后腹腔途径，前者操作空间大、视野佳，便于缝合打结，但术中产生的脓液、尿液容易直接进入腹腔而影响腹腔脏器及肠管，尤其是术后并发漏尿，不利于肠功能的恢复[8]; 后者对腹腔干扰小，不易污染腹腔，且发生漏尿也不易引发腹膜炎或肠粘连等并发症[9-10]。因此，本研究采用后腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石患者，结果显示，所有患者均顺利完成手术，且术后并发症发生率较低，与Huri等[11]研究结果相似。

为提高手术效率，缩短手术时间，作者认为在手术时，应注意以下几点: ① 寻找输尿管及结石。在紧贴腰大肌表面处分离肾周脂肪，输尿管通常位于肾下极与腰大肌之间，结石所在段输尿管往往增粗，其上段输尿管扩张，脂肪黏连处常为结石所在位置，触之有结石感，游离输尿管时需防止结石返至肾盂[12-13]。② 放置DJ管。为确保DJ管准确放置，术前应排除远端输尿管狭窄、多发结石和严重扭曲，常规行静脉肾盂造影(IVP)或输尿管逆行造影以了解输尿管情况[14]。放置DJ管方法包括: ① 于DJ管侧孔分别向两端置入F10尿管导芯，先向膀胱端拔出下端导芯，可见有尿液流出，必要时经尿管注入亚甲蓝。如DJ管引流出蓝色液体，说明DJ管已进入膀胱，再向上置入DJ管至肾盂。② 可在输尿管切开口向膀胱端置入斑马导丝，在斑马导丝引导下置入DJ管，拔出斑马导丝后，再向上置入DJ管。如DJ管放置困难，术中可使用C臂机确认，必要时行膀胱镜及输尿管镜检查以调整DJ管位置。③ 缝合输尿管。使用10～15 cm的4-0或5-0可吸收缝线间断缝合输尿管，只需缝合浆肌层，不必缝合黏膜层，以保持输尿管官腔通畅，避免术后狭窄。进针时，应提起外膜层，避免对输尿管黏膜造成损伤；打结时，可采用夹针法打结，即血管钳夹针外1/3处，利用针的自然弧度绕线更为方便，但应密切观察针尖的位置，以避免损伤其他组织。另外，采用打结器打结对可吸收线的消耗较大，通常适于初学者。缝合后，可使用速尿，根据尿瘘情况决定是否需要加针。

参考文献

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收稿日期:2016-03-20

基金项目:中国高校医学期刊临床专项资金(11525763)

中图分类号:R 693

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)13-115-02

DOI:10.7619/jcmp.201613037